Особенности формирования и использования средств фонда обязательного медицинского страхования

18

В этой системе  оплата медицинской помощи должна осуществляться в зависимости от объема и качества проделанной работы с одновременным  контролем за целевым использованием средств, что приведет к рационализации инфраструктуры системы здравоохранения и повышению эффективности использования ресурсов.

Вот уже прошло 2.5 года, как в нашей стране начала формироваться система ОМС. И  если 1993 г. и начало 1994 г. были в основном периодом создания новой для здравоохранения РФ страховой инфраструктуры, то вторая половина 1994г. и особенно 1995 г. можно считать периодом активного включения большинства субъектов Федерации в практическую реализацию Закона “О медицинском страховании граждан в РФ”.

Хотелось бы привести некоторые цифры. До перехода на систему ОМС все граждане РФ были прикреплены к бюджетным амбулаторно-поликлиническим учреждениям. В 1994 г. по сводным данным отчетов о деятельности лечебно-поликлинических учреждений (ЛПУ), функционирующим в системе ОМС, к амбулаторно-поликли-ническим учреждениям было прикреплено 62,4 млн. человек. Исходя из общей численности граждан в РФ в 1994 г. 147,7 млн. человек, это составляет 42,3%. Число госпитализированных больных на 01.01.95 составило 31,765 млн. случаев, в том числе по социально-значимым заболеваниям и скорой помощи - 3,102 млн. случаев. Соответственно 8,4 млн. случаев госпитализации приходится на стационарную помощь в системе ОМС. Это составляет 29,3% всей оказанной стационарной помощи. Фактически полученные средства ЛПУ, функционирующих в системе ОМС составили 3987,1 млрд. руб. Сумма расходов этих учреждений при этом составили 4176,6 млрд. руб. или 104,7% по отношению к полученным средствам [18, c. 4].

Реализация Закона “О медицинском страховании граждан в РФ” позволила обеспечить привлечение дополнительных финансовых средств в виде платежей на обязательное медицинское страхование работающих граждан в объеме 20% в общем финансировании здравоохранения.

Анализируя степень  исполнения Закона “О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации”, нужно отметить, что территориальные фонды ОМС, их филиалы, являющиеся основой системы, созданы практически во всех субъектах РФ. В систему ОМС вошло более половины ныне действующих в России самостоятельных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) и 551 страховая медицинская организация. Застраховано по договорам страхования почти 85% населения страны. В 11 территориях Российской Федерации застраховано 50% населения, а в 29 охвачено медицинским страхованием более 90%. Таким образом, можно сказать, что система ОМС в России организационно внедрена (Приложение 4) [11, c. 6].

Финансовое обеспечение  медицинской помощи, оказываемой  населению в рамках ОМС, производится за счет страховых взносов работодателей  в размере 3,6% от фонда оплаты труда и страховых платежей из местных бюджетов на неработающее население.

Следует отметить, что доля средств из бюджета на страхование неработающих составляет менее 30% в структуре доходов фондов системы ОМС. При этом местные  администрации являются одними из самых больших должников перед системой ОМС. Только за последние 3 квартала 1996 года задолженность бюджета составила 3,1 триллиона рублей, или 44% ожидавшихся платежей. В 25 регионах России платежи на эту категорию граждан вообще не перечисляются, в других регионах органы исполнительной власти осуществляют платежи формально, установив их на символически низком уровне, когда фактически оказать даже самую простую медицинскую помощь за такие средства невозможно.

19

Ситуация усугубляется тем, что неработающее население составляет в России 60%, является наиболее частым потребителем медициснкой помощи и, как правило, нуждается в ее сложных, дорогостоящих видах, требующих привлечения высококвалифицированных спецуиалистов, применения современных технологий и интенсивного использования материально-технической базы лечебных учреждений.

Низкий уровень  финансирования системы ОМС в  целом усугубляется значительными  его различиями по регионам. С целью  смягчения данного фактора и  выравнивания возможностей территорий по оплате медицинской помощи населению Федеральный фонд ОМС увеличил долю средств, направляемых территориальным фондом ОМС на эти цели с 1,8% в 1995 году до 2,8% на 1 октября 1996 года. В 1996 году субвенции предоставлены 87 субъектам РФ общим объемом 660,3 миллиарда рублей.

Различие уровня финансирования системы ОМС главным  образом связано с экономическим  положением территории, степенью ее дотационности  и так далее. Кроме того, не в  последнююочередь это определяется такими факторами, как величина социальных выпалт в доходах населения, уровень собираемости страховых взносов и платежей.

В среднем по России за последние 9 месяцев 1996 года по всем отраслям экономики заработная плата и выплаты социального  характра составили 805,46 тысячи рублей на одного жителя в месяц. Однако в сравнении по территориям данный показатель отличается на порядок: от 272,4 тысячи рублей в Дагестане до 2740 тысяч в Ханты-Мансийском автономном округе. Наряду с перечисленными выше факторами это определяет региональные различия в уровне финансирования ОМС.

Для определения  реального уровня финансирования системы  ОМС в регионе целесообразно  сопоставить суммы, приходящиеся в  среднем на одного человека по платежам и взносам ОМС с его денежными  доходами. Такой показатель в среднем по России составляет 1,22%. В пяти территориях он превышает 2%, а в Кировской, Тюменской областях и Агинском Бурятском автономном округе - ниже 0,5%. Возвращаясь к среднероссийскому показателю, следует сказать, что он является крайне низким: только постцупление страховых взносов на работающее население (без учета платежей на неработающее) должно составлять 3,6% к фонду оплаты труда.

В сегодняших условиях переходного периода развития страны главным является сохранение функциональной работоспособности отрасли здравоохранения и обеспечения социальных гарантий гражданам при их обращении за медицинской помощью в ЛПУ системы ОМС. Для этого необходимо добиться увеличения совокупной доли валового национального дохода, направляемой на охрану здоровья населения.

Распределение субъектов РФ (за последние 9 месяцев 1996г.)  
 
 
 
 
 

20

по страховым  взносам на 1 работающего 

. . . по платежам  из бюджета на 1 неработающего

3. ПРОБЛЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО  МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

В предыдущих главах своей работы я много раз затрагивала  различные проблемы обязательного медицинского страхования. Одна из наиболее острых проблем, требующих решения сегодня является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф страхового взноса - 3,6% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет всего 41,1%, а большая часть, около 86 млн. человек (60%), это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждаются в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее населения особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования отрасли “Здравоохранение”. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально значимые виды медицинской помощи.

Платежи на неработающее население из средств выделенного  бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить с учетом значительного роста заболеваний этого профиля. Так, рост активного туберкулеза среди детей в 1994 г. по сравнению с 1989 г. (т.е. за 4 года) достиг почти 40%, врожденные аномалии и пороки развития у детей выросли на 30%, новообразования на 31% и т.д.

Сегодня, при  внедрении новой системы взаимоотношений  и организации медицинского обслуживания населения, наращивания инфраструктуры органов и учреждений, занятых организацией и оплатой труда медицинских работников, становится реальной угроза разрыва между лечебной и профилактической медициной, которую во что бы то не стало нельзя допустить.

В России возникает  такая ситуация, когда система  становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями. Здесь имеется в виду принцип оплаты труда в здравоохранении: проходя стадии от полного безразличия и экономической незаинтересованности в результате своего труда, через принцип

21

“проработал больше - получил больше” надо приблизиться к принципу “сколько заработал - столько  и получил”.

В этом плане  хорошо подходит глубоко продуманный  и проверенный на практике опыт оплаты труда руководителей здравоохранения и медицинских работников по контракту. Такая форма широко получила распространение в республике Татарстан.

Внедрение системы  медицинского страхования наряду с  бюджетным финансированием здравоохранения создает реальную экономическую базу для реализации принципов дифференцированной оплаты по качеству и количеству труда.

Следует также  отметить, что внедрение системы  ОМС практически на всех территориях  отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Такое разнообразие форм внедрения ОМС объясняется, главным образом, недостаточностью нормативно-правовой базы и методологической неподготовленностью территорий, отсутствием инфраструктуры страховых медицинских организаций и нежеланием руководителей органов и учреждений здравоохранения что-либо менять (Приложение 5 ) [18, c. 8].

Особой проблемой  является проблема управления, обеспечения  и экспертизы качества медицинской  помощи. Актуальнейшей проблемой  этого направления является лицензирование и аккредитация медицинских учреждений. Лицензионная деятельность регулируется рядом основополагающих директивных документов: Законами Российской Федерации: “О медицинском страховании граждан”, “О стандартизации”, “О защите прав потребителей”, и т.д., предусматривающих организацию и порядок работы соответствующих комиссий, а также процедур проведения сертификации (аккредитации) лицензионной деятельности. Сейчас проходит согласование проекта Закона Российской Федерации “О лицензировании”. Минздравмедпромом России подготовлен проект “Положения по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности”. Кроме того, готовится целый ряд нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц [6, c. 17].

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности  информации о поступлении и расходовании государственных средств системы  ОМС. В настоящее время еще  нет отработанной системы получения  объективной и достоверной информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Механизм формирования доходов системы ОМС, учета платежей и контроля деятельности системы ОМС нуждается в серьезном организационном и методологическом совершенствовании.

Такое положение  свидетельствует о настоятельной  необходимости введения системного анализа финансовой деятельности фондов ОМС. Функции государственных органов контроля за формированием доходов фондов и правильным их использованием законодательно оказались должным образом не определены.

Кроме того, в  условиях бюджетного дефицита, спада  производства и крайне низкого тарифного  страхового взноса внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей. Она потребляет значительную часть средств на свою инфраструктуру.

В связи с  вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской  промышленности Российской Федерации  считает, что для их решения необходимо:

22

1. Исполнение  Закона РФ “О медицинском страховании  граждан” органами исполнительной  власти субъектов РФ должно  быть безусловным. 

2. Утверждение  программы гарантированной бесплатной  медицинской помощи населению,  в том числе и Базовой программы ОМС, а также Федеральных стандартов медицинской помощи.

3. В связи  с обеспеченностью финансовыми  средствами территориальных программ  ОМС, составляющей в среднем  по России 40%, а в некоторых  территориях - 10-20%, целесообразно  рассмотреть вопрос об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС.

4. Разработать  совместно с Федеральным фондом  ОМС, фармацевтическими предприятиями  и организациями механизм лекарственного  обеспечения учреждений здравоохранения  и населения РФ с целью осуществления государственного регулирования цен на медикаменты и изделия медицинского назначения, с учетом доступности лекарственной помощи для населения и защиты отечественных товаропроизводителей.