Особенности формирования и использования средств фонда обязательного медицинского страхования

Максимально возможный  территориальный подушевой норматив финансирования по ФОМС определяется следующим образом:

Тнф=(Рв - Рз)/Ч,

где Тнф - максимально  возможный территориальный норматив подушевого финансирования по ФОМС;

Рв - размер взносов, поступивших в фонд ОМС за предыдущий период;

Рз - нормируемый страховой запас;

Ч - численность  населения.

В сою очередь  нормируемый страховой запас  равен:

Рз=Рф*Ч/30,

где Рф - оплачиваемые страховыми медицинским организациями  расходы на оказание медицинских  услуг на территории.

Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает и утверждает тарифы на медицинскте услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности заболевания не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются доплнительно.

При расчете  тарифов используются сложившиеся  на текущий момент среднеобластные  финансовые нормативы на лечение, медикаменты  и прочие услуги. Лечение сопутствующих  заболеваний оплачивается по соответствующим  тарифам. Фактический тариф за медицинские услуги стационара с учетом с учетом качества медицинской помощи определяется по формуле:

Тф=Тб[1 - Пф(1 - Укл)],

где Тф - фактический  тариф реально оплаченных стразовщиками  медицинских услуг;

Тб - тариф по прейскуранту, определенному по клинико-статистичеким группам стоимости медицинских услуг;

Укл - уровень  качества лечения, определяемый по 10-бальной  системе;

Пф - доля фонда  оплаты труда за расчетный период в общей величине затрат (от 0 до 1).

При опредении  норматива обязательно учитывается половозрастная структура населения. Ежеквартально по данным предыдущего квартала определяется индекс стоимости медицинской помощи, который используется для корректировки тарифов на медицинские услуги:

14

Исмо=БНо/БНио,

где БНо - базовый областной подушевой норматив финансирования медицинской помощи, определенный на основании статистических данных предыдущего квартала и моделирования;

БНио - исходный подушевой норматив на момент расчета  тарифов на медицинские услуги.

В Новосибирске тарифы на медицинские услуги, используемые системой ОМС для оплаты медицинской помощи лечебных учреждений, включают только шесть статей:

· заработную плату  по установленным должностным окладам. Эти расходы составляют около 60% (в учреждениях с более высокой  квалификацией кадров этих расходов выше);

· взносы по государственному социальному страхованию 

· хозяйственные  расходы на отопление, освещение, водоснабжение, на найм помощений; их доля составляет около 12%. В условиях Сибири они весьма значительны и их превышение должно покрываться за счет средств бюджета;

· расходы на питание - около 10%;

· расходы на медикаменты - 10%;

· расходы на мягкий инвентарь - примерно 8%.

Отрасль здравоохранения  в современных условиях является довольно фондоемкой, ибо эффективное лечение требует соответствующего дорогостоящего оборудования. Однако тарифы не предусматривают даже затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой; 38% амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии, лечебной физкультуры. Без выравнивания условий деятельности медицинских учреждений разрыв в качестве оказывамых услуг будет увеличиваться.

Как показали первые шаги бюджетно-страховой медицины, для повышения эффективности  использования фонндов ОМС необходимо найти формы аккумуляции фондов ОМС и бюджетных средств в рамках общей программы развития здравоохранения региона. В рамках этой программы следует определить:

· источники  и объемы финансирования по каждому  источнику;

· состав и структуру  затрат ЛПУ в соответствии с обоснованными  стандартами технологии лечения;

· критерии качества лечения;

· необходимые  затраты на развитие материально-технической  базы и подготовку специалистов высокого уровня;  

15

· организационную  структуру, обеспечивающую реальное право  человека на выбор врача и медицинского учреждения.

Понятие качества услуг, согласно позиции Всемирной  организации здравоохранения, включает техничекое качество лечения, эффективность  использования ресурсов, снижение отрицательных  побочных явлений в результате полученного  лечения, степень удовлетворения пациента медицинской услугой. Совершенно ясно, что определить значимость каждого из названных показателей и дать им количественную оценку само по себе является достаточной сложной задачей.

С проблемой  качества лечения связана проблема организации государстенного контроля за деятельностью всей системы здравоохранения в новых условиях.

В связи с  изъятием у органов управления здравоохранением функции финансирования и непосредственного  административного управления они  должны сконцентрировать свое внимание на организации контроля среды обитания, условий труда, условий здорового образа жизни, на создании информационной службы и пропаганде здоровья, регулировании отношений в системе “страховщик - страхователь -производитель услуг”, разработке дифференцированных страховых нормативов. Необходима интеграция структур, занимающихся исследованиями состояния здоровья и окружающей среды, условий труда, географических и производственных факторов, воздействующих на здоровье населения, с врачами, постоянно наблюдающими за конкретными пациентами.

На местном  уровне должны быть введены санкции  как в ввиде административных и экономических мер, предусматривающих  компенсацию ущерба здоровью населения  теми предприятиями, которые оказывают  вредное воздействие на условия  жизнедеятельности людей.

Средства фондов ОМС должны находиться в банках, уполномоченных администрацией обслуживать  бюджетные средства на тех же условиях, что и бюджетные деньги. Кроме  того, необходимо законодательно установить обязательный порядок регулярных публикаций отчетов о балансах по каждому внебюджетному фонду.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 

16

2. РАЗВИТИЕ МЕДИЦИНСКОГО  СТРАХОВАНИЯ В  РОССИИ

В комплексе  проводимых социально-экономических  реформ важнейшее место отводится  страховой медицине. Переход к  ней обусловлен спецификой рыночных отношений в здравоохранении и развитием сектора платных услуг. Медицинское страхование позволяет каждому человеку напрямую сопоставлять необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерять потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо вне зависимости от того, кем производятся затраты: непосредственно индивидуумом, предприятием, предпринимателем, профсоюзом или обществом в целом [2, c. 26].

В экономико-социальном отношении переход на страховую  медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной технической оснащенностью. Низкий уровень заработной платы медицинских кадров, обусловленный недостатком бюджетных средств, приводит к социальной незащищенности работников государственного здравоохранения. Неудовлетворительная обеспеченность объектов медико-индустриального комплекса оборудованием и инструментарием, медикаментозными средствами, большая степень износа существующего медицинского оборудования обусловили их невысокий организационно-технический уровень. Плановые методы хозяйствования, использовавшиеся в нашей стране, предполагали централизованное управление как народным хозяйством в целом, так и отдельными его отраслями, в том числе и здравоохранением.

Система управления народным хозяйством и отраслями  была построена таким образом, что  все важные хозяйственные, экономические  и финансовые решения принимались  централизовано на государственном  уровне. Поэтому основным источником финансирования здравоохранения был государственный бюджет. Кризис экономики страны привел к падению производства изделий медицинского назначения, разрыву кооперационных и внешнеэкономическихвнешнеэкономи-ческих связей, закрытию ряда нерентабельных объектов медицинской промышленности.

Растущий дефицит  бюджета обусловил нехватку финансовых средств, обострение ситуации в отраслях, финансировавшихся по остаточному  принципу. Для кардинального преодоления  кризисных явлений в сфере  охраны здоровья необходимо преобразование экономических отношений, разгосударствление и приватизация собственности, а также переход здравоохранения на путь страховой медицины. Система медицинского страхования даст отрасли ряд дополнительных преимуществ:

1. расширение финансовых возможностей за счет активного привлечения внебюджетных ресурсов, прежде всего средств хозрасчетных предприятий;

2. децентрализация  управлений лечебно-профилактической  деятельности путем передачи  субъектам Федерации и территориям  основных прав по созданию и использованию фондов обязательного медицинского страхования;

3. повышение  эффективности применения хозяйственной  самостоятельности объектов социально-медицинского  комплекса; создание предпосылок  для перехода к рынку медицинских  услуг при сохранении их преимущественной бесплатности для социально незащищенных слоев населения;  

17

4. усиление социальной  и экономической ответственности  персонала медучреждений за результаты  своей работы;

5. создание материальной  заинтересованности граждан и предприятий в улучшении условий труда и оздоровлении образа жизни, природоохранной деятельности, снижении заболеваемости за счет проведения комплекса мер по ее профилактике.

Основными принципами организации страховой медицины являются:

1. сочетание обязательного и добровольного характера медицинского страхования, его коллективной и индивидуальной форм;

2. всеобщность  участия граждан в программах  обязательного медицинского страхования; 

3. разграничений  функций и полномочий между  Федеральным и территориальными фондами обязательного медицинского страхования;

4. обеспечение  равных прав застрахованных;

5. бесплатность  предоставления лечебно-диагностических  услуг в рамках обязательного  медицинского страхования. 

Можно сказать, что к настоящему моменту в России созданы минимально необходимые правовые основы для введения обязательного медицинского страхования. В принятый 28 июня 1991 г. Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР” 2 апреля 1993 г. были внесены поправки Законом “О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР ‘О медицинском страховании граждан в РСФСР’”, что позволило в современных условиях начать внедрение обязательного медицинского страхования в России. С учетом введения и развития системы медицинского страхования 20 апреля 1993 г. издан Указ Президента Российской Федерации “О неотложных мерах по обеспечению здоровья населения Российской Федерации”. Верховным Советом РФ принято постановление “О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 г.”, которым утверждены Положение о Федеральном фонде обязательного медицинского страхования, Положение о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, Положение о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования [2, c. 26].

Эти законодательные  акты дополняются постановлениями  Правительства РФ: “О мерах по выполнению Закона РСФСР ‘О медицинском страховании  граждан в РСФСР’” от 23 января 1992г. N41; “О мерах по выполнению Закона РФ ‘О внесении изменений и дополнений в Закон РСФСР “О медицинском страховании граждан в РСФСР”’” от 11 октября 1993 г. N1018; “Об утверждении Правил лицензирования деятельности страховых медицинских организаций, осуществляющих обязательное медицинское страхование” от

29 марта 1994 г. N251; другими нормативными актами  министерств, ведомств, Федерального  фонда обязательного медицинского  страхования [16, c. 9].

Все эти законодательные  и нормативные акты позволили  начать введение обязательного медицинского страхования как составной части реформирования здравоохранения в России. Система обязательного медицинского страхования строится на принципе “общественной солидарности”, когда богатый платит за бедного, здоровый - за больного, оно основано на стабильном источнике финансирования здравоохранения посредством целевого взноса.