Особенности формирования и использования средств фонда обязательного медицинского страхования

Базисом каждой модели системы ОМС является порядок  движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

Законодательной базой предусмотрено три варианта движения финансовых средств. Для первого  варианта характерно движение финансового  потока от Территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения.

При втором варианте финансовый поток как бы разделяется, финансирование медицинских учреждений осуществляется и через страховые  медицинские организации, и непосредственно  территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов.

При третьем  варианте финансирования медицинских  учреждений осуществляется только территориальным  фондом. Функции страховщика при  этом выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.

Таким образом, движение финансовых потоков предопределяетсяпредопре-деляется функционально-организационной структурой системы ОМС. Изменение организационной  подсистемы ОМС - Территориального фонда  в дальнейшем предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам. Страховые взносы могут перечисляться страхователем на счет исполнительной дирекции территориального фонда (1.2.1.1; 1.2.1.2; 1.2.1.3) или счета филиалов фонда (1.2.2.1; 1.2.2.2; 1.2.2.3; 1.2.2.4; 1.2.2.5) (схемы 1; 2).

Сложившийся на различных территориях многообразный  порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

В части субъектов  Федерации в настоящее время  созданы модели системы ОМС, которые  целесообразно подразделить на две группы:

1. Модели, в структуре  которых нет филиалов Территориального  Фонда (1.1.1.1).  

4

2. Модели, в структуре  которых филиалы Территориального  фонда имеются (1.2.1.).

Следующей функционально-организационной  подсистемой, при условии строгого соблюдения антимонопольных мер предопределяющейпредопре-деляющей модель системы ОМС, являются страховые медицинские организации (СМО). Включение их в систему ОМС обеспечивает последовательную реализацию грамотной государственной политики в деле охраны здоровья населения. СМО, выступая в договорах в интересах застрахованных, контролируют объемы и качество предоставляемой медицинской помощи, активно влияют на преобразование и упорядочение деятельности лечебно-профилактических учреждений. Денежные средства от ТерриториальныхТерритори-альных фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов, что приводит к формированию моделей системы ОМС [схема 3], причем каждый из представленных ранее типов моделей 1.2.1.1; 1.2.1.2; 1.2.1.3; 1.2.2.1; 1.2.2.2; 1.2.2.3; 1.2.2.4; 1.2.2.5. может трансформироваться по одному из вариантов, приведенных на схеме 3.

Однако в силу различных обстоятельств на некоторых  территориях России (например, Калужская  область) формируется централизованная структура государственной системы ОМС с монопольным правом обязательного медицинского страхования, принадлежащим территориальному фонду, СМО к участию в ОМС не допускаются, в этих случаях формируются модели, представленные на схеме 4 (1.3.1; 1.3.2; 1.3.3). Такие модели не соответствуют идеологии страхового дела, так как территориальный фонд начинает выполнять две группы функций: “свои”, предусмотренные Положением о Территориальном фонде, и функции СМО, что вызывает сомнение в легитимности действий в связи с отсутствием лицензии Росстархнадзора на занятие страховой деятельностью.

При большой  протяженности территории, наличии  разветвленной сети банков и открытии счетов исполнительной дирекции фонда, филиалов фонда, головной СМО и филиалов СМО в различных банках передвижение финансовых средств вследствие увеличение пути продвижения замедляется, а в условиях инфляции это приводит к обесцениванию денежных средств.

Подсистемы ОМС  взаимодействуют через различные  связи: прямые, обратные, нейтральные, горизонтальные и вертикальные. Если функционально-организационную структуру системы ОМС можно рассматривать как базис типа модели, то связи между подсистемами являются “идеологической надстройкой”

Первостепенная  роль в формировании модели системы  ОМС принадлежит месту, занимаемому Территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или, что встречается реже, органу управления здравоохранением.

В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу: 1) фонд (ф), 2) орган управления здравоохранениемздравоохране-нием (ОУЗ), 3) страховая медицинская организация (СМО).

Осуществляется  это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органа власти (администрации) территории или правления территориального фонда, т.е. органов, уполномоченных управлять территориальным фондом.  

5

Если стилизовать  и обобщить все приведенные модели системы ОМС, то влияние идеологической надстройки на тип модели можно представить схемой 5.

Наименьшей финансовой устойчивостью, как правило, обладает модель “Орган управления здравоохранением”, т.к. технология внедрения системы  ОМС преследует интересы органа управления здравоохранением территории: за счет средств ОМС решаются проблемы бюджетного финансирования: включение в Территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС, практически всех затрат по статьям сметы.

В 1996 году на территориях 29 субъектов РФ ОМС полностью  соответствует законодательной  модели. Цепочка финансового обеспечения  субъектов выстраивается от территориального фонда ОМС через СМО. СМО финансируются территориальным фондом по числу застрахованных граждан в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами. Страховая медицинская организация в свою очередь производит расчет с медицинскими учреждениями, используя различные способы оплаты, контролирует качество медицинской помощи и защиту прав застрахованных.

21 субъект РФ  использует смешанную модель  ОМС. При недостаточности страховых  медицинских организаций филиалы  территориальных фондов также  проводят обязательное медицинское страхование. При этом обеспечение всеобщности страхования остается за филиалами территориальных фондов, которые также финансируют оказание медицинской помощи населению (например, в Ростовской области 8 лицензированных СМО, 6 из них участвуют в ОМС, но 30% населения страхуется филиалами территориального фонда).

В 24 субъектах  РФ функции страховщика выполняют  только филиалы территориальных  фондов ОМС (например, Саратовский областной  фонд ОМС, несмотря на наличие 14 лицензированных страховых организаций, или Рязанский, где есть 8 лицензированных СМО).

С первого взгляда  кажется, что это экономичная  и простая модель системы ОМС  по административным расходам и налогообложения. Однако она практически повторяет  существовавшуюсущество-вавшую ранее государственную, неэффективность которой в обеспечении граждан бесплатной доступной квалифицированной помощью явилась основанием для реформ в здравоохранении. Она не позволяет полностью реализовать возможности независимой защиты интересов застрахованных граждан.

Иногда на территориях  сочетаются элементы той или иной модели, формируются другие типы системы  ОМС, легитимность существования которых  вызывает сомнение. Так, в отдельных  территориях (Мурманская область) можно  наблюдать раздельное поступление страховых взносов за работающее население на счета Территориального фонда, а платежей на ОМС неработающего населения на счета органов управления здравоохранением, минуя фонд и СМО.

В Красноярском крае финансирование амбулаторно-поликли-нической помощи осуществляется СМО, а стационарной - Территориальным фондом, минуя СМО. В ряде территорий финансирование СМО проводится не в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами, а в соответствии с объемами оказываемой населению медицинской помощи, превращая фонд в условиях отсутствия должного контроля за объемами медицинской помощи в дойную корову [10, С. 43].

6

Разнообразие  моделей системы ОМС определяется также: размером страхового тарифа за работающее и неработающее население; системой оплаты труда медицинских работников, оказывающих лечебно-профилактическую помощь застрахованным; методикой проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Стабильное функционирование системы ОМС обеспечивается ее финансовой устойчивостью. На финансовую устойчивость системы обязательного медицинского страхования оказывают влияние: объем взносов за работающее и неработающее население; объем регистрации плательщиков; объем программы ОМС и ее стоимость; размер региональных дифференцированных подушевых нормативов; стоимость (себестоимость медицинских услуг); коэффициенты индексации тарифов на медицинские услуги; способы оплаты медицинской помощи; объем, виды и технологии оказываемой медицинской помощи; эффективность кредитно-инвестиционной деятельности фонда, страховых медицинских организаций; величина страховых резервов, порядок их накопления и использования; объем финансовых средств, используемых целевым назначением; частота наступления страхового события.

Поэтому для  стабильного функционирования системы  ОМС необходима разработка мер, направленных на усиление влияния Федерального фонда, Росстрахнадзора на соблюдение законодательной базы ОМС при формировании различных моделей системы ОМС в ходе реализации Закона “О медицинском страховании граждан в РФ”, соответствие их экономической политике государства и гарантирующихгаранти-рующих обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС.

В целях стабильного  функционирования и повышения финансовой устойчивости системы ОМС на территориях  необходим пересмотр сложившихся  функционально-организационных взаимосвязей системы ОМС и реорганизация сформированных моделей в соответствии с законодательной базой.

1.2. РАСЧЕТ И ИСПОЛЬЗОВАНИЕ  ФОНДА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

В настоящее  время система ОМС сталкивается на пути своего развития с большим числом проблем, связанных как с внешними, так и с внутренними факторами, основными из которых являются: недостаточный тариф страховых взносов; неполнота сборов страховых взносов с работодателей вследствии неплатежей, а также сокрытие доходов физических и юридических лиц; пямые и косвенные попытки изъятия средств ОМС (включение страховых взносов в систему федеральных налогов, изъятие средств фондов в бюджет или их консолидация в бюджеты); низкая заинтересованность граждан в системе обязательного медицинского страхования; нарастание безработицы, что приводит к уменьшению финансовых средств системы ОМС; неудовлетворительная координация деятельности государственных внебюджетных фондов; задержка с принятием профессиональных медицинских стандартов, порядка взаиморасчетов между субхъетами Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования; медленный переход лечебно-профилактических учреждений в статус “самостоятельно хозяйствующего субъекта”. Вышеперечисленные и другие проблемы, существующие при введении ОМС, не только вызывает споры и дискуссии о путях его введения, но иногда ставят вопрос и о целесообразности реформирования здравоохранения.

Новым элементом  финансовой системы России являются государственные внебюджетные фонды, аккумулирующие средства, предназначенные преимущественно для финансирования социального развития страны и ее регионов.

7

В 1993 г. в государственные  внебюджетные фонды России поступило 32307,9 млрд.руб. в Новосибирской области 

величина внебюджетных фондов составила 170 млрд.руб., а их доля в общей величине валового внутреннего продукта - 19,9% [12, c. 107].

Основные доходные источники государственных внебюджетных фондов - утвержденные законодательством  целевые федеральные налоги, уплата которых обязательна для широкого круга хозяйствующих субъектов - юридичесих и физических лиц.

Хотя внебюджетные фонды предназначены для решения  тех же проблем, что и бюджет, порядок  их образования и использования  существенно отличается. С одной  стороны, внебюджетные фонды, основу образования которых составляет заработная плата, являются более надежными и устойчивыми по сравнению с бюджетом, многие из доходов которого менее стабильны и контролируемы. С другой стороны, бюджетные расходы находятся под пристальным вниманием общества, обсуждение бюджета происходит в острой полемике вплоть до требований, отставки правительства, в то время как внебюджетные фонды, вполне сопоставимые с бюджетом, расходуются стихийно и бесконтрольно.

Такая ситуация, когда значительные финансовые ресурсы внебюдженых фондов оказались совершенно бесконтрольными, не могла не привести к тому, что возник соблазн объединить их с бюджетными средствами. И хотя вопросы функционирования использования внебюджетных средств и их территориальное перераспределение влияют как на общий ход социально-экономического развития России, так и на положение отдельных регионов, механизм использования внебюджетных фондов практически отсутствует. Поэтому политика их регионального распределения и использования на местах представляется достаточно субъективной.

Судя по той  скромной информации по внебюджетным фондам, что содержится в материалах Госкомстата, расходуются эти средства далеко не полностью. Так, остаток их на конец 1993 г. по России составил 4590,1 млрд.руб., или 14,2% от общей величины. В новосибирской области остаток по фонду занятости составил 50%, по фонду обязательного медицинского страхования (ФОМС) - 39,5%.

Средства ФОМС теперь составляют существенную часть  источников финансирования здравоохранения. Во всех экономически развитых странах проблеме финансирования здравоохранения уделяется самое пристальное внимание. Это объяснятеся тем, что, во-первых, в шкале ценностей здоровье рассматривается как самое главное благо; во-вторых, растут сами затраты на здравоохранение, так как с появлением новых болезней и поиском методов лечения возрастает объем научно-исследовательской работы и профилактических мероприятий; в третьих, прогресс медицинской науки невозможен без затрат на оборудование, дорогостоящую диагностику, подготовку кадров.