Финансирования системы здравоохранения

Форматно-логический контроль представляет собой автоматизированный контроль файлов, содержащих информацию о застрахованных гражданах, оказанной медицинской помощи и результатах контроля, проведенного Страховщиками, на соответствие утвержденному формату, регистру застрахованных граждан, Положению, правилам обязательного медицинского страхования граждан на территории Ханты-Мансийского автономного округа – Югры, иным нормативно – методическим документам, регламентирующим вопросы оказания и оплаты медицинской помощи, обязательного медицинского страхования.

После того, как акт форматно-логического  контроля заверен со стороны лечебного  учреждения и со стороны Фонда  ОМС, формируются счета на оплату Страховым компаниям. В то же время  ОФОМС распределяет информацию, содержащуюся в реестрах по страховым компаниям. Страховые компании в свою очередь  проводят серию экспертиз, а именно:

– Медико-экономический контроль, который представляет собой контроль всех случаев оказания медицинской помощи, предъявленных к оплате в реестрах счетов без обращения к первичной документации.

– Медико-экономическая экспертиза проводимая с целью подтверждения соответствия объемов медицинских услуг, предъявленных к оплате, записям в учетно-отчетной документации медицинского учреждения.

– Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) – это исследование случаев оказания медицинской помощи с целью выявления дефектов, ошибок в деятельности медицинского персонала, причин их возникновения, оценки их реальных и возможных последствий, оформление мотивированного заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных ошибок.

В 2009 году по результатам  указанных экспертиз неоплата случаев, признанных дефектными, составила 7 760 149 рублей. Структура неоплаченных случаев представлена в таблице 2.3.2.

Таблица 2.3.2. Структура неоплаченных случаев оказания медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

При выявлении незначительных дефектов, возможно повторное предъявление к оплате случаев после исправления  дефектов, это касается в основном технических ошибок, допущенных из-за несовершенности программного обеспечения, выявленных во время медико-экономического контроля. Согласно Положению об оплате медицинских услуг в системе  ОМС на территории ХМАО, к дефектам с возможностью доработки относятся  организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы и своевременной  оплаты медицинской помощи. К таким  нарушениям относятся неполное или  неверное заполнение полей идентификации  застрахованного, применение завышенного  тарифа, не соответствующего категории  медицинского учреждения, профилю или  виду медицинской помощи и другие дефекты.

Так в 2009 году 37%, неоплаченных по результатам медико-экономического контроля, и 7,6%, по результатам медико-экономической  экспертизы, случаев были повторно предъявлены к оплате и оплачены страховыми компаниями. То есть итоговая сумма неоплаты случаев оказания медицинской помощи в 2009 году составляет 7 760 149 рублей, что составляет 3% от суммы предъявленной к оплате в 2009 году.

Необходимо также отметить, механизм проведения экспертиз не единственная причина потери средств в системе  ОМС. Больница недофинансируется еще  и в результате оказания медицинской  помощи не застрахованным по ОМС гражданам. Это происходит из-за не совершенности  организации обязательного медицинского страхования. Этот факт становится возможным  в настоящее время, так как  наличие полиса ОМС не означает застрахованность пациента. Согласно действующему законодательству, каждый гражданин при изменении  постоянного места жительства, при  увольнении, при устройстве на работу и получении нового полиса должен сдавать «недействительный полис» либо в ТФОМС (в случае перемены места  жительства), либо сдавать по месту  работы (при увольнении). Но на практике это правило не работает.

На практике гражданин  пользуется полисом ОМС, который  формально считается действительным (дата окончания действия полиса, указанная  в самом полисе, еще не наступила), а на самом деле полис является аннулированным.

Оплата ведется в соответствии с электронной базой данных сети территориальных фондов ОМС, которая  в настоящее время обладает более  достоверной информацией о застрахованности граждан. Поэтому на практике при  предоставлении реестров оказанной  медицинской помощи и предоставлении счетов на оплату данной помощи.

Так, в 2009 году окружной клинической  больницей медицинская помощь незастрахованным гражданам была оказана в объеме более 3,5 тысяч подобных случаев, общей  стоимостью в 1 388 тысяч рублей, что  составляет 1% полученных в системе  ОМС средств.

Таким образом, в системе  обязательного медицинского страхования  тщательному контролю со стороны  страховых компаний подвергается легитимность выставленных счетов. Оплата медицинской  помощи в этом случае осуществляется в соответствии с качеством оказываемой  помощи. Ведение расчетов в системе  ОМС осуществляется по законченному случаю. Целевой характер поступления средств обязательного медицинского страхования и контроль со стороны фонда ОМС и Департамента Здравоохранения повышает эффективность использования этих средств.

Кроме того, ежеквартально  окружная больница предоставляет отчет  в окружной фонд ОМС и департамент  здравоохранения Ханты-Мансийского  автономного округа об исполнении сметы  доходов и расходов средств обязательного  медицинского страхования.

Менее значимым внебюджетным источником финансирования учреждения являются средства, полученные от оказания платных медицинских услуг.

Платные услуги оказываются  в окружной больнице в рамках предпринимательской  деятельности. Структура средств  от осуществления предпринимательской  деятельности представлена на рисунке 2.1.

Рис. 2.1. Структура доходов от осуществления предпринимательской деятельности

Данный вид деятельности осуществляется на основании специальной  лицензии. Тарифы, применяемые для  оплаты оказываемых медицинских  услуг за счет средств пациентов, в отличие от тарифов, применяемых  в системе ОМС, являются полными  тарифами и компенсируют все статьи затрат, связанные с оказанием  помощи. Платными услугами пользуются, как правило, иностранные граждане, не подлежащие обязательному медицинскому страхованию, и лица, которые в  момент обращения за плановой медицинской  помощью оказываются не застрахованными  по ОМС. В большинстве случаев  за счет средств пациентов проводится лабораторная и функциональная диагностика.

Также в рамках предпринимательской  деятельности осуществляется обслуживание военнослужащих и их семей по договорам  заключенным в соответствии с  Постановлением Правительства РФ от 31.12.2004. №911 «О порядке оказания медицинской  помощи, санаторно-курортного обеспечения  и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов  и членам их семей».

Оказание медицинских  услуг осуществляется в рамках договоров, заключенных с отдельными организациями. Оплата оказанной медицинской помощи осуществляется по тарифам, применяемым в системе ОМС. Ежемесячно составляется реестр оказанной в рамках данных договоров медицинской помощи, на основании которого выставляется счет.

Объем средств, получаемый от предпринимательской деятельности, несравним с объемом средств  ОМС и бюджетных ассигнований. Но при переходе на одноканальное  финансирования за счет страховой медицины, возможно увеличение уровня средств, получаемых в результате осуществления предпринимательской  деятельности. Так как основным источником средств при страховой модели финансирования здравоохранения будут  являться средства ОМС, то главным признаком  для получения медицинской помощи будет являться наличие или отсутствие полиса обязательного медицинского страхования. В настоящее время  некоторые категории незастрахованных граждан имеют возможность получить медицинскую помощь за счет средств  бюджета, т.е. фактически за счет средств  медицинского учреждения, когда пациент  предъявляет полис ОМС, который  в силу каких-либо причин был аннулирован  страховой компанией.

Таким образом, из-за ряда технических  причин учреждения недополучают значительное количество денежных средств, оказывая медицинскую помощь порой за свой счет.

В случае преодоления этой проблемы, многие незастрахованные граждане будут вынуждены платить сами за медицинские услуги по полным тарифам, возмещая все затраты учреждений здравоохранения на оказание медицинской  помощи в данном конкретном случае.

В рамках предпринимательской  деятельности также осуществляется оказание медицинских услуг в  рамках договоров добровольного  медицинского страхования. Во многих странах  система ДМС является одним из самых развитых видов страхования, в США ДМС составляет основную часть всего медицинского страхования. В России добровольное медицинское  страхование пока не достаточно развито. В основном все-таки физические лица, имеющие полисы ДМС, получили их по месту работы. При этом в таких  отдаленных от центра регионах как  ХМАО, уровень развития программ ДМС  еще ниже. Сосредоточение страховой  деятельности в Центральном ФО –  естественное следствие высокой  концентрации капитала и деловой  активности в центральном регионе, характерной для Российской Федерации. Несмотря на то, что финансирование медицинских услуг через ДМС  гораздо выгоднее, чем их прямая оплата, граждане РФ пока не готовы участвовать  в программах ДМС, особенно в удаленных  от центра территориях. В связи с  этим доля средств добровольного  медицинского страхования составляет лишь 6% всех доходов от осуществления  предпринимательской деятельности. Именно поэтому средства добровольного  медицинского страхования не выделяется в отдельный источник финансирования, а учитываются в составе средств  предпринимательской деятельности ОКБ.

В 2008 году доля доходов по предпринимательской деятельности составила 0,5% от всего объема поступающих  в ОКБ средств. В 2009 году этот показатель увеличился на 0,2% и составил 6,6 млн. рублей. В 2010 году запланирован такой  же объем поступления денежных средств  от оказания платных медицинских  услуг.

В связи с развитием  профилактического направления  медицины, начиная с 2009 года, Окружной клинической больнице предоставляются  бюджетные средства в рамках приоритетного  национального проекта «Здоровье». Так в 2009 году ОКБ г. Ханты-Мансийска предоставлено дополнительное финансирование в размере 9,5 млн. рублей. В рамках реализации данного проекта на территории Ханты-Мансийского автономного округа осуществлялась дополнительная диспансеризация работающих граждан и диспансеризация пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации.

Так, на 2010 год запланировано  поступление 24,6 млн. рублей на проведение дополнительной диспансеризации в  рамках приоритетного национального  проекта «Здоровье», что составит 2,3% всех доходов Окружной больницы.

Таким образом, окружная клиническая  больница города Ханты-Мансийска, как  и другие учреждения здравоохранения  субъектов РФ, финансируется из бюджетных  и внебюджетных источников. Как и  в других регионах здесь преобладает  бюджетное финансирование, которое  имеет ряд значительных недостатков. Доля средств ОМС стоит по значимости на втором месте, и этот вид финансирования является наиболее адекватным и перспективным. Остальная часть поступлений  денежных средств обусловлена предпринимательской  деятельностью, финансированием национальных проектов и финансированием оказания высокотехнологичной медицинской  помощи.

3. Развитие финансового  обеспечения системы здравоохранения

3.1 Основные проблемы  финансирования учреждений здравоохранения

На сегодняшний день существует ряд проблем финансового обеспечения  здравоохранения:

-  отсутствие адекватного разграничения между источниками финансирования;

-  недостаточная доступность медицинских услуг для населения;

-  тип финансирования не позволяет оценить эффективность использования средств, направляемых на нужды здравоохранения;

-  отсутствие четкого механизма уплаты взносов за неработающее население.

Одной из основных причин существования  этих проблем является многоканальность финансирования. Несмотря на то, что  многоканальная система существует в ряде стран, тип финансирования, который сложился в России является не достаточно благополучным.

В отличие от Российского  варианта многоканального финансирования системы здравоохранения, источники  в развитых странах при многоканальном финансировании в той или иной степени дополняют друг друга. Тогда, как в России 2 источника (средства ОМС и бюджетные средства) носят  взаимозамещающий характер.

В соответствии с Законом  «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» планировалось  создание рыночного механизма взаимодействия между субъектами медицинского страхования  с элементами конкуренции. Предполагалось, что производители медицинских  услуг и страховые компании будут  экономически заинтересованы в повышении  качества медицинской помощи и эффективном  использовании финансовых средств. Однако этого не произошло. Реформаторы  не учли сложившейся социально-экономической  и политической ситуации в стране.

Введение ОМС проходило  в период продолжающегося экономического кризиса в условиях недостаточного финансирования, когда прописанные  в законе экономические принципы не работают. Система ОМС не стала  дополнительным источником финансовых средств. В условиях хронического недофинансирования всех бюджетополучателей ассигнования на здравоохранение повсеместно  уменьшались на величину получаемых средств по линии ОМС.