Финансирования системы здравоохранения

По данным всероссийского исследования, проведенного фондом «Общественное  мнение», 42% россиян за последний  год платили за медицинские услуги. Причем 34% – в государственных  медучреждениях, и лишь 11% – в  частных. Бесспорно, у государственной  системы есть свои достоинства. К  ним можно отнести профилактику заболеваний, оказание помощи незащищенным слоям населения и другие направления  охраны здоровья граждан. К недостаткам  государственной системы относят  ее неэффективность, что четко выражается в социально-экономических показателях: росте смертности и заболеваемости, устаревающем оборудовании, уходе средств  в теневой оборот (по данным Центра социальных исследований Академии государственной  службы при Президенте РФ – до 150 млрд. руб. в год).

Необходимо также сделать  особый акцент на несовершенстве законодательной  базы при определении источника  оплаты медицинской помощи неработающему  населению. Те, кто по каким-либо причинам не работает, составляют более 60% населения  страны, а потребляют 2/3 всей медицинской  помощи.

За неработающее население  страховые взносы на ОМС обязаны  платить органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных  программ ОМС в пределах средств, предусмотренных в соответствующих  бюджетах на здравоохранение. Перечисление средств в территориальные фонды  ОМС должно осуществляться по нормативу  на неработающее население, который  устанавливается исходя из стоимости  территориальной программы ОМС. Если для страхователей – хозяйствующих  субъектов тарифы устанавливаются  Налоговым кодексом, то для органов  исполнительной власти нормативных  документов по расчету платежей на ОМС неработающего населения  не существует. Расчет взносов производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых  в каждом субъекте РФ.

В Законе «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» обозначен только плательщик взносов на страхование неработающих граждан, однако не определен размер взносов, не расписан механизм уплаты, не обозначена мера ответственности  за неуплату этих взносов. То есть имеются  все предпосылки для того, чтобы  закон в этой части можно было не исполнять или делать видимость  его исполнения.

Федеральное правительство  в качестве одного из приоритетных направлений реформирования здравоохранения  определило постепенный переход  от бюджетно-страховой системы финансирования отрасли к страховой. Такой переход  будет способствовать более эффективному обеспечению конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Для этого  необходимо:

-  включить в структуру тарифа на медицинские услуги в системе ОМС все статьи расходов, за исключением капитального ремонта и приобретения наиболее дорогостоящего оборудования (данный вид расходов должен производиться за счет бюджетных средств);

-  критически пересмотреть перечень заболеваний и видов медицинской помощи, предоставляемых за счет бюджетов, с целью передачи части этих обязательств в систему ОМС (например, финансирование профилактической работы);

-  повысить подушевой норматив платежей на ОМС неработающего населения для обеспечения сбалансированности возросших расходных обязательств и финансовых ресурсов системы ОМС, а также обеспечить исполнение бюджетных назначений по данному виду расходов. В данном случае речь идет не об увеличении расходных обязательств бюджетов, а о перераспределении части средств в пользу страхования неработающего населения за счет прямых бюджетных расходов на содержание ЛПУ.

Таким образом, в идеале финансовое обеспечение ТПГГ должно осуществляться преимущественно (на 70–80%) за счет средств  ОМС. Большая часть финансовых ресурсов должна поступать в ЛПУ в форме  оплаты медицинских услуг по ценам (т.е. тарифам), обеспечивающим компенсацию  всех переменных и большей части  условно-постоянных издержек на оказание соответствующей единицы помощи. Напрямую из бюджетов следует финансировать  капитальный ремонт, приобретение дорогостоящего оборудования, распределение которого действительно требует централизованного  планирования, а также узкий круг социально опасных заболеваний, образовательных и научных программ. При необходимости централизации  закупок лекарств и медицинской  техники главврачи могут объединиться между собой или на договорной основе делегировать право таких  закупок органам управления здравоохранением или страховым компаниям.

Безусловно, перераспределение  финансовых ресурсов и расходных  обязательств в пользу страхового сегмента системы само по себе не решает задачи повышения эффективности общественных расходов на здравоохранение. Данное направление  реформирования может и должно осуществляться согласованно с другими мероприятиями  – пересмотром государственных  обязательств по предоставлению бесплатной медицинской помощи, реструктуризацией  сети ЛПУ, совершенствованием методов  оплаты медицинской помощи, развитием  координации деятельности органов  управления здравоохранением на региональном и местном уровнях и территориальных  фондов ОМС.

Многоканальность финансирования здравоохранения снижает управляемость  отрасли и создает трудности  в осуществлении контроля над  рациональным и целевым расходованием  средств и качеством оказания медицинской помощи.

В «Основных направлениях деятельности Правительства РФ на период до 2012 г.» предусмотрено увеличение доли средств обязательного медицинского страхования в финансировании здравоохранения к 2012 г. до 70%. Указом Президента РФ от 28.06.2007 №825 «Об оценке эффективности деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации» доля средств ОМС в расходах консолидированного бюджета субъекта введена в перечень показателей оценки эффективности деятельности губернаторов.

Переход к преимущественно  одноканальной форме финансирования здравоохранения предполагает, что  основная часть средств будет  направляться из системы ОМС, при  этом оплата медицинской помощи будет  осуществляться по конечному результату на основе комплексных показателей  объема и качества оказанных услуг.

Одноканальное финансирование обладает рядом преимуществ. Во-первых, оно обеспечит финансирование всей медицинской помощи в полном объеме с учетом реальных затрат. В настоящее  время тарифы в системе ОМС  формируются на основе планируемых  объемов медицинской помощи и  выделяемого финансирования. Одноканальное  финансирование позволит заменить данный подход расчетом стоимости лечения  по законченному случаю по стандартам медицинской помощи. Переход к  оплате за проделанную работу приведет к изменению структуры и качества самой медицинской помощи.

Во-вторых, одноканальное  финансирование нацелено на обеспечение  принципа экстерриториальности, т.е. доступности  медицинских услуг для всех граждан  РФ независимо от места жительства.

Существующая значительная дифференциация обеспеченности территориальных  программ государственных гарантий по субъектам РФ определяет различный  уровень доступности и качества оказываемой медицинской помощи. Экстерриториальность и равнодоступность медицинской помощи при переходе на одноканальное финансирование будут  обеспечиваться введением единых федеральных  стандартов оказания стационарной медицинской  помощи и подушевого финансирования амбулаторно-поликлинической медицинской  помощи.

В-третьих, переход на одноканальное  финансирование позволит повысить эффективность  расходования бюджетных средств  в системе здравоохранения, что  особенно актуально в сложившихся  экономических условиях.

3.2 Опыт применения  модели одноканального финансирования  учреждений здравоохранения в  рамках пилотных проектов

По мнению большинства  специалистов, существующая система  ОМС не справляется с решением возложенных на нее задач улучшения  состояния здоровья нации. Необходимость  формирования новой нормативной  правовой базы в области обязательного  медицинского страхования граждан  России становится все более актуальной задачей. Все те принципы, которые  были заложены в эту систему, в  условиях дефицита средств просто не срабатывают: по стимулированию врачей в оказании качественной и эффективной  медицинской помощи, не оказывают  влияния на сдерживание неформальных соплатежей за медицинскую помощь и  не обеспечивают реализации прав граждан  на выбор врача и лечащей организации  в тем случаях, когда это действительно  оправдано с медицинской и  социальной точки зрения.

В 2007–2008 гг. в 19 субъектах РФ осуществлялся пилотный проект, основными направлениями которого были:

– перевод учреждений здравоохранения субъектов РФ на преимущественно одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Внедрение одноканального финансирования происходило в 12 субъектах РФ;

– введение в стационаре механизма оплаты медицинской помощи на основе нормативов финансовых затрат, рассчитанных по стандартам медицинской помощи, с объемов оказанной помощи с учетом конечного результата. Данный механизм отрабатывался в 14 субъектах РФ;

– внедрение элементов частичного аккумулирования средств на уровне амбулаторно-поликлинического учреждения (частичное фондодержание) путем финансирования по подушевому нормативу с созданием системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов. Внедрение происходило в 11 субъектах РФ;

– реформирование оплаты труда медицинских работников с учетом объема и качества оказанной медицинской помощи. Мотивационная система оплаты труда медицинских работников отрабатывалась в 14 регионах;

– совершенствование учета объемов оказанной медицинской помощи (введение системы персонифицированного учета) в системе обязательного медицинского страхования. Персонифицированный учет объемов оказанной помощи отрабатывался практически во всех субъектах, 18 субъектов его реализовывали.

В пилотном проекте приняли  участие 30% всех лечебно-профилактических учреждений в 19 субъектах РФ, которые  работают в системе обязательного  медицинского страхования.

Организационная схема финансирования пилотного проекта состояла в  следующем: 5,4 млрд. руб. направлялись из федерального бюджета в Федеральный  фонд медицинского обязательного страхования, а затем – в бюджеты территориальных  фондов. Кроме того, в бюджетах субъектов  РФ – участников пилотного проекта  предусматривались средства на его  софинансирование в размере около 3 млрд. руб. В ходе реализации пилотного  проекта отрабатывались механизмы  консолидации средств бюджетов всех уровней в системе ОМС и  было достигнуто, в среднем, соотношение  средств ОМС и бюджета 58% к 42%.

В соответствии с Правилами  финансирования в бюджеты участников пилотного проекта направлялось дополнительно 25% от суммы счетов за оказанную медицинскую помощь. При  этом определялась только доля расходов на оплату труда медицинских работников, участвовавших в оказании медицинской  помощи (в размере не ниже 40%). Остальные  направления расходов – обеспечение  медикаментами, медицинским оборудованием, инвентарем, изделиями медицинского назначения – субъекты определяли самостоятельно.

Введение одноканального финансирования предполагает поэтапный  переход на полный тариф оплаты медицинских  услуг. В субъектах РФ, участвовавших  в реализации пилотного проекта, наблюдалось повышение тарифа обязательного  медицинского страхования сверх  пяти «защищенных» статей в среднем  на 12%. Причем, наряду с приобретением  медицинского оборудования, расширение тарифа происходило по статьям, связанным  с содержанием медицинских учреждений.

Пилотный проект предполагал  также внедрение механизма финансирования стационарной медицинской помощи в  соответствии с нормативами затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи и с учетом ее качества. Целью внедрения стандартов является обеспечение равных прав граждан  на получение качественной медицинской  помощи независимо от места ее оказания на всей территории РФ. Внедрение федеральных стандартов поставило, кроме того, вопрос о единообразии оснащения лечебных учреждений.

В ходе реализации пилотного  проекта совершенствовались подходы  к оплате амбулаторно-поликлинических  услуг. Если для стационаров основным способом оплаты был выбран федеральный  стандарт, то для поликлиник – подушевой  норматив финансирования на прикрепленное  население. Финансирование по подушевому нормативу предполагает две модели.

Первая модель: поступление  в виде подушевого финансирования только на собственную деятельность поликлиники, ее мотивация к профилактической работе, отслеживанию уровня госпитализации своего населения и аккумулированию  всех сэкономленных средств (при  сохранении качественных показателей) в самой поликлинике.

Вторая модель: фондодержание, т.е. способ финансирования, при котором  подушевой норматив включает средства, обеспечивающие собственную деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения и дополнительные средства для взаиморасчетов за медицинские услуги, оказанные  прикрепленным гражданам в других учреждениях.

Элементы частичного фондодержания  внедряли 11 субъектов РФ. Амбулаторно-поликлиническим  учреждениям выделялся дифференцированный подушевой норматив финансирования, который включал средства, обеспечивающие собственную деятельность амбулаторно-поликлинического учреждения, оплату консультативной  и лечебно-диагностической деятельности, а также дополнительные финансовые средства для возмещения расходов на плановую стационарную и стационарозамещающую помощь, оказанную гражданам, застрахованным по ОМС и прикрепленным к амбулаторно-поликлиническому учреждению. При этом данный норматив претерпел существенные методологические изменения, поскольку появился дополнительный набор коэффициентов, который позволил дифференцировать подушевой норматив: половозрастная структура, отдаленность территорий, участков, коэффициент  урбанизации.

Основными задачами введения системы фондодержания на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений являются:

– стимулирование расширения объема деятельности амбулаторно-поликлинического учреждения;

– стимулирование координирующей деятельностей врачей первичного звена (участковых врачей и врачей общей практики);