Финансирования системы здравоохранения

Пятнадцатилетие реформ не привело к достижению изначально поставленных целей. До сих пор недостаточное  финансирование здравоохранения сочетается с низкой эффективностью использования  ресурсов и несбалансированностью  структуры оказания медицинской  помощи. Наблюдается нарушение декларируемых  принципов социальной справедливости в вопросах доступности медпомощи, а уровень качества и культуры медицинского обслуживания населения  не отвечает современным требованиям.

Практически с самого начала для ОМС были характерны:

-  низкие тарифы страховых взносов;

-  несовершенный учет и нестабильное финансовое положение плательщиков страховых взносов;

-  неполное поступление в территориальные фонды платежей от органов исполнительной власти за страхование неработающего населения;

-  использование средств ОМС для покрытия бюджетного дефицита и другие нецелевые расходы.

Приращения объемов финансирования не произошло. Наоборот, финансовые органы сокращали бюджетные ассигнования здравоохранению на сумму средств, которые планировали собрать  фонды ОМС. Результатом стало  формирование в обществе и медицинской  среде весьма критического отношения  к медицинскому страхованию. Застрахованные граждане не воспринимают всерьез такой  документ, как полис обязательного  медицинского страхования, который, в  сущности, является подтверждением действия договора, другими словами гарантией  об оплате медицинской помощи. Считая медицину «бесплатной», никто не заботится  о том, чтобы быть застрахованным по ОМС, поэтому при обращении  за медицинской помощью считают, что медицинская помощь должна быть оказана безотлагательно по первому  требованию, независимо от того, есть ли у него действующий полис обязательного  медицинского страхования или нет. Это мнение сформировано искусственно. Медицина не может быть бесплатной, она может гарантироваться государством в составе социальной политики, но оставаться при этом платной и  довольно дорогой.

Метод сметного финансирования, применяемый при бюджетном финансировании, удобен финансовым органам. Он дает возможность  контролировать направления их использования  и быть уверенным, что выделенные средства не направлены, к примеру, на оплату труда или приобретение дорогостоящего оборудования в ущерб  другим необходимым видам расходов. Но сметное финансирование обладает серьезными изъянами с точки зрения обеспечения эффективного использования  ресурсов. Главный его недостаток связан с тем, что выделение средств  осуществляется без увязки с результатами работы их получателей. Сметное финансирование не создает у учреждений стимулов к более рациональному использованию  ресурсов и воспроизводит затратный  тип хозяйствования.

Эти общие недостатки сметного финансирования с особой силой проявляются  в ситуации, когда бюджетное финансирование клинической деятельности ЛПУ производится по двум каналам, предметы финансирования которых четко не разграничены. Средства на оказание высокотехнологичных видов  медицинской помощи выделяются в  дополнение к средствам, выделяемым на финансирование содержания учреждения в целом; также средства системы  ОМС компенсирующие расходы на оплату труда с начислениями, медикаменты  и другие расходные материалы, приобретение мягкого инвентаря и продуктов  питания, дополняемые бюджетными средствами, выделяемыми на содержание ЛПУ в  целом.

Существующая модель бюджетного финансирования учреждений является, по сути, моделью двойного финансирования их деятельности.

Сметное финансирование содержания ЛПУ и оказания ими высокотехнологичной  медицинской помощи, осуществляемой без увязки с результирующими  показателями деятельности, имеет очень  серьезный изъян в условиях, когда  выделяемые совокупные бюджетные ассигнования недостаточны для возмещения затрат учреждений, необходимых для оказания медицинской помощи в объемах, соответствующих  мощности этих ЛПУ. А именно такая  ситуация имеет место в последнее  десятилетие.

При введении системы ОМС  в начале 90-х годов исходным замыслом было следующее разделение предметов  бюджетного и страхового финансирования: за счет средств ОМС обеспечивается финансирование основной части первичной  медицинской помощи (медицинской  помощи первого уровня) и вторичной  медицинской помощи (медицинской  помощи второго уровня); за счет бюджетных  средств обеспечивается финансирование части первичной медицинской  помощи (иммунизация населения, скорая медицинская помощь), некоторые специализированные виды медицинской помощи второго  уровня (стационарное лечение больных  туберкулезом, психическими заболеваниями  и др.) и медицинская помощь третьего уровня.

Реальная бюджетно-страховая  система финансирования, сложившаяся  к настоящему времени в нашей  стране, существенно отличается от первоначального замысла, реализованного в законе о медицинском страховании. Средств, аккумулируемых в системе  ОМС, недостаточно для оплаты всего  объема первичной и вторичной  медицинской помощи, установленного базовой программой ОМС. Это явилось  результатом неполного введения ОМС и отсутствия закрепленных налоговых  источников осуществления взносов  на ОМС неработающего населения. В итоге первичная и вторичная  медицинская помощь, включенная в  программу ОМС, на практике финансируются  из двух источников: средств ОМС  и средств бюджетов субъектов  РФ и местных бюджетов.

В некоторых субъектах  РФ в системе ОМС оплата стационарной медицинской помощи осуществляется по тарифам за законченный случай лечения, дифференцированным по видам (нозологическим формам) заболеваний. Эти тарифы имеют две очень  важные особенности.

Во-первых, согласно требованиям  Федерального фонда обязательного  медицинского страхования, средства ОМС  могут использоваться только для  возмещения расходов медицинских организаций  по четырем статьям:

1) оплата труда;

2) начисления на оплату  труда;

3) медицинские расходы  (включая расходы на медикаменты,  перевязочные материалы);

4) продукты питания.

Установление такого правила  связано с тем, что средства, аккумулируемые в системе ОМС, недостаточны для  возмещения затрат, необходимых для  оказания медицинской помощи в объемах, предусмотренных базовой программой ОМС. На практике остальные виды затрат медицинских учреждений покрываются  за счет средств бюджетов субъектов  РФ. Соответственно значения устанавливаемых  тарифов ОМС помощи отражают лишь часть затрат, необходимых для  ее оказания.

Существующий механизм финансирования не обеспечивает прав граждан на бесплатное получение медицинской помощи. За счет имеющихся бюджетных средств  можно обеспечить действительно  бесплатное лечение для хотя бы части  пациентов. Вместо этого выделяемые бюджетные средства фактически «размазываются»  на всех пациентов, и с большинства  из них требуют дополнительной оплаты.

Бюджетные средства покрывают  немногим более половины расходов. А выделяются они на финансирование деятельности учреждения в целом. Такая  модель бюджетного финансирование противоречит принципам обеспечения эффективного использования бюджетных средств  и открывает возможности для  теневых экономических отношений  между персоналом и пациентами по поводу возмещения недостающих финансовых средств на лечение. Клиники должны либо перекладывать часть расходов на пациентов, либо снижать эффективность  использования имеющегося коечного фонда. На практике имеет место и  то, и другое.

Сметное финансирование прямо  противоречит задаче обеспечения эффективного использования бюджетных средств, если размер выделяемых средств не покрывает всех расходов бюджетополучателей и не связан с результирующими  показателями их деятельности. Для  решения указанной задачи нужно  отказаться от сметного финансирования и внедрить иной механизм финансирования учреждений здравоохранения, обеспечивающий прямую увязку и сбалансированность размеров ассигнований и объемов  медицинской помощи, которую эти  учреждения должны оказать, используя  эти средства.

Главным экономическим инструментом при этом становится тариф на медицинские  услуги. При этом сначала рассчитывается стоимость простых медицинских  услуг, а затем на этой основе устанавливается  стоимость нозологической формы  пролеченного больного по сложившимся  в каждом учреждении здравоохранения  протоколам ведения больных.

Тарифы должны обеспечивать возмещение всех видов издержек, необходимых  для оказания соответствующей медицинской.

Внедрение нового механизма  финансирования учреждений здравоохранения  позволит получать данные о затратах и результатах их деятельности, которые  будут соотносимы друг с другом.

Испытывая трудности с  управлением системой здравоохранения, финансируемой из нескольких источников, отдельные субъекты РФ предпринимают  попытки «скорректировать» (как  правило, посредством неформальных договоренностей и процедур) разграничение расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС. Наиболее распространенный вариант такой «корректировки» – посредством недофинансирования платежей на ОМС неработающего населения и перераспределения «высвобождающихся» средств в пользу прямого бюджетного финансирования. По данным ФФОМС, в 2001 г. в 63 регионах фактические поступления средств на ОМС неработающего населения были ниже сумм, утвержденных в бюджетах ТФОМС, а в 19 из них фактические поступления составили менее 60% годовых назначений.

Помимо этого, неформальная «корректировка» законодательно установленного разграничения расходных обязательств между бюджетами и системой ОМС  происходит не только посредством количественного  перераспределения финансовых ресурсов, но и путем изменения объектов разграничения, т.е. содержания самих  расходных обязательств. Если действующее  законодательство предполагает разграничение  финансирования территориальной программы  государственных гарантий в основном по видам и объемам медицинской  помощи (и отчасти – по статьям  экономической классификации), то на практике во многих регионах между  бюджетами и системой ОМС разграничиваются преимущественно виды затрат ЛПУ, иными  словами, статьи экономической классификации. Как правило, за счет средств бюджетов в учреждениях здравоохранения  финансируется полностью или  в значительной степени заработная плата с начислениями (которая  должна софинансироваться за счет средств  бюджетов и ОМС пропорционально  объемам помощи по ТПОМС и по мероприятиям бюджета) и оплата коммунальных услуг, за счет средств ОМС – медицинские  расходы и продукты питания. Такое  разграничение расходных полномочий имеет несколько причин: приоритетность расходов на заработную плату работникам бюджетной сферы способствует закреплению  этой статьи расходов (а также начислений на оплату труда) за бюджетами; централизация  расчетов за поставки энергоресурсов, практикуемая во многих регионах, обуславливает  включение оплаты коммунальных услуг  целиком в обязательства бюджетов; наконец, финансирование одних и  тех же статей расходов за счет разных источников пропорционально объемам  медицинской помощи видится работникам ЛПУ обременительной обязанностью, поскольку это усложняет учет и отчетность.

Такое перераспределение  расходных полномочий приводит к  деформации всей системы ОМС и  ее ключевого принципа, согласно которому финансируется не содержание медицинского учреждения, а оплачивается объем  оказанной населению медицинской  помощи. В условиях прямого бюджетного финансирования (по смете расходов) объем средств, получаемых ЛПУ не зависит напрямую от объемов оказанной  ими помощи. Необходимо признать, что  система ОМС обладает более развитым набором инструментов (оплата счетов ЛПУ по тарифам на медицинские  услуги) и институтов (СМО, обеспечивающие независимую экспертизу качества медицинской  помощи и защиту прав застрахованных), позволяющим ей выполнять функции  покупателя услуг ЛПУ.

Кроме того, само стремление органов местного самоуправления сократить  платежи на ОМС неработающего  населения и направить больше средств напрямую ЛПУ в большинстве  случаев обусловлено желанием учредителя обеспечить содержание подведомственных ЛПУ, в том числе – с сохранением  избыточных мощностей.

Во-вторых, перераспределение  расходных обязательств и финансовых ресурсов в пользу бюджетов сокращает  возможности для устранения конфликта  интересов между областными органами государственной власти и органами местного самоуправления. Как показывает практика, орган управления здравоохранением заинтересован в оптимизации  структуры медицинской помощи и  сети ЛПУ в целях достижения стратегических целей развития отрасли, в то время  как органы местного самоуправления преследуют собственные интересы, противоречащие стратегическим целям государственной политики, и стремятся сохранить наличную сеть и штаты бюджетных учреждений. Автономия органов местного самоуправления не позволяет региональным властям административно вмешиваться в деятельность муниципальных систем здравоохранения. В то же время территориальные фонды ОМС и страховщики обладают экономическими рычагами влияния на объемы и структуру медицинской помощи, предоставляемой муниципальными ЛПУ. Поэтому увеличение доли финансовых ресурсов здравоохранения, распределяемых по каналам ОМС, и формализация процесса межбюджетного регулирования на основе прозрачной методики выравнивания подушевой бюджетной обеспеченности могли бы побудить органы местного самоуправления содействовать структурной перестройке отрасли.

В-третьих, большая часть  описанных выше попыток изменить разграничение расходных обязательств противоречит федеральному законодательству, на что постоянно указывают проверки ФФОМС и Счетной палаты РФ.

С течением времени медицинские  услуги становятся все менее доступными. Как показывает практика, зачастую для того, чтобы ускорить процесс  лечения, пациентам приходится платить  деньги.