Финансирования системы здравоохранения

Расходные обязательства  между бюджетами, с одной стороны, и системой ОМС, с другой, разграничены по:

– видам медицинской помощи – «базовые» виды медицинской помощи включены в ТПОМС, в то время как отдельные виды помощи отнесены к обязательствам бюджетов;

– видам лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) – отнесение финансирования отдельных ЛПУ к обязательствам бюджетов или ОМС отчасти обусловлено оказываемыми ими видами помощи, отчасти – другими причинами (например, фельдшерско-акушерские пункты оказывают «базовые» медицинском помощи и тем не менее не включены в ТПОМС);

– категориям получателей помощи – граждане, по каким-либо причинам не застрахованные в системе ОМС, получают экстренную и неотложную медицинскую помощь за счет средств бюджетов;

– статьям бюджетной классификации – часть затрат учреждений, работающих в системе ОМС, не включается в тарифы ОМС, а финансируется за счет бюджетов.

Таким образом, каждая страна имеет специфическую систему  финансирования здравоохранения. Это  связано с национальным менталитетом с конкретными условиями становления  и эволюции данного общества.

В соответствии с типом  систем финансирования по форме их распределения (по характеру взаимодействия с медицинскими организациями) можно  выделить два основных типа систем:

·  интеграционную модель;

·  контрактную модель.

Интеграционная модель предполагает слияние функций финансирования, управления и оказания медицинской  помощи. Имущество медицинских организаций  принадлежит государству или  органам местной власти. В Российском здравоохранении подавляющая часть  медицинских организаций имеет  статус государственных или муниципальных  лечебно-профилактических учреждений и напрямую управляется органом  управления здравоохранением, который  одновременно является финансирующей  стороной.

Органы управления не только определяют общую стратегию и  приоритеты развития отрасли, но и регламентируют основные стороны деятельности медицинских  учреждений: определяют их мощность (например, число больничных коек, амбулаторных приемов), принимают решение о  перераспределении ресурсов между  отдельными учреждениями, назначают  руководителей и прочее. В такой  модели права медицинских учреждений ограничены.

Теоретически интеграционная модель экономических отношений  обеспечивает высокую степень управляемости  системой. На практике для этого  требуется множество условий, главные  из которых – это высокий уровень  планирования и готовность медиков  работать в рамках командной системы.

Недостатки модели – это  отсутствие возможности для маневра  ресурсами, бюрократизация отношений, слабая ориентация на потребительский  спрос, отсутствие экономической мотивации  медиков.

Поэтому интеграционную модель экономических отношений стали  преобразовывать в контрактную  модель на основе разделения функций  финансирования и оказания медицинской  помощи.

Контрактная модель строится на экономических, а не на административных отношениях между финансирующей  стороной и медиками. Основой этих отношений является разделение функций финансирования и оказания медицинской помощи. Контрактная модель предполагает выбор гражданами медицинской организации и врача. Утверждается принцип «деньги следуют за пациентом». Практически этот принцип может осуществляться двумя способами.

Первый способ – пациент  самостоятельно или по направлению  медиков выбирает медицинскую организацию  и врача, участвующих в программе  государственных гарантий, и получает необходимую медицинскую помощь в пределах объема и условий, определяемых этой программой. Финансирующая сторона  оплачивает полученную медицинскую  помощь, предварительно оценивая ее обоснованность, качественные характеристики и конечные результаты. В реальной жизни выбор  места получения медицинской  помощи зависит от организации оказания медицинской помощи. В многоуровневой системе выбор пациента чаще всего  определяется решениями медиков  более низкого звена первичной  медико-санитарной помощи.

Второй способ – заключение договоров с теми медицинскими организациями, у которых более высокие показатели деятельности и которые пользуются наибольшим спросом у врачей и  населения. В этом случае управляющее  воздействие финансирующей стороны  намного сильнее. Она анализирует  сложившиеся маршруты пациентов, определяет их рациональность и заключает договоры с наиболее эффективными звеньями на оказание планируемых и согласованных  объемов медицинской помощи. Основой  принятия решения о выборе медиков  является: текущая информация о фактическом  потреблении медицинских услуг  и база данных о потребительских  предпочтениях.

Контрактная модель предполагает дополнительные затраты на осуществление  договорных отношений. Чтобы заключить  договор с поставщиками медицинских  услуг, финансирующая сторона должна провести анализ их деятельности, сформировать планы оказания медицинской помощи, согласовать их с планами медиков, заключить договоры, организовать их мониторинг и оценку.

В странах с контрактной  моделью расходы выше, по сравнению  со странами с интеграционной моделью. Условие их оправданности – обеспечение  более высоких конечных показателей  деятельности здравоохранения и  экономии ресурсов.

Контрактная модель экономических  отношений может действовать  при любой системе финансирования здравоохранения. Для этого необходимо соблюдение, как минимум, двух условий:

– орган управления здравоохранением отказывается от прямого управления медицинским учреждением и строит отношения с ним на договорной основе.

– медицинское учреждение обладает хозяйственной самостоятельностью.

Чем больше степень независимости  сторон, тем шире возможности осуществления  контрактной модели. В бюджетной  системе трудней обеспечить эту  независимость, поскольку чаще всего  основная часть медицинских учреждений принадлежит государству. В системе  ОМС потенциал реализации контрактной  модели в принципе выше. Но и в  этой системе не снимается вопрос об обеспечении реальной хозяйственной  самостоятельности государственных  и муниципальных ЛПУ.

В Российской Федерации принята  бюджетно-страховая модель финансового  обеспечения национальной системы  здравоохранения. Данная модель подразумевает, что основными источниками финансирования являются сразу две системы: система обязательного медицинского страхования и система бюджетного финансирования.

1.2 Общая характеристика  системы обязательного медицинского  страхования

Новый подход к финансированию медицинских учреждений в Российской Федерации связан с принятием  Закона РСФСР «О медицинском страховании  граждан в РСФСР», который был  принят в 1991 г. С 1991 года по настоящее время в этот Закон были внесены некоторые изменения.

Обязательное медицинское  страхование, проводимое в России, приобрело  черты социального страхования, так как порядок его проведения установлен государственным законодательством, и при этом действует принцип  социальной справедливости: богатый  платит за бедного. В данном случае это означает, что средства от налогоплательщиков распределяются по нормативно-душевому принципу: на пенсионеров и детей  больше, на взрослых меньше.

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования. Система призвана обеспечить охрану здоровья и получение необходимой  медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является всеобщим для  населения. Это означает обеспечение  всем гражданам равных гарантированных  возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых  базовой федеральной и территориальными программами ОМС.

Система обязательного медицинского страхования создана с целью  обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в  статье 41 Конституции Российской Федерации.

Медицинское страхование  – форма социальной защиты интересов  населения в охране здоровья с  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать  профилактические мероприятия. [4]

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности  в получении медицинской и  лекарственной помощи, предоставляемой  за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующих программам обязательного  медицинского страхования.

Основная цель ОМС состоит  в сборе, сохранении страховых взносов  и предоставлении за счет этих взносов, собранных в федеральном и  территориальных внебюджетных фондах, медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных  условиях и в гарантированных  размерах.

Согласно Закону РФ «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» субъектами ОМС являются гражданин, страхователь, страховая  медицинская организация, медицинское  учреждение. При страховании неработающих граждан в качестве страхователей  выступают государственные органы исполнительной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления. Страхователями для работающих граждан являются работодатели – предприятия, организации, учреждения, физические лица, занимающиеся предпринимательской деятельностью без образования юридического лица.

Страховщиками являются юридические  лица – страховые медицинские  организации (СМО), имеющие государственную  лицензию на осуществление ОМС.

Страхователями являются плательщики страховых взносов  в фонд обязательного медицинского страхования:

– Все хозяйствующие субъекты независимо от формы собственности и организационно-правовых форм деятельности, в том числе крестьянские (фермерские) хозяйства, родовые семейные общины малочисленных народов Севера, занимающиеся традиционными отраслями хозяйства;

– Индивидуальные предприниматели;

– Граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой (деятельностью), – адвокаты, врачи, нотариусы, детективы;

– Граждане, использующие труд наемных работников;

– Лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

От уплаты страховых взносов  на обязательное медицинское страхование  освобождены общественные организации  инвалидов и находящиеся в  их собственности предприятия, объединения, созданные для осуществления  уставных целей этих организаций.               

В качестве медицинских учреждений в системе ОМС выступают лечебно-профилактические учреждения (поликлиники, больницы, медицинские  центры), научно-исследовательские  медицинские институты, другие медицинские  учреждения, имеющие лицензии на оказание медицинской помощи по программам ОМС, а также прошедшие аккредитацию и получившие соответствующий сертификат. Медицинские учреждения, осуществляющие свою деятельность на основании договоров  со страховыми медицинскими организациями, получают соответствующую плату  за оказание застрахованным медицинской  помощи и иных услуг.

Медицинскую помощь в системе  медицинского страхования оказывают  медицинские учреждения с любой  формой собственности. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность на основе договоров со страховыми медицинскими организациями.

Медицинские учреждения, выполняющие  программы медицинского страхования, имеют право оказывать медицинскую  помощь и вне системы медицинского страхования.

Статьей 4 Закона №1499–1 установлено, что медицинская помощь в системе  ОМС оказывается на основании  договора на предоставление лечебно-профилактической помощи, представленного соглашением, по которому медицинское учреждение обязуется предоставлять застрахованному  контингенту медицинскую помощь определенного объема и качества в конкретные сроки в рамках программ медицинского страхования.

Тарифы на медицинские  услуги при обязательном медицинском  страховании определяются соглашением  между страховыми медицинскими организациями, Советами Министров республик в  составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией и профессиональными  медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских  учреждений и современный уровень  медицинской помощи.

Застрахованными лицами являются физические лица, в пользу которых  заключен договор ОМС.

Каждый гражданин, в отношении  которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает на руки страховой медицинский полис. Форма страхового медицинского полиса и инструкция по его ведению утверждаются Правительством Российской Федерации. В полисе указываются: фамилия, имя, отчество, пол, возраст, место работы, социальное положение, адрес застрахованного, а также срок действия договора.

Практически у каждого  гражданина Российской Федерации есть страховой медицинский полис, на основании которого населению оказывается  бесплатная медицинская помощь в  рамках программы обязательного  медицинского страхования.

С целью реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования граждан  созданы федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования (далее – ФФОМС и  ТФОМС). Они аккумулируют поступающие  от страхователей финансовые средства, разрабатывают правила обязательного  медицинского страхования граждан, а также выполняют другие функции  в рамках реализации возложенных  на них задач.

Организации и предприниматели, производящие выплаты физическим лицам, до 01.01.2010 года являлись плательщиками  единого социального налога. В  настоящее время ЕСН упразднен, порядок отчислений страховых взносов  определяется Федеральным Законом  от 24.06.2009 года №212-ФЗ «О страховых взносах  в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования и территориальные  Фонды обязательного медицинского страхования».