Расследование несчастных случаев

(время  суток)   (должность,специальность,ф.и.о.  пострадавшего(их),

____________________________________________________________________

место травмирования,работодатель) 

Комиссией назначенной приказом (распоряжением) по __________________

____________________________________________________________________

_________________________ N ___________ от "__" ______________20__г.

В составе : 

1. ______________________________

(должность  ф.и.о.)                    председатель

2. ______________________________

3. ______________________________         Члены 

при участии ________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в присутствии ______________________________________________________

____________________________________________________________________

осмотрено место травмирования и установлено  следующее :

(дается  общая характеристика аварийного  участка и обстановка на  нем

в момент осмотра,перечисляются предметы (в  том числе  и  изъятые),на

которых обнаружены следы воздействия опасного фактора;отражается ус-

тановленная в ходе  осмотра  картина,описывается  место  травмирова-

ния,окружающая обстановка,местонахождение пострадавшего). 
 

Председатель  комиссии _____________                    _____________

(подпись)                        (фамилия) 

Члены комиссии        _____________                    _____________

_____________                    _____________

 

Приложение  4

АКТ

служебного  расследования несчастного

случая,не подлежащего учету.

_____________________________________

(указать  с каким исходом) 

происшедшего "___" ________20 __ г. в ______ час.___мин.

с __________________________________________________________________

(Ф.И.О.  пострадавшего )

____________________________________________________________________

(профессия  ,должность,место работы,наименование работодателя

____________________________________________________________________

ассоциации  или вышестоящего органа,министерства,ведомства).

Комиссия ,назначенная ______________________________________________

(приказ  работодателя)

в составе  председателя ____________________________________________

(фамилия,имя,отчество,занимаемая  должность,

___________________________________________________________________

место работы)

и членов комиссии _________________________________________________

___________________________________________________________________

с участием приглашенных специалистов ______________________________

(фамилия,имя,отчество,)

___________________________________________________________________

занимаемая  должность,место работы)

произвела в период с "__" ________ по "___" ____________ 20____ г.

специальное расследование данного  несчастного  случая  и  составила

настоящий акт.

1. Сведения  о пострадавшем(пострадавших).

Фамилия,имя,отчество,год  рождения,профессия,должность,стаж  ра-

боты общий  и по профессии (в том числе  на данном  предприятии),время

прохождения обучения,инструктажа,проверки знаний по технике безопас-

ности,семейное положение пострадавшего,сведения о членах семьи,нахо-

дящихся на  его  иждивении  (фамилия,имя,отчество,год  рождения,род-

ственные  отношения с пострадавшим).

2. Характеристика  предприятия,участка,места работы.

Дать краткую  характеристику места происшествия несчастного слу-

чая ,указать,какие  опасные  и  вредные  факторы,воздействовавшие  на

пострадавшего.

3. Обстоятельства  несчастного случая.

Описать ситуацию,предшествовавшую несчастному случаю ,ход  тру-

дового процесса или действий пострадавшего и других лиц,связанных  с

несчастным  случаем,назвать  руководителей  этого  процесса,изложить

последовательность  событий.

4. Причины  несчастного случая .

Указать основные причины несчастного случая,конкретные  наруше-

ния правил,норм и инструкций по охране труда,влияние  опасных  факто-

ров и вредных  факторов.

5. Мероприятия  по устранению причин несчастного  случая.

Разработать меры по устранению причин несчастного  случая и пре-

дупреждению повторного возникновения подобного происшествия.

6.Заключение  комиссии.

На основании  заключения _______________________________________

(наименование  компетентного органа)

____________________________________________________________________

и материалов настоящего расследования данный  несчастный  случай  не

____________________________________________________________________

подлежит  учету.

Председатель комиссии                        _______________________

(подпись,дата)

Члены комиссии                               _______________________

(подписи,дата)