Медицинское страхование

Рис. «  уплата взносов омс»% 

2.3 Использование средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования 

  Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее Фонд) осуществляет финансово - кредитную деятельность для реализации поставленных перед ним задач в соответствии с уставом Фонда и во исполнение бюджета Фонда на соответствующий год, являющегося основным документом, определяющим источники формирования финансовых средств Фонда и направления их использования. Бюджет Фонда на очередной финансовый год и отчет о его исполнении вносятся на рассмотрение Федерального Собрания Российской Федерации Правительством Российской Федерации и утверждаются федеральными законами. 

    Фонд направляет средства бюджета на следующие цели:  

1. Выравнивание  финансовых условий деятельности  территориальных фондов обязательного  медицинского страхования в рамках  базовой программы обязательного  медицинского страхования в соответствии  с Положением об использовании  финансовых средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования на выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования, утвержденным правлением Фонда от 21 октября 1999 г. N 8, включая финансирование региональных целевых программ по охране материнства и детства в соответствии с Порядком финансирования Федеральным фондом обязательного медицинского страхования региональных целевых программ по охране материнства и детства, утвержденным правлением Фонда 13 мая 1999 г. N 6.  

2. Выполнение  целевых программ по оказанию  медицинской помощи по обязательному  медицинскому страхованию в соответствии  с Порядком финансирования Федеральным  фондом обязательного медицинского  страхования целевых программ  по оказанию медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным правлением Фонда 18 марта 1999 г.  

3. Компьютеризацию  системы обязательного медицинского  страхования.  

4. Подготовку  специалистов для системы обязательного  медицинского страхования в соответствии с Положением о подготовке специалистов для системы обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Фонда от 31 марта 1999 г. N 27 "Об утверждении Положения о подготовке специалистов для системы обязательного медицинского страхования".  

5. Научные исследования  в области обязательного медицинского  страхования в соответствии с  Порядком организации научно - исследовательских  работ в области обязательного  медицинского страхования, утвержденным  Приказом Фонда от 1 апреля 1999 г. N 28 "Об утверждении Порядка организации научно - исследовательских работ в области обязательного медицинского страхования в ФОМС".  

6. Проведение  региональных совещаний и конференций.  

7. Международное  сотрудничество по вопросам обязательного  медицинского страхования в соответствии с Положением об осуществлении международного сотрудничества по вопросам обязательного медицинского страхования, утвержденным Приказом Фонда от 9 апреля 1999 г. N 32 "Об осуществлении международного сотрудничества по вопросам обязательного медицинского страхования".  

8. Содержание  Фонда в соответствии с утвержденным  правлением Фонда нормативом  и Положениями по оплате труда  и экономическому стимулированию  работников ФОМС, утвержденными  Приказом Фонда от 24 августа 1999 г. N 72 "О введении в действие Положений по оплате труда и экономическому стимулированию работников ФОМС".  

9. Информационно  - публицистическую деятельность.  

10. Прочие расходы.  

11. Формирование  нормированного страхового запаса, средства которого резервируются  на случай возникновения критических ситуаций с финансированием программ обязательного медицинского страхования, не являются свободными финансовыми средствами и отражаются в расходной части бюджета Фонда по статье "Выравнивание финансовых условий деятельности территориальных фондов обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования". Средства, остающиеся в распоряжении Фонда после осуществления финансирования вышеперечисленных направлений деятельности, являются временно свободными. Временно свободные финансовые средства Фонда в целях защиты их от инфляции размещаются в банковских депозитах и могут использоваться для приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса Фонда направляются на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами Фонда, предусмотренными его Уставом. 

Для обеспечения  целевого расходования средств ОМС  страховыми медицинскими организациями необходимо изменить правовой режим средств обязательного медицинского страхования, передаваемых страховым медицинским организациям.

В настоящее  время разграничение данных средств  в действующем законодательстве производится не на основании установления специального материально-правового режима указанных средств, а на основании их бухгалтерско-учетного режима. Так, например, ни одна норма не содержит запрета на объединение и совместное использование средств страховых взносов на обязательное и добровольное медицинское страхование на одном расчетном счете в банке.

Подобное положение  существенно затрудняет осуществление  эффективного контроля за целевым и  рациональным использование средств  обязательного медицинского страхования  страховыми медицинскими организациями.

Вместе с тем , контроль за рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации могут реализовать через систему оплаты медицинской помощи и услуг, при согласовании Положения о порядке оплаты медицинской помощи и услуг в системе ОМС, выражающийся в выборе наименее затратного способа оплаты медицинской помощи и состава затрат, включаемых в тариф на медицинские услуги.

2.4 Проблемы омс

Проблемы функционирования современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.  

К основным финансовым проблемам можно отнести  следующие. 

1. Острейшая  нехватка денежных средств в  связи с отсутствием ощутимого  экономического роста в стране  и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.  

Доказано, что  недостаточные объемы государственного финансирования здравоохранения приводят к ухудшению показателей здоровья населения, усилению неравенства между  различными слоями населения в качестве и доступности медицинской помощи, приводит к обнищанию самых незащищенных слоев населения и резко снижает удовлетворенность населения медицинской помощью.  

2. Низкий тариф  ЕСН в части средств на обязательное  медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.  

3. Недостаточное  финансирование системы ОМС на  страхование неработающего населения,  которое имеет три основные  причины:  

- отсутствие  законодательной основы по размеру страхового взноса на неработающее население;  

- неисполнение  закона о медицинском страховании  администрациями субъектов РФ  в части страховых взносов  на неработающее население;  

- непогашение  сформировавшейся значительной  финансовой задолженности по страховым взносам на неработающее население в ряде субъектов РФ.  

4. Дефицит финансового  покрытия территориальных программ  ОМС. Данная причина связана  с отсутствием сбалансированности  финансовых возможностей системы  ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РФ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.  

5. Многоканальность  финансирования медицинских организаций.  

Многоканальность  финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и  т.д.) существенно снижает возможности  контроля за использованием средств  в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, - над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и  одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.  

6. Многовариантность  и отсутствие унификации способов  оплаты медицинской помощи на сегодня, оказываемой как в стационарных, так в амбулаторно-поликлинических учреждениях системы здравоохранения.   

Сохраняющиеся затратные способы оплаты и оплата медицинской помощи по смете являются недопустимыми на сегодняшний день 

7. Низкие тарифы  оплаты медицинских услуг.  

Структура тарифов  в системе ОМС формируется  исходя из планируемого объема и выделяемого  финансирования, а не расчетной стоимости  лечения законченного случая.  

8. Отсутствие  динамики в структуре расходов  по основным видам медицинской помощи с сохранением наиболее затратных видов ее оказания.  

Так в 2001 и 2007 годах  структура расходов (в %) по основным видам медицинской помощи была следующей: скорая помощь – 5,5 и 7,2; амбулаторно-поликлиническая  – 29,0 и 31,5; стационарная - 64,0 и 58,6; дневные стационары – 1,5 – 2,7 (соответственно)  

9. Отсутствие  позитивных перемен в системе  оплаты труда медицинских работников. Данная проблема порождает, в  значительной степени, одну из  важнейших негативных особенностей  российского здравоохранения на сегодня - низкое  качество оказания медицинской помощи в российском здравоохранении на сегодня. Прежде всего, это очень низкая заработная плата врачей и медсестер. Врачи в этой ситуации вынуждены набирать себе больше ставок, дежурств, работая на износ (коэффициент совместительства составляет в среднем 1,7). Им некогда думать о качестве услуг и удовлетворенности пациента. Хирург идет на операцию после суточного дежурства – это стало нормой, никто этого не запрещает.  

Основные  организационные проблемы в системе ОМС заключаются в следующем. 

1. Структурный  полиморфизм территориальных систем  ОМС, затрудняющий управление  обязательным медицинским страхованием, не позволяющий оптимизировать  и унифицировать механизмы функционирования  системы ОМС на территории Российской Федерации.  

2. Отсутствие  законодательного решения ряда  проблем деятельности системы  ОМС:  

- определение  и законодательное закрепление  направлений модернизации системы  ОМС на современном этапе;  

- отсутствие  законодательного закрепления государственных гарантий медицинской помощи населению и определения публичных обязательств в сфере здравоохранения;  

- пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону  увеличения тарифа на ОМС;  

-правовое обеспечение деятельности по защите прав застрахованных.  

Наряду с указанными проблемами, требуют отдельного законодательного решения такие вопросы как:  

- отдельное законодательство  о добровольном медицинском страховании  и платных медицинских услугах;  

- обязательное  страхование профессиональной ответственности  медицинских работников. 
 

2.5 Плюсы и минусы омс 

Плюсы ОМС 

-Бесплатно.

-Близость к дому.

-Возможность вызова врача.

-Обязательные манипуляции.  В районной поликлинике есть целый список плановых мероприятий  прививки, осмотр специалистов и т.п. Уклониться и забыть вам не дадут: напомнят, что вам пора на прививку, к ортопеду и стоматологу.