Медицинское страхование

Все это возвращает нас к первоначальному утверждению, что рост медицинских издержек отражает изменения в продукте, которые, в  свою очередь, вызываются развитием  страхования. При оплате медицинской помощи через страхование, добровольное или обязательное, медицинские учреждения получают стимул предоставлять потребителю более дорогостоящие услуги, чем тот готов оплачивать. В конце концов он заплатит за них через более высокие страховые премии. Хотя потребитель и платит более высокие премии, в момент болезни его выбор и выбор его врача склоняются в сторону более дорогой медицинской помощи, чего бы наверняка не случилось, если бы потребитель не был застрахован.

   В связи с тем что у нас коллективная форма медицинского страхования преобладает над индивидуальной, основными страховщиками на рынке добровольного медицинского страхования являются предприятия и организации, которые покупают страховые полисы для своих работников. Следовательно, они играют значительную роль в формировании спроса на добровольное медицинское страхование.

Введение с 1.01.96 г. нового перечня выплат, на которые  не начисляются страховые взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства РФ от 19.02.96 г. № 153, в текущем году окажет существенное влияние на снижение спроса на добровольное медицинское страхование. Согласно данному Перечню с платежей, уплачиваемых предприятиями и организациями в пользу своих работников, по договорам личного, имущественного и иного добровольного страхования (в том числе и по договорам добровольного медицинского страхования) взимаются страховые взносы в Пенсионный фонд РФ. Это приведет к фактическому удорожанию медицинского страхования на треть, что сделает его экономически невыгодным для предприятий и организаций, а также к уменьшению числа клиентов страховых медицинских компаний за счет заключения договоров напрямую между предприятиями и ЛПУ, что несомненно станет причиной убыточной деятельности большинства страховых организаций.

   Существующая сейчас модель финансирования медицинской помощи стимулирует нерациональное использование ресурсов и увеличивает инфляцию стоимости медицинского обслуживания.

Любая предлагаемая модель финансирования здравоохранения должна оцениваться по следующим шести целям.

1. Предоставлять гарантию получения медицинской помощи.

2. Предотвращать финансовые банкротства населения, которое не должно терпеть финансовые убытки из-за дорогостоящего лечения .

      3 Стимулировать сокращение затрат. Финансовая система должна стимулировать рациональное и эффективное использование ресурсов и предотвращать ценовую инфляцию расходов медицинских учреждений.

      4. Избегать увеличения тарифов на обязательное медицинское страхование.

      5. Быть легко управляемой и контролируемой. Управление системой здравоохранения не должно требовать сложных процедур, которые были бы дорогостоящими и неудобными.

      6. Быть общеприемлемой. Любой новый метод финансирования должен быть приемлем как для врачей и лечебных учреждений, так и для страховщиков, страхователей и застрахованных. 

1.3 Финансирование медицинского страхования

1.3.1. Фонды медицинского  страхования 

Необходимость внедрения медицинского страхования  в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения. 

В связи с  внедрением принципов медицинского страхования в стране была практически  пересмотрена система финансирования как отрасли в целом, так и  отдельных медицинских учреждений. 

Основными источниками  лечебно-профилактических и оздоровительно- реабилитационных услуг являются бюджетные  средства и страховые фонды, формируемые  за счет взносов физических и юридических  лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость продукции предприятия (работ или услуг). 

Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУ и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут  лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые гарантируют пациенту

(страхователю) защиту его интересов. В противном  случае монополия посредника  порождает корпоративные интересы, противоположные интересам конечного потребителя. 

В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском страховании» источниками финансовых ресурсов системы  здравоохранения являются:

- средства республиканского  бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе  РФ и местных бюджетов;

- средства государственных  и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих  субъектов;

- личные средства  граждан;

- безвозмездные  и (или) благотворительные взносы  и пожертвования;

- доходы от  ценных бумаг;

- кредиты банков и других кредиторов;

- иные источники,  не запрещенные законодательством. 

Из этих источников формируются:

- финансовые  средства государственной, муниципальной  систем здравоохранения;

- финансовые  средства государственной системы  обязательного медицинского страхования. 

Финансовые средства государственной системы ОМС  предназначены для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования и формируются  за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.  

В России финансовые средства системы ОМС формируются  из двух источников:

- платежи из  бюджета;

- отчисления  предприятий, организаций и других  юридических лиц в фонд обязательного  медицинского страхования в настоящее  время в размере 3,6% от начисленной заработной платы. 

Средства поступают  через банки в фонды обязательного  медицинского страхования от страхователей, которые обязаны в этих фондах зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат. 

Добровольное  медицинское страхование предназначено  для финансирования медицинской  помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при коллективном страховании выступают предприятия, а при индивидуальном – граждане. Страховые медицинские компании по устанавливаемым тарифам оплачивают медицинские услуги, оказываемые медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями договора часть неизрасходованных средств может быть возвращена страхователю (гражданину). 

В формировании и использовании фондов обязательного  медицинского страхования есть свои особенности. Задуманные как страховые, они не всегда соответствуют принципам  формирования и использования страховых  фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам. Однако нельзя не отметить, что наряду с обязательным государственным страхованием развиваются негосударственные – добровольные. 

1.3.2. Тарифы медицинского  страхования 

Тарифы на медицинские  услуги определяются соглашением между  страховыми медицинскими организациями, органами государственного управления всех уровней, местной администрацией и профессиональными медицинскими организациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских учреждений и современный уровень медицинской помощи. 

Страховой тариф взносов на обязательное медицинское страхование для предприятий, организаций, учреждений и иных хозяйствующих субъектов независимо от форм собственности устанавливается в процентах по отношению к начисленной отплате труда (в настоящее время в размере 3,6%) по всем основаниям в соответствии с инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей), утвержденной Правительством РФ 11 ноября 1993 г. 

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность страховых медицинских организаций. 

Тарифы на медицинские  и другие услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются  по соглашению страховых медицинских организаций и предприятием, организацией, учреждением или лицом, предоставляющим эти услуги. 

Страховые премии и выплаты в 2008 году

 
 

1.4. Законодательная опора медицинского страхования 

Правовыми основами охраны здоровья в России прежде всего является основной закон государства – Конституция Российской Федерации. 

В соответствии со статьей 41 Конституции РФ каждый имеет право на охрану здоровья и  медицинскую помощь. Медицинская  помощь в государственных и муниципальных  учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.  

Декларация прав и свобод человека и гражданина, принятая Верховным

Советом Российской Федерации в 1991 году, провозгласила, что каждый имеет право на квалифицированную  медицинскую помощь в государственной системе здравоохранения. Государство принимает меры, направленные на развитие всех форм оказания медицинских услуг, включая бесплатное и платное медицинское обслуживание, а также медицинское страхование, поощряет деятельность, способствующую экологическому благополучию, укреплению здоровья каждого, развитию физической культуры и спорта (ст.25).

Установленные Основами законодательства об охране здоровья граждан нормы, касающиеся прав пациентов, полностью корреспондируются с правами граждан, изложенными в Законе Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», принятом Верховным Советом РФ в 1991 году, с изменениями и дополнениями в редакции от 2 апреля 1993 года

№4741-1. Принятие закона создало новую правовую ситуацию. 

Закон предусматривает  два равноправных участника (страховщика  и лечебно-профилактическое учреждение) договора на предоставление гражданам  лечебно-профилактической помощи по обязательному  медицинскому страхованию.

Если нарушение  прав граждан трактуется как нарушение договорных обязательств, то за этим следуют санкции в соответствии с разделом договора

«Ответственность  сторон», предусматривающие штрафы, а не дисциплинарные взыскания, на которые  в лучшем случае мог рассчитывать пациент при государственно-административной системе организации здравоохранения. 

Реализация государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования в соответствии с законом «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации», возрастающее число обращений граждан в территориальные фонды ОМС, их филиалы, страховые медицинские организации определяют необходимость проведения последовательных действий по обеспечению защиты прав граждан в системе обязательного медицинского страхования, развития системы вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи как важнейшей и основной части защиты прав пациентов.