Добровольное медицинское страхование

6.4. Застрахованному  запрещается передавать именную  страховую карточку другим лицам с целью получения ими медицинских услуг по договору страхования.

 Если будет  установлено, что Застрахованный  передал другому лицу страховую  карточку с целью получения  им медицинских услуг по договору  страхования, страховщик имеет  право досрочно прекратить действие договора страхования в отношении такого Застрахованного. Возврат страховых взносов в этом случае производится в порядке, аналогичном предусмотренному в п. 6.1.1.

6.5. При утрате  Застрахованным страхового полиса  или страховой карточки, он должен незамедлительно известить об этом Страховщика. Утраченные документы признаются недействительными и не могут являться основанием для получения медицинских услуг в соответствии с договором страхования, взамен Страхователю выдаются новые.

 При повторной утрате страховых документов в течение действия договора страхования со Страхователя дополнительно взыскивается платеж в размере фактической стоимости их изготовления.

6.6. Договор страхования  вступает в силу в сроки,  установленные в договоре страхования, но не ранее даты уплаты страхового взноса (первого или единовременного).

 Если условиями  договора страхования не предусмотрено  иное, договор страхования вступает  в силу:

 а) при  уплате страхового взноса наличными  деньгами - с 0 часов дня, следующего за тем, в котором был уплачен страховой взнос;

 б) при  уплате страхового взноса путем  безналичных расчетов - с 0 часов  дня зачисления страхового взноса  на счет страховщика.

6.7. Страховой  полис и страховая(ые) карточка(и)  выдаются Страхователю в течение трех дней после уплаты страхового взноса (первого или единовременного). 

7. Права и  обязанности сторон.

7.1. Права страхователя  по договору страхования.

7.1.1. Страхователь  имеет право требовать предоставления  Застрахованному в медицинских  учреждениях медицинских услуг, определенных в договоре страхования, в соответствии с условиями страхования и страховой программой.

 В случае  непредоставления таких медицинских услуг Страхователь должен немедленно поставить в известность об этом Страховщика.

7.1.2. Страхователь имеет право в течение срока действия договора страхования расширить перечень медицинских услуг, гарантируемых по договору страхования, или повысить уровень страхового обеспечения, заключив дополнительное соглашение к договору страхования и уплатив при этом дополнительный страховой взнос. Дополнительное соглашение к договору страхования начинает действовать со дня уплаты страхового взноса (п.6.6).

7.1.3. Страхователь  имеет право досрочно расторгнуть  договор страхования, обратившись  с письменным заявлением к  Страховщику. При этом Страхователю  возвращаются страховые взносы, исчисленные пропорционально за  неистекший к моменту досрочного  прекращения срок действия договора страхования, за вычетом расходов страховой организации.

7.2. Права Застрахованного  по договору страхования.

7.2.1. Застрахованный  имеет право воспользоваться  правами Страхователя, предусмотренными  п.7.1.1.

7.2.2. Застрахованный  имеет право принять на себя обязанности Страхователя - юридического лица, предусмотренные п. 7.4, в случае его ликвидации.

7.3. Права страховщика  по договору страхования.

7.3.1. Страховщик  имеет право проверять сообщенную  Страхователем (Застрахованным) информацию, а также выполнение Страхователем (Застрахованным) требований и условий договора.

7.3.2. Страховщик  имеет право отказать в оплате  медицинских услуг в соответствии  с пп. 3.1.1, 3.1.2, 6.1.1.

7.3.3. Страховщик  имеет право досрочно расторгнуть  договор страхования при невыполнении Страхователем (Застрахованным) условий договора с письменным уведомлением Страхователя о причинах расторжения договора.

7.4. Обязанности  Страхователя по договору страхования.  Он обязан:

своевременно  и в полном размере уплачивать обусловленные договором страхования страховые взносы;

предоставить  Страховщику необходимые для  заключения договора страхования сведения, а также иную необходимую информацию, связанную с действием договора страхования;

обеспечить сохранность  документов по договору страхования.

7.5. Обязанности  Застрахованного по договору  страхования. Он обязан:

соблюдать предписания  лечащего врача, полученные в ходе предоставления медицинской помощи, соблюдать порядок, установленный медицинским учреждением;

заботиться о сохранности страховых документов и не передавать их другим лицам с целью получения ими медицинских услуг.

7.6. Обязанности  Страховщика по договору страхования.  Он обязан:

ознакомить Страхователя с правилами страхования;

выдать страховой  полис (договор) установленной формы;

при наступлении  страхового события произвести страховую  выплату в порядке, установленном  в договоре страхования;

обеспечить конфиденциальность в отношениях со Страхователем (Застрахованным). 

8. Прекращение  действия договора страхования.

8.1. Договор страхования  прекращает действие, и застрахованный  теряет право на получение  медицинских услуг по договору  в случае:

истечения срока  действия договора страхования;

8.1.2. смерти Застрахованного;

8.1.3. по требованию (инициативе) Страховщика - в случае неуплаты страховых взносов в установленные договором сроки по истечении 10 дней с даты, установленной для уплаты очередного страхового взноса, а также невыполнения Застрахованным обязанностей, предусмотренных п. 7.5;

8.1.4. по требованию (инициативе) Страхователя - в случае нарушения Страховщиком правил страхования;

8.1.5. принятия  судом (арбитражным судом) решения  о признании договора недействительным; 

8.1.6. по соглашению  сторон (о намерении досрочного  прекращения договора страхования  стороны обязаны уведомить друг друга письменно не позднее чем за 30 дней до даты предполагаемого расторжения);

8.1.7. ликвидации  Страховщика в порядке, установленном  действующим законодательством;

8.1.8. ликвидации  Страхователя - юридического лица, в  случае если Застрахованный не принял на себя исполнения обязанностей Страхователя по уплате взносов.

8.2. Во всех  случаях прекращения договора  страхования Страхователь обязан  вернуть Страховщику страховой  полис и страховую(ые) карточку(и), действие которых прекращается с момента окончания срока страхования, поступления письменного заявления Страхователя о досрочном прекращении действия договора страхования, принятия решения Страховщиком о досрочном прекращении договора страхования при несоблюдении Страхователем (Застрахованным) своих обязанностей, в иных случаях, предусмотренных действующим законодательством и настоящими Правилами. 

9. Порядок и  условия осуществления страховой  выплаты.

9.1. При наступлении  страхового случая медицинские  услуги Застрахованному оказываются на основании предъявления им страховой карточки.

 Для получения  медицинских услуг Застрахованный обращается в медицинские учреждения, предусмотренные договором страхования, или к агенту Страховщика по контактным телефонам, указанным в страховой карточке, полисе. 

10. Порядок разрешения  споров.

10.1. Споры, вытекающие  из договоров страхования, заключенных  на основании настоящих Правил, рассматриваются в порядке, предусмотренном  действующим законодательством  РФ. 

Примечания к  правилам

добровольного медицинского страхования граждан.

1. Страховщик  имеет право предусмотреть в  условиях страхования обязательное  медицинское освидетельствование  Страхователей (Застрахованных), на  основании результатов которого  определить принадлежность Страхователя (Застрахованного) к группам риска, по которым могут быть дифференцированы размеры подлежащих уплате страховых взносов.

 В условиях  страхования могут быть указаны  иные, в отличие от предусмотренных  п. 1.1.2, ограничения в контингенте  Застрахованных, в соответствии с которыми отдельные категории граждан (инвалиды) могут быть застрахованы на особых условиях с соответствующими специфике такой группы риска ограничениями в объеме ответственности и расчетом тарифной ставки.

2. Перечень ограничений  ответственности Страховщика устанавливается индивидуально и может быть шире или уже предложенного типовыми правилами.

3. Конкретный  перечень медицинских услуг по  договору страхования, а также  уровень страховой ответственности  выбираются Страхователем при  подаче заявления о своем намерении заключить договор страхования, исходя из возможностей Страховщика, определяемых договорами о сотрудничестве, заключенными с медицинскими учреждениями. 

Заключение 

 Таким образом,  можно сделать некоторые выводы.

 Отношения  по ДМС так же, как и ОМС, относятся к социальному страхованию, преследующему цель организации и финансирования предоставления застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества, но по программам ДМС.

 Однако ДМС  не относится к государственному социальному страхованию из-за различия в реализуемых ими социальных интересов и различия форм собственности и организационно-правовых форм страховых организаций, осуществляющих социальное страхование.

 Добровольное  медицинское страхование - один  из наиболее противоречивых видов страховой деятельности. С одной стороны, оно относится к личному страхованию, и его зачастую сравнивают со страхованием жизни, где объем обязательств страховщика заранее определен в договоре страхования. С другой стороны, специалисты справедливо относят его к рисковым видам страхования и сравнивают со страхованием имущества. Даже в зарубежной практике медицинскому страхованию отводят промежуточное место между страхованием жизни и рисковым страхованием, точнее, «иным, чем страхование жизни». В российской практике на представление о сути добровольного медицинского страхования значительное влияние оказывает существующая система обязательного медицинского страхования.

 Низкий уровень  доходов населения сказывается  на состоянии здоровья, а значит, требуется не только разработка четкой концепции социальной и медицинской защиты, но и обеспечение этой концепции финансовыми ресурсами. Частично эти задачи и должна решить система медицинского страхования, концентрирующая в себе источники финансирования охраны здоровья посредством привлечения средств, формирования фондов страховых фирм, занимающихся ДМС.

 В целом  по Новосибирской области ДМС  довольно перспективный вид страхования.  Это показывает число составляемых  договоров и число застрахованных  по сравнению с другими видами страхования. Но из-за высоких страховых тарифов страховые суммы небольшие.

 Залогом успешного  проведения ДМС является разработка  страховых медицинских программ, позволяющих обеспечить сбалансированность  между страховой стоимостью программы и перечнем предлагаемых медицинских услуг, а также разработка принципов расчета страховых взносов, обеспечивающих выполнение страховщиком своих обязательств по соответствующим договорам.

 В целом  создаваемая в России система  медицинского страхования с учетом корректировок и поправок приемлема для современного этапа развития страхового рынка, так как в общем учитывает особенности экономики России современного периода. 
 
 
 

Список  используемой литературы 

1. В.А. Семиглазов, «Страхование в медицине», Томск, 2003 год.
2. С.А. Мартынчик, М.Б. Худяков, «Организация медицинской помощи в сфере платных медицинских услуг, Москва, 1999 год.
3. Б.Ю. Сербиновский, «Страховое дело», Ростов н/Д, 2000 год.
4. Л.Ю. Трушкина, «Экономика и управление здравоохранением», Ростов н/Д, 2003 год.