Добровольное медицинское страхование

Введение…………………………………………………………………………...2

Сущность и правовые основы добровольного медицинского страхования…..4

Порядок заключения и ведения  страхового договора………………………...10

Методические основы расчета тарифных ставок в добровольном медицинском страховании ……………………………………………………...17

Заключение……………………………………………………………………….22

Список литературы………………………………………………………………23

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при  возникновении страхового случая получение  медицинской помощи за счет накопленных  средств и финансировать профилактические мероприятия.

Медицинское страхование  осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном.

Обязательное медицинское  страхование является всеобщим для  населения России и реализуется в соответствии с программами обязательного медицинского страхования, которые гарантируют объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.

Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программ обязательного медицинского страхования.

Второй сегмент страхового поля физических лиц образуется в  результате того, что на некоторых  предприятиях поощряют сотрудников  посредством страхования их жизни, здоровья, медицинских расходов (частично с оплатой страховой премии из себестоимости).

Стало привычным страхование  медицинских и некоторых других расходов граждан, выезжающих за границу, которого требует большинство принимающих  государств.

В настоящее время в  России задействована система организации  медицинского страхования, в которой  обязательное и добровольное медицинское  страхование существуют параллельно, дублируя друг друга. Несмотря на то, что  все население застраховано по программе  обязательного медицинского страхования, на рынке страховых услуг появляется добровольное медицинское страхование  как реакция на возникновение  спроса населения на дополнительные или более качественные услуги. Наличие  у страхователя полиса добровольного  медицинского страхования не накладывает ограничений на доступ к услугам по программе обязательного страхования. Программы обязательного и добровольного медицинского страхования не конфликтуют между собой, в связи с тем, что обязательное медицинское страхование предоставляет гражданам гарантируемый минимум бесплатных медицинских услуг, а добровольное страхование - сверх этого минимума, что позволяет значительно расширить спектр предлагаемых медицинских услуг.

Появление добровольной формы  медицинского страхования обусловлена  тем, что объем услуг и условия  оказания медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования  ограничены.

Программы добровольного  медицинского страхования предусматривают  меры, которые расширяют возможности  и улучшают условия предоставления профилактической, лечебно-диагностической  и реабилитационной помощи населению. К этой работе через систему добровольного  медицинского страхования удается  привлекать квалифицированные медицинские  кадры, повышая качество медицинских  услуг.

Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программ обязательного медицинского страхования.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сущность и  правовые основы добровольного медицинского страхования

 

Подотрасль медицинского страхования, или страхования здоровья, включает все виды страхования по защите имущественных интересов  страхователей и застрахованных, связанные с расстройством здоровья и утратой трудоспособности. Непосредственным интересом страхователя (застрахованного) здесь является возможность компенсации  затрат на медицинское обслуживание за счет средств страховщика. Например, заключая договор страхования на случай диагностирования или лечения  болезни, страхователь обеспечивает себе или застрахованному возможность  получения дополнительной материальной помощи на случай таких событий. Таким  образом, медицинское страхование - это страхование на случаи потери здоровья по любой причине: болезнь, несчастный случай, отравление, умышленные действия третьих лиц и т. п.

Фонды добровольного медицинского страхования образуются за счет:

•добровольных страховых взносов предприятий и организаций;

•добровольных страховых взносов различных групп населения и отдельных граждан.

Добровольное страхование  может быть как коллективным, так  и индивидуальным.

При коллективном страховании  в качестве страхователя выступают  предприятия, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования  своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров  и т. д.).

При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают  договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого  лица (родственника и т. д.) за счет собственных  средств.

Объем программы предоставления медицинских услуг, возможность  выбора условий получения медицинской  помощи регламентируются договором (страховым  полисом).

Страховые организации должны реализовывать программы добровольного  страхования на основе договоров  с лечебно-профилактическими учреждениями (независимо от формы собственности), частнопрактикующими врачами или врачами групповой практики. При этом на договорной основе могут привлекаться любые медицинские, социальные, оздоровительные учреждения с установлением платы за конкретные медицинские услуги.

Лечебно-профилактические учреждения так же, как и при обязательном медицинском страховании, должны нести  экономическую ответственность  за предоставление застрахованным гражданам  медицинских услуг предусмотренного договором объема и уровня качества. В случае нарушения лечебно-профилактическим учреждением медико-экономических  стандартов страхования организация  вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

При внедрении системы  добровольного медицинского страхования  на региональном уровне (в области, крае и т. д.) необходимо в соответствующих  нормативных документах указать, что  государственные муниципальные  медицинские учреждения обязаны  реализовывать добровольные страховые  программы без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.

Тарифы на медицинские  и другие услуги по добровольному  медицинскому страхованию должны устанавливаться  по соглашению страховщика (страховой  организации) и производителя услуг (медицинского учреждения и т. п.).

Соответственно и размеры  страховых взносов по добровольному  медицинскому страхованию устанавливаются  на договорной основе. При этом учитывают  оценку вероятности заболевания  страхуемого с учетом возраста, профессии, состояния здоровья. За основу построения тарифа при добровольном страховании могут быть взяты методы, используемые в личном страховании.

Основным документом, регулирующим систему страхования, является Гражданский  Кодекс. В большинстве его статей имеется ссылка на федеральные законы и иные нормативные акты, которые  предполагается разрабатывать в  ближайшем будущем. Однако часто  требуемый нормативный акт просто отсутствует, что делает бессмысленной  соответствующую норму ГК.

ФЗ «Об организации страхового дела в РФ» регулирует отношения  в области страхования между  страховыми организациями и гражданами, предприятиями, учреждениями, организациями, отношения страховых организаций  между собой, а также устанавливает  основные принципы государственного регулирования  страховой деятельности. Данный закон  создает базу для страховой деятельности. Более специфичен и конкретен  по отношению к медицинскому страхованию  ФЗ «О медицинском страховании граждан  в РФ».

О самом понятии медицинского страхования  ст. 1 Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ» дает весьма скупые сведения, ограничиваясь лишь тем, что  оно является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья. По мысли законодателя, закон  направлен на усиление заинтересованности и ответственности населения  и государства, предприятий, учреждений, организаций в охране здоровья в  новых экономических условиях и  обеспечивает конституционное право  граждан России на медицинскую помощь.

Его цель - гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств (в том  числе в государственной и  муниципальной системах здравоохранения) и финансировать профилактические мероприятия (диспансеризацию, вакцинацию и др.).

Добровольное медицинское страхование  осуществляется на основе программ добровольного  медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных  программами обязательное медицинского страхования.

Отношение субъектов медицинского страхования регулируются статьей 26 Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ», другими нормативными актами, а также условиями договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.

Регулирование ответственности сторон в системе медицинского страхования  значительное внимание уделяет статья 27 Закона «О медицинском страховании  граждан в РФ».

В соответствие с данной статьей  медицинские учреждения несут ответственность  за объем и качество предоставляемых  медицинских услуг и за отказ  в оказании медицинской помощи застрахованной стороне; страховая организация  несет правовую и материальную ответственность  перед застрахованной стороной или  страхователем за невыполнение условий  договора медицинского страхования. Материальная ответственность предусматривается  условиями договора медицинского страхования.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные  договором между ними, но не позднее  месяца с момента представления  документа об оплате. Ответственность  за несвоевременность внесения платежей определяется условиями договора медицинского страхования.