Добровольное медицинское страхование

В последнее время в  связи с наметившейся тенденцией неуклонного удорожания медицинских  услуг и наблюдающимся ростом убыточности в медицинском страховании  по прямым страховым операциям стали  появляться совершенно новые системы  оплаты медицинских услуг. Лидером  в этом направлении выступили  США, где ДМС составляет основную часть всего национального медицинского страхования. В США все чаще стало  встречаться медицинское страхование  с контролем за использованием страховых  средств. Были созданы организации  по поддержанию здоровья «Health Maintenance Organizations» (НМО), представляющие собой  смешанную форму общества взаимного  страхования и медицинской организации. НМО собирают страховые взносы со своих членов, формируют собственный  штат медицинского персонала или  заключают договоры с другими  медицинскими учреждениями на обслуживание своих членов. Оплата медицинских  услуг производится либо по утвержденной смете расходов, если медицинское  учреждение полностью финансируется  НМО, либо по специальным тарифным соглашениям  с привлекаемыми к обслуживанию членов НМО врачами и медицинскими учреждениями. Член НМО имеет право  обращаться за помощью только в те медицинские учреждения, которые  ему предлагает на выбор НМО. НМО  предоставляет своим членам полный традиционный набор медицинских  услуг. Страхование и лечение  в таких организациях обходится  дешевле, поскольку НМО одновременно и финансирует, и оказывает медицинскую  помощь своим членам, т.е. осуществляет полный оперативный контроль за эффективным  использованием страховых средств. НМО занимаются только коллективным страхованием, осуществляемым совместно работодателем и наемными работниками.

В России в последнее время  и связи с активным развитием  рынка ДМС страховые медицинские  компании тоже стали предоставлять  медицинскую помощь самостоятельно, либо приглашая необходимых специалистов, либо организуя собственные медицинские  учреждения.

Другим способом снижения убыточности ДМС становится развитие такого вида страхования, который предусматривает  оплату страховщиком всех необходимых  застрахованному медицинских услуг  в течение года с последующей (в конце календарного года) доплатой страхователем перерасхода аккумулированных средств страховых взносов по определенным видам лечения. В договор-страхования  на таких условиях включают оплату стоматологической помощи, услуг  врачей-специалистов, дорогостоящих  диагностических обследований. Обычно такие условия предоставления медицинских  услуг предлагаются в договорах  коллективного медицинского страхования  с участием работодателя.

Иногда страховщики в  целях повышения привлекательности  полисов ДМС включают в них  условия осуществления страховой  выплаты клиенту вперед, до наступления  страхового события. Такая возможность  предоставляется при направлении  клиента на лечение в дорогостоящую  частную клинику или за рубеж.

Прекращение действия договора

Страховой договор ДМС  может быть расторгнут, аналогично другим страховым договорам, по инициативе как клиента, так и страховщика. Страхователь может расторгнуть  договор в случае нарушения страховщиком принятых на себя обязательств или  повышения размера страховых  премий. Страховщик может расторгнуть  договор в случае неуплаты страховых  взносов в установленные сроки, при нарушении страхователем  обязанности представления в  заявлении полной и добросовестной информации о застрахованных лицах, при нарушении медицинских предписаний, использовании медицинского полиса другими лицами. Кроме того, договор прекращает действие при истечении срока, по согласованию сторон, в случае смерти застрахованного, по решению суда, при ликвидации страховщика.

При досрочном расторжении  договора страхователю возвращается часть  страховых взносов, пропорциональная не истекшему сроку действия договора, за вычетом произведенных страховщиком расходов.

Систему взаимоотношений  в рамках ДМС можно проиллюстрировать  следующим образом (рис. 1)

Рис.1 Схема организации  ДМС

1 - заключение договора  на оказание медицинской помощи  в рамках ДМС, 2 - заключение договора  ДМС, 3 - уплата страхового взноса, 4 - выдача страхового полиса ДМС, 5 - обращение застрахованного за  медицинской помощью. 6 - оказание  медицинской помощи, 7 - предъявление  счета на оплату оказанной  медицинской помощи, 8 - оплата счет

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Методические  основы расчета тарифных ставок в  добровольном медицинском страховании 

 

Особенность определения  тарифных ставок в добровольном медицинском  страховании (ДМС) состоит в том, что этот вид страхования, с одной  стороны, относится к видам страхования  жизни, что предполагает выплату  страховой суммы, с другой – для  ДМС характерен рисковый характер выплат, что предполагает выплаты на принципе возмещения ущерба. В связи с этим актуарные расчеты в ДМС базируются на основных принципах расчета тарифных ставок по иным видам страхования, чем  страхование жизни с учетом особенностей страхования жизни.

Во-первых, расчет тарифных ставок производится относительно основных видов медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической, стационарной и комплексной (включающей амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь вместе). Дополнительно могут  быть выделены другие виды медицинской  помощи: скорая медицинская помощь, дневные стационары, диагностические  исследования, стоматологическая помощь, лекарственное обеспечение и  т.д. в зависимости от направлений  ДМС в страховой компании.

Во-вторых, в рамках залицензированных  направлений ДМС страховая компания разрабатывает отдельные Программы  ДМС, например, такие: родовспоможения, стоматологической помощи, диагностических  исследований и другие, для которых  расчет тарифных ставок производится отдельно.

В-третьих, при расчете  тарифных ставок и разработке Программ ДМС должны быть исключены те виды медицинской помощи (по объемам, стоимости), которые заложены в Территориальной  программе государственных гарантий обеспечения населения края (области) бесплатной медицинской помощью.

В-четвертых, для расчета  тарифных ставок по ДМС используются данные отдельной отрасли статистики – медицинской статистики (статистики здравоохранения), в которых учитываются  как основные демографические показатели (продолжительность жизни, смертность), так и показатели заболеваемости, госпитализации.

В-пятых, расчет тарифных ставок ДМС может производиться на случай выплаты страховой суммы или  суточных выплат (расчет по стационарной медицинской помощи) при наступлении заболевания.

Принципиальный расчет тарифных ставок в ДМС проводится в следующем  порядке.

1. Расчет тарифных ставок  по ДМС производится по дифференцированным  видам медицинской помощи, которые,  как правило, делятся на:

• амбулаторно-поликлиническую;
• стационарную;
• комплексную (включающую амбулаторно-поликлиническую и стационарную).

Размер совокупной брутто-ставки рассчитывается по формуле:

 

 

 

где Бст – брутто-ставка, ед.;

Нст – нетто-ставка, ед.;

н – нагрузка, %.

Нетто-ставка рассчитывается по следующей формуле:

 

Нст = Но+Нр,

 

где Но – основная часть  нетто-ставки. Она определяется как:

Но = 100*В/С*р,

 

В – среднее возмещение, ед.;

С – средняя страховая  сумма, ед.;

р – вероятность наступления  страхового случая. Она рассчитывается по формуле:

 

р = [1 – (1 – р1)*(1 – р2)*…*(1 – рк)],

 

р1, р2, … рк – вероятности  обращения за медицинской помощью  для каждого класса болезней (профиля  отделения), предусмотренных условиями  страхования;

Нр – рисковая надбавка.

Она может быть рассчитана: при наличии данных по числу заключенных  договоров страхования по формуле 

 

 

α(γ) – гарантия безопасности,;

σ 2– среднеквадратическое отклонение среднего возмещения;