Добровольное медицинское страхование

Введение.

     Зарождение  элементов страховой медицины в  России началось еще в 18 – начале 19 вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи – предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт – Петербурге. Развитие и оформление системы медицинского страхования в России проходило несколько этапов.

     И лишь с принятием Закона РСФСР  «О медицинском страховании граждан  в РСФСР» от 28 июня 1991г., который в  дальнейшем претерпел множество  изменений и дополнений, можно говорить о новом этапе в развитии и продвижении обязательного медицинского страхования в России.

      Медицинское страхование (Health insurance) в РФ – форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья.¹

      Медицинское страхование представляет собой  совокупность видов страхования, предусматривающих  обязанности страховщика по осуществлению  страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной  или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных  обращением застрахованного в медицинские  учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

      Цель  медицинского страхования состоит  в том, чтобы гарантировать гражданам  РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и  финансировать профилактические мероприятия.

      На  территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно  проживающие в России, имеют такие  же права и обязанности в системе  медицинского страхования, как и  граждане РФ.

      Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. Изучению деталей обязательного и добровольного страхования посвящена вторая глава данной работы.

      Медицинское страхование как предмет специализации  страхующей организации мало совместимо с другими областями страховой  деятельности. Об этом свидетельствует  высокая специфичность предмета страхования – здоровья, необходимость  иметь дело с массовым контингентом страхующихся, повседневный характер взаимоотношений с клиентами  по поводу наступления страховых  случаев, наконец, значительный объем  страхового возмещения. Таким образом,  распорядителями средств медицинского страхования должны стать, прежде всего, специализированные страховые организации и действующие автономно территориальные страховые фонды.

      О своем здоровье следует заботиться и чем раньше, тем лучше. На Руси о здоровье обычно вспоминают –  если вспоминают – с невосполнимым  запозданием. В странах с развитой рыночной экономикой медицинское страхование  является один из важнейших элементов  системы поддержания здоровья.

      Медицинское страхование, или, точнее, страхование  медицинских расходов, наряду с пенсионным, представляет важную составляющую социальной инфраструктуры любой развитой страны. Этот вид страхования лидирует, как  по числу застрахованных, так и  в денежном измерении. В настоящее время в России действует как государственная система, так и частное медицинское страхование.

      Государство оплачивает расходы медицинских  учреждений через посредников –  страховые компании. По сути дела это  распределительная система с  элементами страхования. Что касается частного медицинского страхования, то у нас оно реализуется только страховыми компаниями и в самых  различных формах. Чтобы разобраться  в особенностях отечественного медицинского страхования, необходимо, прежде всего, рассмотреть основные принципы страховой  деятельности. Этому и посвящена данная работа.   
 

1. Теоретические основы и социально-экономическое  значение медицинского страхования.

1.1.Обязательное  и добровольное  медицинское страхование. 

     В соответствии с Законом РФ от 28 июня 1991г. медицинское страхование является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья. Медицинское  страхование осуществляется в 2-х формах: обязательном и добровольном.

     Обязательное  медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам России равные возможности  в получении медицинской лекарственной  помощи, предоставленной за счет средств  ОМС в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования. Обязательное медицинское страхование в отличие от добровольного охватывает все страховые риски независимо от их вида. Добровольное медицинское страхование является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

     Обязательное  медицинское страхование является всеобщим. Добровольное медицинское  страхование может быть коллективным и индивидуальным. При коллективном страховании, как правило, в качестве страхователя выступает предприятие, организации и учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц. При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают предприятия, организации, учреждения, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования своих работников или иных физических лиц (членов семей работников, пенсионеров и т.д.). При индивидуальном страховании, как правило, в качестве страхователя выступают граждане, которые заключают договор со страховой организацией по поводу страхования себя или другого лица (родственника и т.д.) за счет собственных средств. 

2. Объекты и субъекты медицинского страхования.

      Как и в любом предмете экономического исследования, в страховании, в т.ч. и в медицинском, имеют место  объекты и субъекты. В качестве субъектов медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация (страховщик), медицинское учреждение.

      Страховщик  – это специальная организация (государственная  или негосударственная), ведающая созданием и использованием денежного фонда. В медицинском  страховании – это страховые  медицинские организации – юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие право заниматься медицинским  страхованием.

      Страхователь  – юридическое или физическое лицо, вносящее в названный фонд установленные платежи. В добровольном и обязательном медицинском страховании  страхователи отличаются. Страхователями при обязательном медицинском страховании  являются: для неработающего населения  – органы государственного управления республик, краев, областей, городов, местная  администрация; для работающего  населения – предприятия, учреждения, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью. Страхователями при  добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или  предприятия и организации, представляющие интересы граждан.

      Медицинскими  учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), научно-исследовательские и  медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую  деятельность как индивидуально, так  и коллективно.

      Объектом  обязательного медицинского страхования  являются медицинские услуги, предусмотренные  программами ОМС. Объектом добровольного  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.²  

3. Договор медицинского страхования.

      Медицинское страхование осуществляется в форме  договора, заключаемого между сторонами  медицинского страхования. Условия  договора медицинского страхования  регулируются ст.4 Закона РФ «О медицинском  страховании граждан РФ».

      Договор медицинского страхования должен содержать:

• наименование сторон;
• сроки действия договора;
• численность застрахованных;
• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;
• перечень медицинских услуг, соответствующих программ обязательного и добровольного медицинского страхования;
• права, обязанности, ответственность сторон и иные, не противоречащие законодательству РФ условия.³

         1.4. Медицинский полис.

      Каждый  гражданин,  в отношении  которого заключен договор медицинского страхования  или который заключил такой договор  самостоятельно, получает страховой  медицинский  полис.  Страховой  медицинский полис находится  на руках у застрахованного.

      Форма страхового медицинского полиса и инструкция о его ведении утверждаются Советом  Министров Российской Федерации.

      Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации,  а также на территориях других государств, с которыми Российской Федерации имеет соглашения о  медицинском страховании граждан.⁴  
 
 
 

          1.5.Фонды медицинского страхования.

      Необходимость внедрения медицинского страхования  в России в период перехода к рыночной экономике во многом была предопределена поиском новых источников финансирования здравоохранения.

      По  сравнению с существующей в России государственной системой здравоохранения, финансируемой из бюджета, к тому же по остаточному принципу, система  медицинского страхования позволяет  использовать дополнительные источники  финансирования здравоохранения с  целью создания наиболее благоприятных  условий для полной реализации прав граждан на получение квалифицированной  медицинской помощи.

      В связи с внедрением принципов  медицинского страхования в стране была практически пересмотрена система  финансирования как отрасли в  целом, так и отдельных медицинских  учреждений.

      Основными источниками лечебно-профилактических и оздоровительно-реабилитационных услуг являются бюджетные средства и страховые фонды, формируемые  за счет взносов физических и юридических  лиц. Госбюджет выполняет защитную функцию по отношению к социально  незащищенным группам населения (пенсионеры, инвалиды, дети) и работникам сферы  образования, культуры, здравоохранения, управления. Взносы в страховые фонды  работающей части граждан вносятся через предприятия (учреждения, организации). Эти расходы включаются в себестоимость  продукции предприятия (работ или  услуг).

      Таким образом, страховые фонды играют роль посредника между ЛПУ и населением. Однако максимальный эффект функционирования страховой медицины может быть достигнут  лишь тогда, когда потребитель пользуется свободой выбора как ЛПУ и врача, так и тех посредников, которые  гарантируют пациенту (страхователю) защиту его интересов. В противном  случае монополия посредника порождает  корпоративные интересы, противоположные  интересам конечного потребителя.

      В соответствии со ст.10 Закона РФ «О медицинском  страховании» источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения  являются:

• средства республиканского бюджета (Российской Федерации), бюджетов республик в составе РФ и местных  бюджетов;
• средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;
• личные средства граждан;
• безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;
• доходы от ценных бумаг;
• кредиты банков и других кредиторов;
• иные источники, не запрещенные законодательством.

      Из  этих источников формируются:

• финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения;
• финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования.

      Финансовые  средства государственной системы  ОМС предназначены для реализации государственной политики в области  обязательного медицинского страхования  и формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское  страхование. В большинстве зарубежных стран с развитой системой обязательного  медицинского страхования существует три основных источника финансирования обязательного медицинского страхования: