Добровольное медицинское страхование

• отчисления из бюджета;
• средства предпринимателей;
• личные средства граждан.

      В России финансовые средства системы  ОМС формируются из двух источников:

-  платежи из бюджета;

-  отчисления предприятий, организаций и других юридических лиц в фонд обязательного медицинского страхования в настоящее время в размере 3,6% от начисленной заработной платы.

      Средства  поступают через банки в фонды  обязательного медицинского страхования  от страхователей, которые обязаны  в этих фондах зарегистрироваться в  качестве плательщиков страховых взносов. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности, не входят в состав бюджетов других фондов и изъятию на другие цели не подлежат.⁵ 

      Добровольное  медицинское страхование предназначено  для финансирования медицинской  помощи сверх социального гарантированного объема, определяемого обязательными  страховыми программами. Финансовые средства системы добровольного медицинского страхования формируются за счет платежей страхователей, которыми при  коллективном страховании выступают  предприятия, а при индивидуальном – граждане. Страховые медицинские  компании по устанавливаемым тарифам  оплачивают медицинские услуги, оказываемые  медицинскими учреждениями в рамках программ добровольного медицинского страхования. В соответствии с условиями  договора часть неизрасходованных  средств может быть возвращена страхователю (гражданину).

      Концентрация  всех финансовых ресурсов в одних  руках – территориальном ведомстве (региональной больнице) или местном  органе власти – ограничивает свободу  выбора как основного принципа реализации эффективного механизма обеспечения  граждан лечебно-профилактическими  услугами. Поэтому необходимым условием развития системы страховой медицины является свобода заключения договора о страховании заинтересованной группой лиц (работники предприятия, отдельные граждане) с самостоятельными держателями страховых фондов (независимые  страховые медицинские компании).⁶

      В формировании и использовании фондов обязательного медицинского страхования  есть свои особенности. Задуманные как  страховые, они не всегда соответствуют  принципам формирования и использования  страховых фондов. В их деятельности очевидны черты бюджетного подхода: обязательность и нормативность  отчислений, плановое расходование средств, отсутствие персонификации накоплений и др. По экономической сущности эти фонды не являются страховыми, по форме они относятся к внебюджетным фондам.  
 

2. Организация медицинского страхования  в Российской Федерации.

          2.1. Перспективы развития системы медицинского страхования.

      В современных условиях необходим  принципиально новый подход к  организации здравоохранения, гарантирующий  право каждого гражданина на получение  медицинской помощи, соответствующей  уровню развития как страны в целом, так и отдельных ее регионов. Реализацию такого подхода может обеспечить система страховой медицины.

      Как показывает мировой опыт, переход  к страховой медицине является необходимым  в условиях рыночной экономики и  развития рынка медицинских услуг, так как он обеспечивает, во-первых, гарантированность и доступность  высококачественность медицинских  услуг (даже при неизбежном росте  цен на них) для широких слоев  населения; во-вторых, помогает решению  проблемы привлечения дополнительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения.

      Системы дополнительного (добровольного) медицинского страхования при правильной их организации  обеспечат не только улучшение качества обслуживания застрахованных по этим системам, но и будут содействовать  развитию медицинских услуг для  остальной части населения путем  аккумуляции дополнительных финансовых ресурсов в системе здравоохранения.

      Важным  аргументом в пользу медицинского страхования  является широкое распространение его в развитых странах мира, обеспечивающее высокий уровень медицинских услуг разным категориям граждан.

      Введение  принципов медицинского страхования  предполагает перевод отрасли на рыночные отношения, при которых  действуют жесткие экономические законы. Поэтому обязательным условием этого перевода является внедрение экономических методов хозяйствования в практику работы медицинских учреждений.

      Рыночная  модель хозяйственного механизма сферы  здравоохранения основывается на следующих  принципах организации и функционирования:

• многоукладность (смешанный характер) экономики здравоохранения;
• хозяйственно-финансовая самостоятельность учреждений здравоохранения, основывающих свою деятельность на различных формах собственности;
• социально-экономическая и юридическая ответственность медицинских учреждений за результаты деятельности;
• предоставление медицинских услуг путем их купли-продажи по ценам, обеспечивающим не только покрытие затрат на эти услуги, но и получение определенной прибыли. Кроме того, цены должны формироваться с учетом качества медицинских услуг и соотношения спроса и предложения на них на рынке медицинских услуг;
• финансирование учреждений здравоохранения в форме самофинансирования из выручки от реализации медицинских услуг предоставленных населению, с учетом их количества, качества и эффективности;
• расширение ответственности за охрану здоровья населения.

      Основополагающий  принцип организации сферы здравоохранения  в условиях рыночного хозяйства  может быть сформулирован как  многоукладность экономики здравоохранения  и многообразие форм организации  медицинского населения. Многоукладность  экономики здравоохранения проявляется, во-первых, в параллельном существовании  и развитии относительно обособленных, организационно оформленных секторов медицинского обслуживания населения: государственной, частной, страховой  служб здравоохранения, во-вторых, в  существовании и функционировании экономически и юридически самостоятельных  медицинских учреждений, основывающих свою деятельность на различных формах собственности (государственной, коллективной, частной).

      Значение  этого принципа определяется тем, что  социально-ответственная конкурентная медицина возможна только при параллельном существовании и развитии различных  форм собственности, форм и методов  организации хозяйственной деятельности, управления, источников механизмов финансирования медицинских учреждений, а также  различных методов (плановых и рыночных) регулирования процессов, протекающих  в сфере здравоохранения. Как  показывает мировой опыт, существование  альтернативных секторов в общенациональной системе здравоохранения служит основой и гарантией свободы  выбора места и условий работы для медицинских работников, а  также, безусловно, расширяет права  больного на свободный, самостоятельный  выбор врача, медицинского учреждения, вида медицинских услуг, в наибольшей мере соответствующих его интересам.

      Необходимым условием эффективного функционирования многоукладной экономики здравоохранения  является создание рынка медицинских  услуг, который должен выступать  в качестве «экономической среды» деятельности медицинских учреждений, механизма, обеспечивающей взаимосвязь «производителей» и потребителей медицинских услуг, а так же в роли важнейшего регулятора всей совокупности отношений и социально-экономических  процессов в сфере здравоохранения. Формирование рынка медицинских  услуг предполагает создание условий  и предпосылок для реализации системы рыночных свобод и прав потребителей.

      Важнейшей проблемой функционирования рынка  медицинских услуг является проблема создания механизма ценообразования  на услуги, предоставляемые учреждениями здравоохранения. Основным требованием рыночного механизма ценообразования является свободное формирование цен на основе договора производителя медицинских услуг (продавца) и покупателя. В этих условиях необходимо формирование продуманной государственной и региональной политики цен, учитывающей, что искусственное сдерживание, «замораживание» цен на услуги здравоохранения может привести к снижению качества и эффективности медицинской помощи населению. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2. Система обязательного медицинского страхования в  России.

     Обязательное  медицинское страхование (ОМС) –  один из наиболее важных элементов  системы социальной защиты населения  в части охраны здоровья и получении  необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС  является государственным и всеобщим для населения.

     Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает  специальные государственные фонды  для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование.

     Всеобщность ОМС заключается в обеспечении  всем гражданам равных гарантированных  возможностей получения медицинской, лекарственной, и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых  государственными программами ОМС. Здоровье населения – важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны.

     В связи с этим обеспечение населения  гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой  из бюджетов всех уровней и средств  ОМС, является важнейшей государственной  задачей. И это положение особо  подчеркивается в Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную  перспективу.

     Основная  цель ОМС состоит в сборе и  капитализации страховых взносов  и предоставлении за счет собранных  средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных  размерах. Поэтому систему ОМС  следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной  системы социальной зашиты наряду с  пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. С  другой стороны, ОМС представляет собой  финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения  и оплату медицинских услуг. Необходимо заметить, что в сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного  за время болезни, осуществляется уже  и дамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.

     Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах  Федерации. Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи» от 11 сентября 1998 года № 1096 и последующими его редакциями финансовое обеспечение основного объема гарантированной бесплатной медицинской помощи населению (а это более 80%) возложено на фонды ОМС. Это амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета.

     Пример.

     За  третий квартал 2008 г. сбор взносов по обязательному медицинскому страхованию  составил 96,6 млрд. руб., против 69,1 млрд. руб. за аналогичный период прошлого года. Рост сегмента составил 40%. Объем  выплат возрос с 66,2 млрд. руб. до 87,1 млрд. руб., на 31%. Группа лидеров данного  сегмента демонстрирует высокую  устойчивость.

     По  данным отраженным в диаграмме 1 «Сегмент ОМС в 2005-2008 гг.» видно, что в сегменте наблюдается устойчивый рост взносов, сопровождающийся увеличением амплитуды показателей, – максимальные квартальные значения сборов приходятся на II и IV кв., минимальные – на I и III кв. Рост показателей сегмента определяется продолжающимся переходом субсидирования ЛПУ на классическую схему, с участием страховщиков ОМС в учете и распределении денег из ТФОМС.

     В настоящее время сегмент ОМС  переживают фазу активной интеграции. Если в 2004-2007 гг. основные сделки происходили  в формате скупки региональных операторов федеральными страховщиками, то в настоящее  время, под влиянием интеграционных процессов в рисковых сегментах, стало возможно слияние крупнейших операторов ОМС. В случае успешного  завершения начавшихся процессов, должна возникнуть пятерка крупнейших компаний, занимающих 45% рассматриваемого сегмента.

     Диаграмма  1 «Сегмент ОМС в 2005-2008 гг.»

Участники системы ОМС.

     Основными участниками системы обязательного  медицинского страхования помимо граждан  являются непосредственно сами страхователи и страховщики.

     Страхователями  в системе ОМС являются физические и юридические лица, заключившие  договор страхования со страховщиком. Страхователями для работающего  населения выступают предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью  и лица свободных профессии; для  неработающего – органы исполнительной власти разных уровней.

     Страхователями  по ОМС, т.е. теми, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение  всех граждан медицинским страхованием, выступают работодатели и местные  органы исполнительной власти.

     Работодатели  обязаны платить страховые взносы за работающее население. Правила начисления и уплаты страховых взносов представлены в Инструкции о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной постановлением Совета Министров Правительства РФ от 11.10.93 г. № 1018. В соответствии с этим документом страховые взносы в фонды ОМС обязаны платить все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности.