Добровольное медицинское страхование

     Освобождаются от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование общественные организации инвалидов и находящиеся  в их собственности предприятия, объединения, учреждения, созданные  для осуществления их уставных целей.

     Страхователи  несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение  порядка уплаты страховых взносов  к ним применяются различные  финансовые санкции (штрафы, пени). Суммы  начисленных взносов уплачиваются в фонды ОМС ежемесячно, не позднее 15-го числа следующего месяца.

     Фонды ОМС – это самостоятельные  государственные кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены  для аккумулирования страховых  взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

     Федеральные фонды ОМС создаются высшим органом законодательной власти и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации. Финансовые средства фондов ОМС находятся в государственной собственности РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.

     1-й  уровень страхования в системе ОМС представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.

     ФОМС  является самостоятельным государственным  некоммерческим финансово-кредитным  учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его  исполнении утверждаются Государственной  Думой.

     Финансовые  средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий (1,1 % от ФОП), взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и других источников, определяемых законодательством РФ.

     Управление  деятельностью фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей  исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители  федеральных органов законодательной  и исполнительной власти и общественных объединений.

     2-й  уровень организации обязательного медицинского страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

     Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов  РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим  органам представительной и исполнительной власти.

     Финансовые  средства ТФОМС находятся в государственной  собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

• части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения (2 % ФОТ);
• средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;
• других источников, предусмотренных законодательством РФ.

     Главной задачей ТФОМС является обеспечение  реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности  и социальной справедливости. На ТФОМС  возложена основная работа по обеспечению  финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

     ТФОМС собирают страховые взносы на ОМС, осуществляют финансирование территориальных программ ОМС, заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых программ ОМС по утверждаемым нормативам. Осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, формируют финансовые резервы для  обеспечения устойчивости функционирования ОМС, осуществляют выравнивание условий  финансирования, разрабатывают и  утверждают правила ОМС граждан  на соответствующей территории, организуют банк данных по всем страхователям  и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов и выполняют  другие немаловажные функции.

     3-й  уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

     СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование  граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При  этом финансовые средства по обязательному  и добровольному страхованию  учитываются СМО раздельно. СМО  не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

     СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими  учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС.

     Деятельность  СМО представляет заключительный этап в реализации положений ОМС. Страховые  медицинские организации – важное звено в системе обязательного  медицинского страхования. Цель страховой  медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить  за полнотой и качеством предоставляемых  медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

3. Добровольное  медицинское страхование.

     Конституция РФ в статье 41 провозглашает право  на охрану здоровья и медицинскую  помощь, ставя его в один ряд  с такими социальными правами, как  право на пенсионное и социальное обеспечение, право на жилище, право  на охрану материнства и детства. Экономические гарантии сами представляют собой систему, центральное место  в которой занимают государственное (бюджетное) финансирование, обязательное медицинское страхование (ОМС) и  добровольное медицинское страхование (ДМС). ДМС должно было бы занять достойное  место среди экономических гарантий права на охрану здоровья и стать  одной из наиболее действенных среди  них.

     С экономической точки зрения ДМС  представляет собой механизм компенсации  гражданам расходов и потерь, связанных  с наступлением болезни или несчастного  случая, т.е. страхового случая – (в  ДМС) обращение застрахованного  лица в медицинское учреждение (к  врачу) за медицинской помощью. Страховой  случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезнет необходимость дальнейшего  лечения. Число страховых случаев  по правилам ДМС может быть неограниченным.

Объекты и субъекты ДМС.

     Добровольное  медицинское страхование – весомое  дополнение к системам государственного здравоохранения или ОМС.

     В России ДМС как экономическая  и правовая категория и вид  страховой деятельности возникло в 1991 г. с принятием Закона РСФСР  «О медицинском страховании граждан  в РСФСР» от 28.06.1991 г. № 1499-1.

     3акон  РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации»  в качестве объекта добровольного  медицинского страхования определяет  риск, связанный с затратами на  оказание медицинской помощи  при возникновении страхового  случая». При этом в Законе  указывается, что добровольное  медицинское страхование «обеспечивает  гражданам получение дополнительных  медицинских услуг и иных услуг  сверх установленных программами  обязательного страхования». Объектами ДМС выступают две группы страховых рисков: 1) возникновение расходов на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации, уходу; 2) потеря дохода в связи с невозможностью осуществления трудовой деятельности как во время заболевания, так и после – при наступлении инвалидности. Законодательство РФ ограничило объект медицинского страхования только возмещением затрат на медобслуживание.

     Страхователями  при добровольном медицинском страховании  выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан.

     Добровольное  медицинское страхование предусматривало  качественно новый и до того неизвестный  отечественной страховой практике вид страхового правоотношения. Объектом его должны были выступать имущественные  интересы третьих лиц, а не самого застрахованного. Понятие объекта  раскрывалось в законе как «затраты но оказание медицинской помощи». Субъектный состав правоотношения усложнялся, кроме  страховщика, страхователя и застрахованного  лица в него вводилось медицинское  учреждение как лицо, непосредственно  оказывающее медицинскую помощь.

     Отход от государственного монополизма и  первое упоминание частного страхования  последовало в «Основах гражданского законодательства Союза ССР и  союзных республик» 1991 г. Поэтому  частный характер ДМС, подчеркнутый в Законе РСФСР «О медицинском  страховании граждан в РСФСР» 1991 года был достаточно нов.

Экономическая необходимость ДМС.

     Поскольку теми или иными системами ОМС  во многих странах охвачена основная часть населения, то страховщики  разработали такие виды страхования, которые позволили бы гражданам, участвующим в ОМС, с помощью  частного страхования полностью  покрывать расходы на те медицинские  услуги, которые оплачиваются программами  ОМС частично или улучшить условия  своего медицинского обслуживания по ОМС. Дополнительное ДМС предоставляет  покрытие расходов на дорогостоящие  операции, на привлечение ведущих  врачей – специалистов, выбор больницы и врача, создание комфортных условий  лечения, обеспечение ухода и  некоторое другое.

     Самостоятельно  медицинское страхование предполагает медицинские полисы: гражданам, которые  не участвуют в ОМС; отдельным  группам населения, имеющим особенности  лечения (дети, женщины, некоторые другие группы); для лечения в частных клиниках и у частнопрактикующих врачей; для обеспечения медицинской страховки при выезде за рубеж.

     ДМС появляется и успешно развивается  там и тогда, где и когда  возникает необходимость оплаты (полной или частичной) медицинских  услуг. Если медицинская помощь оказывается  бесплатно и полностью финансируется  государством или системой ОМС, то потребность  в дополнительном медицинском страховании  отсутствует.

     Потребность в ДМС напрямую зависит оттого, в какой части риск заболевания  покрывается обязательными системами  медицинского страхования. Чем ỳже  спектр гарантий по ОМС, тем выше спрос  на частное медицинское страхование, и наоборот. Спрос на частное медицинское  страхование определяется во многих случаях желанием получить гарантию не только лечения, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение  у ведущих специалистов и некоторые  другие услуги). Потребность в ДМС  становится весьма актуальной при выезде за рубеж, особенно в те страны, где  получение визы невозможно без предъявления медицинской страховки на время  поездки.

Развитие, современное состояние  и перспективы  ДМС в России.

     Добровольное  медицинское страхование – явление  в правовом смысле глубоко частное, какое бы то ни было вмешательство  государства в частные отношения  невозможно, если, конечно, эти отношения  нормально развиваются.

     Не  случайно в 1999 г. по инициативе Федерального фонда обязательного медицинскою  страхования проходило обсуждение законопроекта «О внесении изменений  и дополнений в Закон РФ «О медицинском  страховании граждан в РФ». По этому законопроекту должно было произойти раздвоение закона на два: «Об обязательном медицинском страховании» и «О медицинском страховании». Это  была попытка отделить ОМС с его  специфическим правовым режимом  от ДМС. ДМС планировалось как серьезный финансовый поток в отечественное здравоохранение.

     Жизнь показала, что замысел законодателя не оправдался. ДМС не получило должного распространения, во всяком случае, оно  не стало значительной финансовой «подпоркой»  здравоохранения. Причин этому много, главная из них – экономические  проблемы. Но определенные недостатки заложены и в самом законе. Так, не реализуются на практике предусмотренные  ч.2 ст.13 Закона налоговые льготы для  предприятий, направляющих средства из прибыли ДМС. Между тем именно предприятия на сегодняшний день единственно реальные страхователи, на которых необходимо делать ставку. Только коллективный страхователь способен дать толчок дальнейшему развитию ДМС. Индивидуальный страхователь не имеет на сегодняшний день средств для оплаты полиса ДМС, и, если обращается за услугами страховщика, то только тогда, когда ему уже понадобилась медицинская помощь, и, как. правило, – дорогостоящая. В этом смысле работа с индивидуальным страхователем невыгодна для страховщика. Коллективный страхователь обычно заключает договоры ДМС в пользу своих работников – людей трудоспособного возраста, которым реже требуется медицинская помощь. Работа с коллективным страхованием выгодна для страховщика и в конечном счете для системы ДМС и здравоохранения. Индивидуальное страхование не получит большого распространения в нашей стране еще и потому, что наше общество традиционно ориентировано на коллективизм и коллективные формы реализации прав. Но необходимо заинтересовать коллективного и корпоративного страхователя (последнего надлежит еще и формировать). Необходимо создать систему действенных налоговых, экономических, правовых льгот для предприятий, заключающих договоры ДМС в отношении своих работников, распространить эти льготы на частных предпринимателей, использующих наемный труд, предусмотреть возможность для небольших (а возможно, и больших) муниципальных образований выступать в роли корпоративного страхователя для населения этих муниципальных образований.