Добровольное медицинское страхование

План 
 

Введение

1. Общая характеристика медицинского страхования

2. Обязательное медицинское страхование

2.1 Общая характеристика

2.2 Участники  системы и взаимоотношения между  ними

2.3 Проблемы обязательного  медицинского страхования в России

3. Добровольное медицинское страхование

Заключение

Список  использованной литературы 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Введение 
 

     Медицинское страхование – это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, имеющее своей целью гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия

     Предоставление  социальной помощи гражданам в случае болезни имеет довольно давнюю традицию. Еще в Древней Греции и Римской  империи существовали организации взаимопомощи в рамках профессиональных коллегий, которые  занимались сбором и выплатой средств при наступлении несчастного случая, получения травмы, утраты трудоспособности вследствие длительного заболевания или увечья. В средние века защитой населения в случае болезни или наступления инвалидности занимались цеховые или ремесленные гильдии и церковь.

     Однако  форму медицинского страхования  социальная помощь при болезни приобрела  только во второй половине 19 века. Именно в это время начало активно проявлять себя профсоюзное рабочее движение, одним из важнейших результатов, действия которого стало создание во многих европейских странах страховых больничных касс. Пионерами в области больничного страхования выступили Англия и Германия. Именно в Германии в 1883 году был издан первый государственный закон об обязательном больничном страховании рабочих.

     В России становление системы помощи населению при болезни связывается, в первую очередь, с развитием  в конце 19 века земской медицины, дотируемой за счет казны, ассигнований губернских и уездных властей. Однако медицинское страхование в дореволюционной России не получило такого распространения как в Европе. Медицинское страхование развивалось в основном только на крупных предприятиях Москвы и Санкт-Петербурга.

     В 1912 году Государственной Думой был  принят закон о введении обязательного  медицинского страхования работающих граждан.

     После революции страхование при помощи больничных касс оказалось неактуальным вследствие введения государственной  монополии в страховании.

     В 1991 году в России был принят закон  о введении медицинского страхования  граждан в двух формах: обязательной и добровольной. С этого времени  начали устанавливаться новые правила  и порядки в МС.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

1. Общая характеристика медицинского страхования 
 

     Страхование медицинских расходов носит название медицинского страхования. Оно определяется как совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности  страховщика по осуществлению страховых  выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванного обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

     Прежде  всего необходимо учесть институциональные ограничения, накладываемые российской системой здравоохранения на операции медицинского страхования. Следует заметить, что в России, как ив большинстве стран, имеются четыре различных канала обеспечения медицинских услуг:

     - медицинская помощь, предоставляется государственной и/или муниципальной системе здравоохранения;

     - лечебно-диагностические услуги, предоставляемые  в рамках обязательного медицинского  страхования;

     - медицинские услуги, обеспечиваемые  страховыми выплатами по договорам добровольного медицинского страхования;

     - лечебно-диагностические услуги, непосредственно  оплачиваемые потребителями.

     Государственная и муниципальные системы здравоохранения  предполагают бесплатное оказание медицинской  помощи населению в рамках финансирования из бюджетов соответствующих уровней. Они охватывают лечение социально значимых болезней и массовых заболеваний, а также предоставления ряда дорогостоящих услуг и оказание помощи при стихийных бедствиях и катастрофах. За счет указанных систем также финансируется подготовка научных кадров, проведение научных исследований, развитие материально – технической базы здравоохранения и другие мероприятия.

     Рынок медицинских услуг (с прямой их оплатой) в настоящее время активно  развивается, хотя критическим фактором для этого является наличие платежеспособного спроса. В некоторых секторах, например для стоматологической помощи, прямая оплата занимает значительную долю среди всех источников финансирования.

     Медицинское страхование – обязательное и  добровольное – занимает «промежуточное» положение. Граница между бюджетным финансированием и обязательным медицинским страхованием определена однозначно в соответствии с бюджетным и страховым законодательством. Граница между добровольным медицинским страхованием и «прямым» рынком медицинских услуг не такая четкая, что может привести к непосредственной конкуренции указанных секторов.

     Институциональная структура обязательного медицинского страхования существенно отличается от соответствующей структуры добровольного медицинского страхования. Поэтому организация последнего будет зависеть от особенностей обязательного.

     Другая  особенность медицинского страхования  состоит в том, что страховое  обеспечение предоставляется в  «натуральной» форме, т.е. в виде медицинской помощи. Это требует включения в состав субъектов экономических отношений лечебно-профилактических учреждений. Такое включение осуществляется на основе договора, в котором фиксируются виды медицинских услуг, их стоимость и порядок расчетов. В связи с этим поведение лечебно-профилактических учреждений (изменение медицинской технологии, инфляция медицинских расходов и т.п.) является весьма важным фактором, влияющим на развитие медицинского страхования. 
 

2. Обязательное  медицинское страхование 

2.1 Общая  характеристика 
 

     Обязательное  медицинское страхование (ОМС) –  один из наиболее важных элементов  системы социальной защиты населения  в части охраны здоровья и получения  необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС  является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

     В России обязательное медицинское страхование было введено в начале 1990 – х. годов. Первоначально, по-видимому, предполагалось создать систему обязательного страхования немецкого типа, основанную на деятельности независимых страховщиков.

     Введение  обязательного медицинского страхования было первой попыткой обеспечения государственных гарантий через обязательное страхование в постсоветский России.

     Основная  цель ОМС состоит в сборе и  капитализации страховых взносов  и предоставления за счет собранных  средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. ОМС является частью системы государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным страхованием и страхованием по безработице. Также благодаря системе ОМС осуществляется дополнительное к бюджетным ассигнованиям финансирование здравоохранения и оплаты медицинских услуг.

     Необходимо  отметить, что возмещение заработка, потерянного за время болезни  осуществляется уже в рамках другой государственной системы – социального страхования и не является предметом ОМС.  

     Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется  в соответствии с базовыми и территориальными программами обязательного медицинского страхования, разрабатываемыми на уровне Федерации в целом и в субъектах Федерации. Базовая программа ОМС граждан России содержит основные гарантии, предоставляемые в рамках ОМС. К ним относится амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, предоставляемая в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно правовой формы при любых заболеваниях, за исключением тех, лечение которых должно финансироваться за счет средств федерального бюджета (дорогостоящие виды медицинской помощи и лечение в федеральных медицинских учреждениях) или бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований (лечение в специализированных диспансерах и больницах, льготное лекарственное обеспечение, профилактика, скорая медицинская помощь и др.).  

     Финансовые  средства государственной системы  ОМС формируются за счет обязательных целевых платежей различных категорий страхователей.

     Управление  собранными средствами осуществляют специально созданные для этих целей самостоятельные  государственные некоммерческие финансово-кредитные  учреждения – федеральные и территориальные (по субъектам РФ) фонды ОМС.

     Непосредственно предоставлением страховых услуг  в рамках ОМС занимаются страховые  медицинские организации, имеющие  лицензию на проведение ОМС и заключившие  соответствующие договоры с территориальными фондами ОМС. Они призваны осуществлять оплату предоставляемых гражданам медицинских услуг за счет средств, выделяемых им на эти цели территориальными фондами, и контролировать правильность и размеры оказываемой медицинской помощи.

     Основные  субъекты  отношений обязательного  медицинского страхования:

     - общественные институты, обеспечивающие  сбор и распределение финансовых  средств; представлены набором государственных и негосударственных организаций, называемых страховщики;

     - страхователи, представленные работодателями, которые оплачивают взносы за работающее население, и местными администрациями, ответственные за неработающее население;

     - медицинские учреждения, предоставляющие лечебно-профилактические услуги;

     - застрахованные, т.е. граждане РФ, лица без гражданства и некоторые категории иностранных граждан.

     Такая относительно сложная система, с  одной стороны, обеспечивает гибкость и выполнение государственных гарантий, а с другой – является источником несоответствий и противоречий, существенно снижающих ее эффективность. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

2.2 Участники  системы и взаимоотношения между ними  
 

     По  закону «о медицинском страховании  граждан в Российской федерации» существует три группы субъектов  управления организацией и финансированием  ОМС:

     - ФФ ОМС – Федеральный фонд  обязательного медицинского страхования;

     - ТФ ОМС – территориальный фонд обязательного медицинского страхования;

     - страховые медицинские организации.

     Эти субъекты заключают договоры на осуществление  ОМС, собирают и аккумулируют страховые  взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.