Добровольное медицинское страхование

     ФФ  ОМС осуществляет общее нормативное  и организационное руководство  системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах РФ.

     ФОМС  является самостоятельным государственным  некоммерческим финансово-кредитным  учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждается Государственной Думой. 

     К функциям Федерального ФОМС относятся:

     - финансирование целевых программ  в рамках ОМС;

     - утверждение типовых правил ОМС граждан;

     - разработка нормативных документов;

     - участие в разработке базовой  программы ОМС для всей территории  РФ;

     - участие в организации территориальных  фондов ОМС;

     - международное сотрудничество в  области МС;

     - осуществление финансово-кредитной деятельности для выполнения задач по финансированию ОМС;

     - проведение научно-исследовательской  работы и подготовки специалистов  для ОМС.

     Управление  деятельностью фонда осуществляется его правлением и постоянно действующей  исполнительной дирекцией. В состав правления входят представители федеральных органов исполнительной власти и общественных объединений.

     ТФ  ОМС – основной в системе, поскольку  именно территориальными фондами осуществляется сбор, аккумулирование и распределение  финансовых средств ОМС.

     Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов  РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим  органам представительной и исполнительной власти.

     Главной задачей ТФОМС является обеспечение  реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности  и социальной справедливости. На ТФОМС  возложена основная работа по обеспечению  финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. ТФОМС выполняет следующие функции в организации ОМС: 

     - собирают страховые взносы на  ОМС;

     - осуществляют финансирование территориальных  программ ОМС;

     - заключают договоры со страховыми  медицинскими организациями (СМО)  на финансирование проводимых  СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;

     - осуществляют инвестиционную и  иную финансово-кредитную деятельность, в том числе предоставляют  страховым медицинским организациям  кредиты при обоснованной нехватке  у них финансовых средств;

     - формируют финансовые резервы  для обеспечения устойчивости  функционирования ОМС, в том  числе нормированный страховой  запас в размере двухмесячного  объема финансирования территориальных  программ (сейчас резерв понижен  до ½ месячного объема);

     - осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;

     - разрабатывают и утверждают правила  ОМС граждан на соответствующей  территории;

     - организуют банк данных по  всем страхователям и осуществляют  контроль за порядком начисления  и своевременностью уплаты страховых взносов;

     - участвуют в разработке тарифов  оплаты медицинских услуг;

     - осуществляют взаимодействие с  федеральными и другими территориальными  фондами.

     Руководство деятельностью ТФОМС осуществляется также правлением и исполнительной дирекцией. Председатель правления избирается правлением, а исполнительный директор назначается местной администрацией.

     Для выполнения своих функций ТФОМС  создавать в городах и районах  филиалы. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по сбору страховых взносов и финансированию страховых медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам разрешено самим осуществлять ОМС граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты с медицинскими учреждениями.

     Отношения участников системы обязательного  медицинского страхования сроятся  на основании договоров между:

     - страхователем, с одной стороны,  и страховой медицинской организацией  или филиалом ТФ ОМС, с другой  стороны;

     - ТФ ОМС и страховой медицинской  организацией;

     - страховой медицинской организацией  или филиалом ТФ ОМС, с одной  стороны, и медицинским учреждением,  с другой стороны.

     Договор медицинского страхования, заключаемый между страхователем и страховой медицинской организацией -  это основной документ, по которому гражданин считается застрахованным и который позволяет защищать его интересы в отношении предоставления медицинских услуг предусмотренного территориальной программой объема и качества, а также контроля рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

     Такой договор представляет собой инструмент, позволяющий предотвратить возможность  двойного финансирования, т.е. в договоре оговариваются персонально граждане, которых организация включила в  договор страхования. Договор заключается на срок не менее года. На основании договора медицинского страхования выдается полис.

     Договор на предоставление медицинских  услуг, заключаемый между страховой медицинской организацией или филиалом ТФ ОМС, с одной стороны, и медицинским учреждением, с другой стороны – это документ, фиксирующий виды, объем и стоимость медицинской помощи, в котором отражается главная функция страховых медицинских организаций, связанная с контролем качества оказанных гражданам медицинских услуг при оплате счетов и их соответствии медико-экономическим стандартам.

     Порядок оплаты медицинских услуг в системе  ОМС определяется положением, принятым на данной территории, территориальным  тарифным соглашением.

     Договор о финансировании, заключенный между страховой медицинской организацией и ТФ ОМС – это документ, фиксирующий порядок и объем финансовых потоков в системе обязательного медицинского страхования.

     Следует отметить, что ТФ ОМС не имеет  права отказать страховой медицинской  организации в заключении договоров  о финансировании при наличии у последней лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, договоров страхования и договоров с медицинскими учреждениями. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     2.3 Проблема обязательного медицинского  страхования в России 

     ТФ  ОМС нередко производят оплату своим филиалам и страховым медицинским организациям по среднедушевым нормативам. В свою очередь, последние часто проводят оплату медицинских услуг по факту их оказания. В случае расхождения ожидаемых и фактических выплат ТФ ОМС в установленном порядке должен обеспечивать компенсацию. Однако на практике такие компенсации, как правило, не осуществлялись, особенно в отношении независимых страховых компаний. Если же страховые медицинские учреждения и/или филиалы ТФ ОМС оплачивают соответствующие лечебно-профилактические услуги без учета физических затрат на их проведение (на основе соответствующего среднедушевого норматива), финансовый риск перекладывается на медицинские учреждения.

     Страховые взносы, как уже отмечалось ранее, уплачиваются работодателями как часть социального налога и администрациями субъектов Федерации из местных бюджетов. Наличие двух независимых источников финансирования тоже было причиной негативных тенденций. Если народное хозяйство региона находилось в глубоком кризисе, то работодатели практически ничего не переводили в систему ОМС и бремя финансирования практически полностью лежало на местных бюджетах. Если же промышленность и другие отрасли народного хозяйства работали и соответственно со стороны работодателей осуществлялось финансирование системы ОМС, то местные администрации зачастую «забывали» переводить деньги из бюджета. Поскольку ТФ ОМС создавались по закону соответствующими администрациями, у первых не было никаких административных и/или судебных возможностей взыскать деньги. Это было и отчасти остается одной из причин хронического дефицита финансовых средств на систему ОМС.

     Другой  причиной такого дефицита является практическое отсутствие согласования доходов и  расходов ТФ ОМС. В частности, объем  территориальной программы увязывался с финансовыми поступлениями весьма формально. В условиях дефицита у местных администраций всегда имелась возможность манипулировать ценами на соответствующие медицинские услуги, например, увеличивая их медленнее инфляции медицинских расходов. Это решало проблему финансирования на краткосрочном интервале времени, но резко ухудшало эффективность функционирования всей системы.

     Такое положение дел в значительной мере объясняется тем, что система  ОМС часто рассматривается исключительно  как источник финансирования здравоохранения, что нашло свое отражение даже в законодательстве. В этом смысле нельзя утверждать, что ОМС работает как страхование. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     3. Добровольное медицинское страхование 

     Добровольное  медицинское страхование (ДМС) – аналогично обязательному преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. ДМС является дополнением к обязательному страхованию. Осуществляется оно на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

     Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

     С экономической точки зрения ДМС  представляет собой механизм компенсации  гражданам расходов и потерь, связанных  с наступлением болезни или несчастного случая.

     По  обще мировым стандартам МС покрывает  две группы рисков, возникающих в  связи с заболеванием:

     - затраты на медицинские услуги  по восстановлению здоровья, реабилитации  и уходу;

     - потерю трудового дохода, вызванного  невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

     При страховом покрытии медицинских  расходов страховщик возмещает фактические  издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

     При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательны медицинским страхованием.

     Социально-экономическое  значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые  в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики; применения наиболее современных медицинских технологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям.