Добровольное медицинское страхование (ДМС)

 

     ДМС аналогично обязательному и преследует ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской  помощи путем страхового финансирования. Однако эта общая цель достигается двумя системами разными средствами.

     Во-первых, ДМС, в отличие от ОМС, является отраслью не социального, а коммерческого  страхования. ДМС наряду со страхованием жизни и страхованием от несчастных случаев относится к сфере  личного страхования.

     Во-вторых, как правило, это дополнение к системе ОМС, обеспечивающее гражданам возможность получения медицинских услуг сверх установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

     В-третьих, несмотря на то, что и та и другая системы страховые, ОМС использует принцип страховой солидарности, а ДМС – принцип страховой эквивалентности. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

     В-четвертых, участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

     Добровольное  частное медицинское страхование  в большей или меньшей мере присутствует почти во всех странах, занимая ведущие места на национальных страховых рынках. Это объясняется тем, что государственных или обязательных страховых финансовых ресурсов, направляемых на развитие медицины, в настоящее время недостаточно для оказания населению медицинской помощи на уровне наиболее современных медицинских стандартов.

     С экономической точки зрения ДМС  представляет собой механизм компенсации  гражданам расходов и потерь, связанных  с наступлением болезни или несчастного  случая.

     По  обще мировым стандартам МС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

1. затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
2. потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осуществления профессиональной деятельности, как во время заболевания, так и после него при наступлении инвалидности.

     При страховом покрытии медицинских  расходов страховщик возмещает фактические  издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности  к труду.

       Таким образом, страхование медицинских  затрат является страхованием ущерба и защищает состояние клиента от внезапно возникающих расходов.

     При страховом покрытии потери дохода страховщик выплачивает застрахованному денежное возмещение за день болезни. Размер возмещения и дата начала его выплаты согласуются в договоре и зависят от получаемого застрахованным трудового дохода и дня, установленного трудовым законодательством или действующей системой социального страхования, до которого потеря трудового дохода в результате заболевания покрывается либо работодателем, либо обязательны медицинским страхованием. Таким образом, страхование потери трудового дохода – это страхование суммы. Оно служит для защиты личного дохода застрахованного аналогично страхованию жизни.

     В России ДМС отличается от принятого  за рубежом отсутствием страховой защиты, связанной с потерей трудового дохода в результате болезни.

     Закон РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» в качестве объекта МС определяет «страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая». При этом в Законе указывается, что ДМС «обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами ОМС».

       В условиях лицензирования страховой  деятельности на территории России Росстрахнадзор РФ конкретизировал понятие и определил МС только как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат в размере частичной или полной компенсацией дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу МС».

       Тот факт, что в отечественном  МС отсутствует страхование потери  дохода, объясняется двумя факторами.

       Во-первых, в России потеря трудового дохода во время болезни компенсирует социальное страхование, которое до недавнего времени распространялось на все занятое население.

     Во-вторых, во время принятия законодательных  актов, регулирующих организацию МС, у потенциальных потребителей не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было достаточной финансовой и актуарной базы для соответствующих предложений.

     В современных условиях дополнение ДМС  страхованием потери дохода становится все более актуальным, поскольку растет число индивидуальных предпринимателей и лиц свободных профессий, которые не подлежат обязательному социальному страхованию и в случае болезни теряют свой личный доход. Кроме того, серьезные потери трудовых доходов наблюдаются у совместителей, которым потеря дохода в рамках социального страхования возмещается только по основному месту работы, оставляя без компенсации дополнительные заработки.

        Экономическими предпосылками возникновения  ДМС являются следующие факты:

     во-первых, ДМС появляется и успешно развивается там и тогда, где и когда возникает необходимость оплаты медицинских услуг. Если медицинская помощь оказывается бесплатно и полностью финансируется государством или системой ОМС, то потребность в дополнительном медицинском страховании отсутствует;

     во-вторых, периодичность наступления риска  заболевания в течение жизненного цикла человека позволяет отнести  этот риск к числу страхуемых за счет выравнивания его последствий  для больших групп населения. Риск болезни реально затрагивает каждого человека, но при этом выявлена устойчивая статистическая закономерность, позволяющая разделить жизнь человека на четыре периода, характеризующих частоту наступления заболевания:

1. с рождения до 15-летия – период детских заболеваний, характеризующийся достаточно высоким уровнем заболеваемости:
2. с 15 до 40 – период стабильности, характеризующийся наименьшей заболеваемостью:
3. с 40 до 60 лет – период постепенного нарастания риска;
4. после 60 лет – период наиболее высокого риска заболеваемости.

     Такая динамика риска позволила осуществлять его равномерное распределение в обществе с помощью страхования с использованием страховых премий для разных возрастных групп.

     В-третьих, потребность в ДМС н6апрямую  зависит от того, в какой части  риск заболевания покрывается обязательными системами МС.

     В-четвертых, спрос на частное медицинское  страхование определяется во многих случаях желанием получить гарантию не только лечения, но и высокого уровня обслуживания в медицинском учреждении (отдельная палата, сиделка, лечение  у ведущих специалистов и некоторые другие услуги).

     В-пятых, потребность в ДМС становится весьма актуальной при выезде за рубеж, особенно в те страны, где получение  визы невозможно без предъявления медицинской  страховки на время поездки.

     В законе РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» основная цель медицинского страхования сформулирована следующим образом: «..гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия».

     Исходя  из общих целей, можно выделить несколько  частных задач.

     Социальные  задачи:

• охрана здоровья населения;
• обеспечение воспроизводства населения;
• развитие сферы медицинского обслуживания.

       Экономические задачи:

• финансирование здравоохранения, улучшение его материальной базы;
• защита доходов граждан и их семей;
• перераспределение средств, идущих на оплату медицинских услуг, между различными группами населения.

     Социально-экономическое  значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социального обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь:

• проведения дорогостоящих видов лечения и диагностики;
• применения наиболее современных медицинских технологий;
• обеспечения комфортных условий лечения;
• осуществление тех видов лечения, которые включены в сферу «медицинской помощи по жизненным показаниям».

     В РФ в настоящее время в системе  ДМС превалируют коллективные формы страхования за счет средств работодателей. Тому способствует достаточно благоприятные экономико-правовые условия финансовых ресурсов предприятия для оплаты медицинского страхования своих работников.

     Во-первых, как и для некоторых других видов страхования, взносы на ДМС могут относиться предприятием на себестоимость продукции в размере 1% от валового оборота.

     Во-вторых, суммы страховых платежей, уплачиваемых предприятием в пользу работников по договорам ДМС, заключаемым на срок не менее одного года, не подлежат обложению взносами во внебюджетные фонды.

     В-третьих, суммы страховых взносов на ДМС, уплачиваемые работодателями в пользу своих работников, не подлежат обложению  подоходным налогом в составе  совокупного годового дохода работников.

     В-четвертых, не входят в состав совокупного облагаемого дохода суммы оплаты медицинских расходов застрахованных лиц по договорам ДМС, заключенным предприятием в пользу своих работников.

     Виды  ДМС различают в зависимости  от:

• последствий наступления болезни, как экономического, так и медико-реабилитационного характера;
• объема страхового покрытия;
• типа страхового тарифа;
• степени дополнения системы ОМС.

     По  экономическим последствиям для  человека выделяют два вида страхования:

• страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;
• страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания.

     По  медико-реабилитационным последствиям виды страхования различают в  зависимости от типа и методов  необходимого лечения. Обычно выделяют следующие виды страхования расходов по оказанию медицинской помощи:

• на амбулаторное лечение и домашнего врача;
• на стационарное лечение;
• на стоматологическое обслуживание;
• на специализированную диагностику заболеваний;
• на приобретение лекарств;
• на посещение врачей-специалистов;
• на протезирование;
• на приобретение очков, контактных линз;
• на затраты, связанные с беременностью и родами;
• на сервисные расходы;
• на затраты по уходу за больным.

     Естественно, что набор гарантий расширяется  или сужается каждой отдельной страховой  компанией в зависимости от того, по каким программам ДМС она предпочитает работать. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

     К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское  обслуживание. Эти гарантии компенсируют затраты на основное лечение, необходимое по жизненным показаниям.