Алкоголизм как форма девиации

ПЬЯНСТВО (синонимы этого понятия - "бытовое пьянство"; в МКБ-10 -" злоупотребление" или "употребление с вредными последствиями") - многократные и регулярные выпивки, которые наносят явный ущерб  соматическому здоровью или создают  социальные проблемы в быту, на работе. При пьянстве отсутствует характерная  для алкоголизма симптоматика. Но из пьянства развивается алкоголизм.

АЛКОГОЛИЗМ (иногда можно встретить грамматически  неправильное выражение "хронический  алкоголизм"; в МКБ-10 описывается  как "синдром зависимости") - хроническое  прогредиентное заболевание с совокупностью психических и соматических расстройств. Может развиваться как от крепких, так и от слабых алкогольных напитков; распространенность в разных странах - от 0% до 8-10% в винодельческих странах; в большинстве стран - 3-5% населения. В целом, чем в той или иной стране принято чаще употреблять легкие спиртные напитки, тем там чаще встречается алкоголизм, но он протекает мягче (например, реже алкогольные психозы), чем в странах, где употребляются преимущественно крепкие напитки.

Психоанализ объясняет  возникновение зависимости как  нарушение в психосексуальном развитии с возвращением к оральной стадии.

В нашей стране было принято выделять 3 стадии алкоголизма:

Первая стадия ("стадия психической зависимости", "начальная", раньше ее еще называли "неврастеническая"). Основная симптоматика:

1. Патологическое  влечение к алкоголю по типу  обсессивного (навязчивого) - главный признак. Но обсессия подразумевает как частое, помимо воли возникающее желание, так и понимание болезненности, чуждости этого желания, попытки борьбы с ним.

2. Психическая  зависимость основывается на  этом влечении. Начинаются изменения  личности морально-этического плана  - изменяются интересы (все подчинено  выпивке, забрасываются прежние  увлечения), появляются неискренность,  лживость[1], необязательность (для оправдания выпивок, объяснений почему не выполнил порученное дело), тратятся деньги, предназначенные для более важных дел и т.п. Выступают постоянно организаторами застолий, за столом - "симптом опережения", торопят всех с выпивкой. Выражены эмоционально-вегетативные реакции на разговор о спиртном.

Начинает развиваться  алкогольная анозогнозия - человек изменяется как личность и не понимает происходящих с ним этих изменений.

3. Исчезновение  защитного рвотного рефлекса  на передозировку спиртного является  как бы четким показателем  перехода пьянства в алкоголизм. Но у части людей (примерно 10%) он вообще всегда отсутствовал (поэтому главное, что раньше  был, а сейчас нет). Исчезновение рвотного рефлекса - датируемый признак и человек может сказать, когда это произошло, надо только правильно спросить ("Скажите, раньше, когда Вы были младше и слабее, у Вас была рвота, если перепили? А сейчас, когда организм окреп?").

4. Утрата количественного  и ситуационного контроля- начав пить, уже не могут остановиться и напиваются до тяжелого опьянения, при этом перестают учитывать ситуацию, когда появление в нетрезвом виде грозит серьезными неприятностями.

5. Повышение  толерантности к алкоголю - для  опьянения требуются все большие  дозы. Часто при этом начинают  употреблять более крепкие спиртные  напитки.

6. У части  больных изменяется характер  опьянения - приятное состояние  эйфории либо не наблюдается,  либо очень непродолжительно; зато  нарастают злобность, конфликтность,  навязчивость.

7. Появляются  палимпсесты (блекауты, перфорационная амнезия) - выпадения из памяти отдельных периодов опьянения, во время которых поведение возможно было достаточно правильным и не производилось впечатление сильно пьяного.

8. Нередко уже  на этой стадии появляются  неврастеноподобные расстройства (повышенная утомляемость, раздражительность, неустойчивость внимания и т.п.), соматовегетативные нарушения (вегето-сосудистая дистония, гастриты, колиты, эзофагиты, начальные явления гепатита и др.).

Продолжительность 1-й стадии различна - от 1-2-х лет  до десятилетий, чаще 1-5 лет и зависит, в первую очередь, от особенностей организма  и интенсивности злоупотребления  алкоголем.

Вторая стадия ("стадия физической зависимости", "развернутая", "абстинентная"). Вытекает из 1-й стадии; имевшаяся  симптоматика становится более выраженной и разнообразной.

1. Физическая  зависимость служит основным  признаком 2-й стадии. Суть ее  состоит в том, что регулярное  поступление в организм алкоголя  становится необходимым условием  для поддержания гомеостаза. Многолетние  постоянные выпивки приводят  к перестройке биохимических  процессов. Резко активизируется  ферментная система, участвующая  в переработке алкоголя (в первую  очередь, каталаза), происходят изменения,  касающиеся биологически активных  веществ (катехоламинов, кинуренинов и др.), предназначенных для биохимической адаптации к постоянному поступлению больших доз алкоголя. Алкоголь же делается необходимой потребностью.

2. Компульсивное влечение к алкоголю основывается на физической зависимости. Влечение уже неодолимое, борьбы с ним нет, оно сравнимо с голодом, жаждой.

3. Абстинентный  синдром- болезненное состояние, возникающее после прекращения поступления привычных доз алкоголя. Развивается через 6-12 часов, максимум сутки после выпивки. Проявляется:

·       соматовегетативными нарушениями - тахикардия, колебания АД, тошнота, потливость, сухость во рту, головокружения, боли в сердце и т.д.

·       неврологическими - тремор конечностей, головы, языка и всего тела, равномерное повышение сухожильных рефлексов.

·       психическими - нестойкие зрительные и слуховые галлюцинации, отдельные бредовые идеи отношения, ревности, преследования паранойяльного круга, дисфории или депрессии. Психический компонент выражен у лиц с алкоголизмом в отличие от схожих похмельных состояний лиц, не являющихся алкоголиками, но сильно выпивших накануне.

У алкоголиков  прием алкоголя снимает или значительно  смягчает проявления абстиненции. Выраженный абстинентный синдром может перейти  в алкогольный психоз - алкогольный  делирий ("белую горячку") или  сопровождаться судорожными припадками.

4. Толерантность  достигает максимума, примерно  это около 2-х л водки в  сутки для мужчины. Пьют, практически  не закусывая, часто при отсутствии  спиртных напитков прибегают  к суррогатам.

5. Изменение  картины опьянения более выражено, доминируют раздражительность, импульсивность, скандалы, агрессия; чаще атипичные (истерические, эксплозивно-дисфорические) формы опьянения.

6. Более часты  и выражены палимпсесты.

7. Изменяется  форма пьянствования - часть больных пьянствует постоянно; другие - в форме ложных запоев (псевдозапои), продолжительностью до 2-3-х недель вследствие микросоциально-психологических факторов (выходные дни, получение денег), но могут прерваться вследствие активного воздействия окружающих. Наконец, значительно реже встречаются истинные запои. В их основе - тревожно-депрессивные состояния; запой длится до недели, пока организм переносит спиртное, затем может наступить некоторый светлый промежуток, когда спиртное не употребляется.

8. Изменения  личности становятся выраженными  - больные лживы, грубы, циничны  с "алкогольным юмором", во  всем обвиняют других, интересы  семьи и общества игнорируются, чувство вины отсутствует, клятвы  прекратить пить тут же забываются, они эгоистичны. Заостряются личностные  особенности. Начинает развиваться  и интеллектуально-мнестическое снижение - мышление становится более однообразным, тугоподвижным, конкретным, ухудшается память.

9. Характерны  различные соматические и сексуальные  нарушения.

Третья стадия ("стадия алкогольной деградации", "конечная", "энцефалопатическая").

1. Выражена алкогольная  деградация как в плане морально-этическом,  так и интеллектуально-мнестическом.

2. Резко снижается  толерантность - кружка пива, 100-150мл  водки вызывают выраженное опьянение.

3. Характерны  истинные запои - пьют до тех  пор, пока организм переносит  спиртное.

4. Абстинентный  синдром более продолжителен  и более выражен (иногда говорят  о псевдоабстиненции - когда характерные для него проявления возникают через неделю и более после запоя).

5. Признаки органического  поражения - очаговая неврологическая микросимптоматика.

6. Характерны  соматические последствия (в первую  очередь, циррозы печени и кардиомиопатии), а также полиневропатии.

ЛЕЧЕНИЕ алкоголизма: наряду с дезинтоксикационной и терапией, направленной на нормализацию функций внутренних органов используется:

1. Условнорефлекторная терапия. Больному дается препарат, вызывающий рвоту (чаще апоморфин) и когда появляются позывы на рвоту - спиртное. Вырабатывается условный рефлекс - рвота на прием спиртного. Но это лечение не задействует личность, а условный рефлекс можно подавить. Поэтому эффективность методики невысока.

2. Сенсибилизирующая  терапия - наиболее часто применяется  антабус (тетурам), реже фуразолидон, метронидазол. При этом нарушается нормальный процесс метаболизма алкоголя в организме и, в случае его приема, наблюдаются выраженные проявления токсического действия нерасщепленного ацетальдегида, что, в процессе лечения, больному, как правило, 3-5 раз демонстрируют. Но те же недостатки, больной может прекратить прием антабуса, а затем начать алкоголизироваться.

3. Главное в  лечении алкоголизма принадлежит  психотерапии, которая должна изменить  отношение больного к спиртному.  К сожалению, в настоящее время  психотерапия, в том числе и  многочисленные варианты кодирования,  сводятся к различным способам  запугивания больного, а это не  самое эффективное.

4. Большое место  в лечении алкоголизма должно  принадлежать амбулаторной службе, а также неформальным объединениям  типа "Ассоциации анонимных алкоголиков".

В настоящее  время лечение алкоголизма направлено на полное прекращение употребления спиртного больным в будущем. А среди всех обратившихся за лечением по поводу алкоголизма только 70% хотят  избавиться, а 30% вообще не желают менять алкогольный образ жизни; причем среди желающих избавиться только 15% психологически готовы полностью прекратить употребление спиртного. Поэтому, хороший  результат лечения: 60-70% пролеченных  больных в течение года не принимали  спиртное.

АЛКОГОЛЬНЫЕ  ПСИХОЗЫ

Алкогольные психозы - психозы, возникновение и развитие которых связано с алкоголизмом. Их клиническая картина выражается в экзогенном типе реакций. Алкогольные психозы встречаются у 10% алкоголиков, в первую очередь, у употребляющих крепкие и/или недоброкачественные спиртные напитки, имеющих органическую недоcтаточность головного мозга. Алкогольные психозы развиваются только у лиц с алкоголизмом, причем чаще всего на 3-й, но встречаются и на 2-й стадии.

В МКБ-10 нет четкого  выделения различных форм алкогольных  психозов, как нозологических единиц, что принято в нашей стране. Однако, практически все формы, о  которых пойдет речь, включены в  уточняющие подрубрики "Состояние отмены с делирием", "Психотическое расстройство", "Амнестический синдром" и рубрику " Органические поражения головного мозга".

1. Алкогольный  делирий (белая горячка, delirium tremens). Наиболее частая форма алкогольных психозов - на нее приходится примерно 75% всех психозов. Возникает не раньше 5-го года алкоголизма. В большинстве случаев делирий развивается через 2-4 суток после прекращения запоя, на высоте абстинентного синдрома, но может и на высоте запоя.

Иногда выделяют предвестники делирия, длящиеся несколько  часов - обычно к вечеру тревожно-тоскливое  настроение, свойственное абстиненции, начинает чередоваться с эйфорией (очень  важный прогностический признак). Появляется наплыв ярких представлений, красочных  воспоминаний. Сон становится поверхностным, с обилием кошмарных сновидений, вызывающих частое пробуждение и  беспокойство больного. Далее постепенно теряется способность различать  сновидения и действительность, появляются различные иллюзии; положительны симптомы Липмана, Рейнхарта, Ашшафенбурга.

Затем, на фоне бессоницы, развивается полная картина делирия, характеризующаяся, в первую очередь, наплывом ярких истинных, преимущественно, зрительных галлюцинаций, как правило, угрожающего характера (змеи, черти, какие-то чудовища, бандиты); в меньшей мере истинные слуховые и тактильные галлюцинации. Вследствие этого - страх, тревога и двигательное возбуждение. Больной спасается от нападающих, его поведение определяется болезненными переживаниями и видениями.

При делирии  больной ориентирован в собственной  личности, но дезориентирован в окружающем; поэтому после выхода из делирия  больной вспомнит о своих видениях и переживаниях, но не о реальных событиях. Относительно специфичны для  алкогольного делирия зрительные галлюцинации в виде чертей.