Развитие графо-моторных навыков у детей с дизартрией

Значительно отличающиеся дефекты письма возникают в случаях  «эфферентной» (кинетической) моторной афазии, возникающей при поражении нижних отделов премоторной зоны левого полушария. Как было описано выше ,наиболее характерными в этих случаях являются не столько затруднения в нахождении нужной буквы (при сохранности слухового и кинестетического анализа звука это не представляет больших трудностей), сколько дефекты переключения с одной артикуляции на другую, нарушение плавных «кинетических мелодий» и выраженные явления застойности в двигательном анализаторе. Те же дефекты со всей отчетливостью выявляются и в письме, при котором больной может писать отдельно диктуемые буквы, но не может написать сложного слога или слова, теряя порядок нужных букв и заменяя нужную серию букв персеверациями, что является типичным для данных форм нарушений. Примеры, которые мы привели выше на рис. 68, иллюстрируют этот вид дефектов письма с достаточной отчетливостью.

Нарушения письма, возникающие  при поражениях затылочных, а также  затылочно-височных и затылочно-теменных отделов левого полушария, имеют  полностью иной характер.

Как уже было сказано  ,сохранность слуховой и артикуляторной основы письма позволяет этим больным достаточно легко осуществлять звуковой анализ и синтез слова; подлинные трудности встречаются здесь в ином звене - при перешифровке найденной системы фонем в графемы.

В одних случаях (по некоторым  данным, при преимущественной локализации  процесса в затылочно-височных отделах  левого полушария) больной, точно знающий, какой звук он должен записать, не может  найти соответствующую этому  звуку графему; система зрительно-слуховых связей оказывается настолько нестойкой, что нередко в том подобии графемы, которую больной пытается изобразить, нельзя найти и отдаленного сходства с нужной буквой. Эти случаи «оптической аграфии», описанной О. П. Кауфман (1947), встречаются, однако, довольно редко. Значительно чаще встречаются случаи, когда вследствие отдельных зрительно-пространственных нарушений попытки написать нужную букву вызывают заметные затруднения. Отдельные входящие в состав буквы элементы изображаются в неадекватных пространственных соотношениях, буквы пишутся зеркально и т. д. Естественно, что данные дефекты видны как при списывании, так и при письме под диктовку, что может служить дополнительным опорным признаком для топической диагностики поражения. Ранее уже приводились примеры подобных нарушений.

Нам осталось кратко охарактеризовать нарушения письма, встречающиеся  при поражениях лобных отделов мозга.

Эти нарушения обычно непосредственно  не задевают письма и поэтому не являются специфическими. Однако все особенности распада высших психических функций, возникающие при «лобном синдроме», отчетливо проявляются и в акте письма.

Большая инактивность и  истощаемость этих больных может  привести к резкому снижению тонуса в двигательном анализаторе, явлениям «инициального письма» и «микрографии», при которых больной, начиная писать нужное слово, либо прерывает его, либо постепенно переходит к всё больше и больше уменьшающимся буквам, так что конец слова становится совсем неразборчивым.

Инактивность и слабость регулирующей роли намерения, которая  характерна для больных с «лобным  синдромом», обычно резко отражается и на их письме. Утеря намерения, нередко полная невозможность выполнить задание и замещение нужных действий персеверациями могут отчетливо проявляться в письме, делая его совершенно невозможным.

Даже в тех случаях, когда написание отдельных слов не вызывает сколько-нибудь заметных затруднений, попытка перейти к письменному изложению мысли проявляет эти дефекты с полной отчетливостью. Больной, начавший писать письмо, ограничивается бесконечным повторением первой фразы, в результате чего весь текст письма принимал вид: «Уважаемый профессор, я хочу вам сказать, что я хочу вам сказать, вам сказать...» и т. д. Это является типичным для подобных форм нарушения активной психической деятельности.

6.1.  Графо-моторные методики.

1. Тематический рисунок «Дом  — дерево — человек».

Данное задание является адекватным для детей 5 лет и старше. Интерпретация  
производится как с позиции степени зрелости графического символизма в рисунке (насыщенность существенными деталями, композиционная сложность), так и в плане оценки сформированности графо-моторных навыков и формообразующих движений, способности передать пространственные признаки предметов и их пропорции. Выраженная бедность детализации и примитивная структурная организация рисунка чаще свидетельствуют о незрелости наглядно-образного мышления и способности к символообразованию. Подобные недостатки обычно имеют весьма неблагоприятное прогностическое значение для усвоения письменной речи, особенно если этому сопутствует неполноценность метаяэыковых функций. Недостаточность графо-моторных навыков обычно серьезно затрудняет освоение каллиграфии.  
Ниже приводятся балльные критерии оценки зрелости рисунка «Дом — дерево — человек». Каждый элемент предметного изображения оценивается по наличию или отсутствию значимых признаков, а затем полученные оценки суммируются. При наличии тех или иных погрешностей определенное число баллов вычитается из полученной суммы.  
а) Оценка изображения человека. Возможность узнать в изо5ражении фигуру человека — 0,5 балла. Наличие головы, 1 рук, туловища, глаз, носа, рта, одежды оцениваются по 1 баллу за каждую деталь (парный орган оценивается в 1 балл). Наличие  
пальцев, ушей, волос — по 2 балла. Наличие бровей, ресниц или  
— по 3 балла. Если конечности имеют толщину (изображены двумя линиями), начисляется 2 балла. Изображение человека в профиль оценивается в 2 дополнительных балла. Правильное «прикрепление» рук и ног - по 1 баллу.  
б) Оценка изображения дома. Наличие хотя бы отдаленного сходства с домом — 0,5 балла. Наличие окон, дверей и крыши — по 1 баллу.  Изображение с элементами перспективы —0,5 балла рис. 15).  
в) Оценка изображения дерева. Наличие крупных магистральных ветвей — 1 балл. Наличие мелких ветвей, листьев — по 2 балла. Изображение рисунка коры — 1 балл. Конусовидный ствол — 1 балл. Ствол в виде прямоугольника — 0,5 балла. Разветвленный ствол — 2 балла. Схематичное изображение дерева («образ-клише») — 5 баллов.  
При нарушении параллельных линий в каком-либо изображении вычитается по 0,5 балла за каждое нарушение.  
Кроме содержательной характеристики в рисунках оценивается и техническое исполнение. И. Шванцара (1978) описывает 5 признаков «органичности» в рисунках детей: наклон фигуры более чем на 1 5 от вертикальной оси, наличие двойных линий, прерывистых линий, дрожащие («трясущиеся) линии, неприсоединённые линии. Наличие в рисунке 2 и более признаков «органичности» является патогномоничньгм для резидуально-органических церебральных поражений у детей.  
По нашим наблюдениям, низкие результаты в данном задании наблюдаются не только у детей с дислексией, но и у детей с первичным недоразвитием устной речи.

 
2. Срисовывание фигур.

Задание обладает довольно высокой диагностической способностью в отношение нарушений пространственного праксиса, недостаточной сформированности формообразующих движений, неполноценности зрительно-моторной координации. Предлагается набор фигур для копирования, отобранный ею из существующих психометрических методик, наиболее адекватный, по ее мнению, для решения вышеуказанных задач. Без грубых погрешностей большинство детей воспроизводят по образцу фигуру 1 с 3 летнего возраста, фигуру 2 — с 5 лет, фигуру 3 — с 5,5 лет, фигуру 4 — с 6 лети фигуру 5 — с 7 лет.

Для детей старше 8 лет  целесообразно использовать набор  десяти фигур из графического теста  Эллис .Фигуры воспроизводятся ребенком по памяти. В зависимости от степени погрешностей при воспроизведении фигур каждая оценивается в 1, 0,5 или 0 баллов. Затем оценки суммируются. Причинами снижения результатов в данном задании могут быть как диспраксия, конструктивная апраксия, так и зрительная агнозия. Для дифференциации расстройств зрительного гнозиса от диспраксий результаты выполнения данного задания следует сопоставить с результатами, полученными в палочковом тесте Гольштейн-Ширера, менее чувствительном к нарушениям пальцевого праксиса. Графический тест Эллис является диагностически довольно чувствительным к резидуально-органическим энцефалопатиям у детей.

6.2. Конструктивные методики

1. Палочковый тест Гольштейн-Ширера, адаптированный для детей.

Так же, как и предыдущее задание, данная методика помогает выявить  нарушения конструктивного праксиса. Она менее чувствительна к расстройствам тонкой координации движений пальцев и поэтому более информативна в сопоставлении c графо-моторными методиками.

Методика состоит из двух частей: тренировочной и тестовой. В тренировочной части ребенку предлагается по образцу воспроизвести из палочек разной длины три фигуры В тестовой части он из тех же элементов воспроизводит поочередно десять фигур по памяти.

Оцениваются фигуры К9 1,4, 6, 7, 10 при правильном исполнении в 2 балла, при ошибке в размерах -в 1 балл, при  других ошибках – в 0 баллов, а  Н 2,3, 5,8, 9 соответственно - в 1 и 0 баллов.

Здоровые дети 5 лет при выполнении этого задания допускают незначительное количество ошибок в виде инверсий или искажений размеров. С 6-летнего возраста ошибок обычно не допускается. Для нейропсихологической диагностики задание целесообразно использовать у детей 7 лет и старше.

2.  Кубики Кооса.

 Это одна из широко  и давно используемых методик  оценки невербального интеллекта, входит в методику  Векслера .Применялась,  в частности, для исследования  обучаемости. В одинаковой мере  она используется в нейропсихологической  диагностике как взрослых, так  и детей (Лурия А. Р., 1969; Симерницкая  Э. Е, 1985; Марковская 14. Ф., 1987). Для  складывания из четырехцветных  кубиков предлагаются фигуры, изображенные  на рисунке 19. Оценка производится в зависимости от времени выполнения задания по четырехбалльной системе.  
Данная методика позволяет оценить сформированность операций зрительно-пространственного анализа и синтеза, уровень развития наглядно-образного мышления, способность к программированию и последовательной реализации конструктивной деятельности.  
По данным Е. фигура 1 доступна для безошибочного исполнения большинству детей 6 лет и старые (здесь и далее — нижние границы нормы). Фигура 2 — для детей 7 лет и старте, 3 — для детей 9 лети старше, 4 и 5—детям 10 лет и старше.

В нашей стране и за рубежом  широкое применение при определении  моторной зрелости получила («шкала моторной одаренности» Н. И. Озерецкого (1928) и  ее модификации. Она позволяет дать комплексную, хотя и не очень дифференцированную, характеристику двигательного анализатора  в целом. Некоторые задания из этой методики нашли применение в нейропсихологической практике (Лурия А. Р, 1969).

6.3.Исследование реципрокной координации. 
1. Тест Н. И. Озерецкого на реципрокную координацию рук (1).  
Ребенку предлагается (после демонстрации) одновременно ударять по столу двумя руками: правой, сжатой в кулак, и левой — раскрытой ладонью. Затем наоборот: левой, сжатой в кулак, а правой — раскрытой ладонью. Так повторить 3—4 раза. Оценивается ритмичность движений и способность синхронно сменять положение обеих рук одновременно. По данным автора, задание может быть адекватным для детей 12 лет и старше. При резидуальных поражениях двигательных систем мозга выполнение данной пробы обычно затруднено: отмечаются синкинезии, переключение на следующее движение обеими руками происходит разновременно. данное задание, как и следующее, оценивается качественно по степени выраженности затруднений. Возможна и количественная оценка успешности выполнения этой и других подобных проб с помощью подсчета количества правильно выполненных движений в серии из шести или двенадцати заданий.

 
2. Тест на реципрокную координацию  (2).  
Представляет собой ритмичное постукивание ладонью одной руки два раза, а другой — один раз. Во второй половине теста производится смена рук. Возрастная доступность та же, что и в предыдущей пробе.  
3. Проба на динамический праксис «Кулак — ребро — ладонь» (Лурия А. Р., 1969).  
В версии данного задания ребенку предлагается воспроизвести по образцу серию из девяти движений, состоящую из триады повторяющегося ряда трех вышеназванных движений. Если ребенок не справился с заданием, образец демонстрируется повторно до пяти раз. Оценивается правильное воспроизведение. По нашим данным, задание доступно большинству здоровых детей 6 лет и старше. Данный тест чувствителен не только к поражению двигательных систем (преимущественно премоторных их отделов), но и к модально неспецифическому дефициту сукцессивных функций. Первый и второй варианты расстройств порождают разные виды ошибок. В первом случае чаще страдает переключение с одного движения на следующее в автоматизированном режиме: ребенок персеверирует или делает большие паузы между движениями. Во втором случае дети пугают последовательность движений или пропускают некоторые из них, Предположительно затруднения в данном задании можно связать с левополушарной недостаточностью.  
4. «Пересчет пальцев».  
Ребенку предлагается поочередно коснуться каждым пальцем, начиная со второго, большого пальца той же руки, а затем сделать то же самое, но начиная с мизинца. Оценивается точность, дифференцированность движений пальцев и способность к переключению с одного движения на другое (отсутствие заданий). Выполнение без ошибок оценивается в 0 баллов, синкинезия штрафуется 1 баллом, пропуск пальца и нарушение порядка движений 2 баллами, наличие множественных синкинезий — 4 баллами. По нашим наблюдениям, эти задания доступны и выполняются в основном верно детьми с 6 лет; а с 8 лет выполняются практически безошибочно, что согласуется с данными  Н. И. Озерецкого и М. О. Гуревича (1930).  
5. Проба на пальцевой гнозис и (в меньшей степени) праксис.