Использование современных слуховых аппаратов в процессе обучения учащихся с недостатками слуха

Семейство Triano имеет ряд принципиальных новшеств:   Во-первых это трехмикрофонная система направленного слуха с качественно новыми возможностями. Система направленного слуха, используемая в Triano 3, обладает более высокими характеристиками направленности не только из-за большего числа микрофонов, но и из-за применения в Triano системы автосогласования микрофонов. Автосогласование обеспечивает стабильность характеристик трехмикрофонной системы в течение длительного времени.     Далее трехмикрофонная система направленного слуха (Triano 3), как и двухмикрофонная (Triano S, Triano SP) теперь имеют \"адаптивный режим\", в котором система направленного слуха может сама изменять характеристики направленности при появлении изменяющихся источников шума. При наличии источника шума алгоритм направленного слуха выбирает оптимальную диаграмму направленности, у которой минимум чувствительности направлен именно в сторону источника шума.   Если источник шума движется (например, движущийся поезд), то и диаграмма направленности будет автоматически изменяться так, что ее минимум будет всегда смотреть в сторону источника шума. Когда же пациент сам переходит из одной обстановки в другую- система направленоного слуха также автоматически может активироваться (шумная обстановка) или выключаться (тихая обстановка).      Во-вторых, новая система речевого комфорта. Она автоматически классифицирует ситуацию по 6 стандартным ситуациям и после определения вида ситуации включает оптимальные алгоритмы обработки речи (выбирает режим направленной многомикрофонной системы, задает алгоритм шумоподавления и усиления речи в 16 частотных каналах, активирует систему подавления обратной связи, управляет подавлением шума ветра и.т.д.)            Именно эта "интеллектуальная" система управляет всеми конкретными системами и алгоритмами с целью максимального облегчения восприятия речи пользователем слухового аппарата в самых разных ситуациях.

В-третьих, обработка звука в шестнадцати частотных каналах. При этом все частотные каналы используются как для шумоподавления с распознаванием речи, так и для оптимизации усиления речи (компрессия в 16 каналах). В каждом частотном канале сигнал анализируется на наличие признаков речи. В тех каналах, где речь отсутствует, усиление плавно снижается. А в тех, где речевой сигнал есть, усиление выбирается с помощью специальной формулы. Такая адаптация усиления приводит к "очищению" речевого сигнала от шумов и устанавливает громкость речи, позволяющую слушать без напряжения.           В-четвертых, возможность ручного выбора (с помощью кнопки) 1 из 4 программ: 3 акустические + 1 телефонная или 4 акустические. Варианты выбора: универсальная, шумная обстановка, музыка и телефон акустически. Поскольку автоматический выбор параметров обработки сигнала нацелен на получение оптимальной разборчивости речи, то при прослушивании не речевых сигналов (музыка, например) программу лучше задать вручную.

Если говорить о внешних отличиях серии Triano, то можно отметить следующие:

• Triano 3, с/а средней мощности (протезируемая потеря слуха до 95 дБ), в отличие от своего предшественника Signia, имеет 3 микрофона, и относится к конкретному уху пациента, левому или правому. Т.е., если Signia может быть установлена на любом ухе, левом или правом, то Triano 3, имеющий маркировку L, может быть установлен только на левом ухе, а с/а с маркировкой R- только на правом. Triano 3 имеет кнопочный переключатель программ.
• Triano S, маломощный с/а (протезируемая потеря слуха до 85 дБ), не имеет внешних отличий от аналога второго поколения Signia S
• Triano SP, супермощный с/а (протезируемая потеря слуха до 120 дБ), в отличие от своего предшествующего аналога Prisma 2SP, имеет большее усиление, новый корпус с улучшенным дизайном и направленную систему двух микрофонов
• Triano CIC, сверхминиатюрный внутриушной с/а за счет оптимизированной компановки и использования меньшего телефона имеет на 30 % меньшие габаритные размеры, чем аналоги предыдущих серий

Заушные модели серии Triano предоставляют новые возможности для протезирования широкого диапазона потерь слуха. Они очень хорошо приспособлены для детского слухопротезирования.

Слухопротезирование — это восстановление коммуникативных возможностей человека путем нахождения оптимального технического решения, адекватного специфической проблеме индивида. Слухопротезирование было и остается важнейшим методом нехирургической, аппаратной реабилитации слуховой функции.  Оно является первостепенным фактором в правильном формировании не только речи, но и всего психоэмоционального развития ребенка, имеющего нарушения слуха. В отличие от взрослых, у которых основная цель протезирования — возможно полное восстановление потерянного восприятия разговорной речи, т.е. восстановление способности распознавания речевых звуков, при слухопротезной реабилитации детей главной задачей становится формирование умения слушать, понимать и воспроизводить речь, т.е. обучение речи, для чего требуется максимум акустической информации. Отсюда понятно, что слухопротезирование детей, по сравнению со взрослыми, связано с дополнительными трудностями как в техническом, так и в моральном отношении, требующими дальнейшей, более полной разработки.            Одной из важнейших задач детского слухопротезирование является правильное определение состояния остаточной слуховой функции, для чего используются аудиометрические методики соответствующие возрасту ребенка.Несмотря на то что данные аудиометрических исследований не полностью отражают все специфические особенности поражения слуховой функции ребенка, тем не менее с их помощью выявляются те возможности, которыми ребенок располагает, как по широте сохранившегося диапазона слышимых частот, так и по громкости воспринимаемых звуков. Они дают ответ на главный вопрос: поражен звукопроводящий или звуковоспринимающий отдел слухового анализатора, что, как известно, предполагает различные методологические подходы при слухопротезировании.        Важным условием слухопротезирования является разделение детей, имеющих нарушение слуха, по степени речевого развития на тех, кто обладает (или обладал)речевыми навыками (позднооглохшие) и тех, у кого эти навыки еще не сформированы (ранооглохшие). Для первой группы прогноз более благоприятен, так как речь идет о компенсации утраченных слуховых функций и восстановлении прерванной коммуникации. Сложнее обстоит дело с детьми второй группы, у которых потеря слуха в раннем возрасте резко затрудняет не только достоверное определение остатков слуха, но и контакт с протезирующим, что, несомненно, осложняет и подбор СА. Кроме того, имеются и технические трудности, так как полоса частот, где у детей этой группы сохраняется слух, резко сужается, а поэтому обеспечить разборчивость речи при помощи СА чрезвычайно сложно.     Главной проблемой большинства людей с нарушениями слуха является то, что вследствие нарушения передачи звуков слуховым рецепторам или повреждения части рецепторов они слышат ослабленными речь и окружающие звуки. Для усиления звуковых сигналов, передаваемых в слуховую систему тугоухого ребенка, используются слуховые аппараты.

Процесс слухопротезирования - это подбор модели СА, его точная настройка с индивидуально изготовленным вкладышем в соответствии с аудиограммой ребенка. Подбор СА начинается с выбора базовых моделей СА, у которых характеристика максимального выходного уровня звука и усиления соответствует степени снижения слуха и конфигурации аудиограммы. Настройка СА производится специалистом-сурдологом с помощью триммеров или компьютера. При настройке важно учитывать не только пороги слуха, но и уровень дискомфорта, т. е. уровень звукового сигнала, вызывающий у пациента неприятные ощущения. Для исключения этого устанавливается параметр —уровень звукового давления насыщения. Врач согласовывает режим ношения СА ребенком на начальном этапе с родителями и консультирует их относительно наблюдений за реакциями ребенка в процессе ношения СА. Ребенок должен заниматься с сурдопедагогом, во время этих занятий выбираются оптимальные режимы настройке, которые корректируются при повторных визитах к сурдологу. Этот процесс может занимать несколько недель или месяцев.

Бинауральное и монауральное слухопротезирование. Монауральное слухопротезирование — использование СА только на одном ухе; бинауральное использование СА на правом и левом ухе. Бинауральное слухопротезирование предпочтительно в большинстве случаев, поскольку оно по сравнению с монауральным обеспечивает:

• лучшее восприятие речи в условиях реверберации (отражения звуковых сигналов от стен помещения) и фонового шума;
• лучшую разборчивость речи в условиях общения с несколькими говорящими;
• лучшую локализацию источника звука в пространстве;
• суммацию энергии от двух ушей, что позволяет использовать более низкий уровень усиления;
• исключает эффект тени головы.

Бинауральное протезирование не показано, если у пациента:

• имеется асимметрия порогов слуха на правом и левом ухе более 35 дБ;
• резко нисходящая аудиограмма на одном ухе и плоская — на другом;

невозможно протезировать одно из ушей по какой-либо причине (например, рецидивирующий секреторный отит).

Ранняя диагностика нарушений слуха у детей, а также хорошее качество воспринимаемой речи, обеспечиваемое современными СА, создают все условия для раннего слухопротезирования. Для детей с потерей слуха, произошедшей в перинатальный период или первые месяцы жизни, оптимальный возраст слухопротезирования 4—6 месяцев. К этому возрасту уже удается провести комплексное обследование слуха и с помощью условнорефлекторной методики с предъявлением звуков в свободном поле получить аудиограмму для настройки СА. Доказано, что при корректном слухопротезировании до 6 месяцев ребенок даже с III—IV степенью тугоухости, не имеющий сопутствующего поражения центральной нервной системы, не отстает в развитии речи от нормально слышащих сверстников. Чем в более раннем возрасте протезирован ребенок, тем быстрее он привыкает к СА. У ребенка в возрасте 4—7 месяцев привыкание длится, как правило, около недели.

 Особенности слухопротезирования  детей раннего возраста.

Для слухопротезирования детей раннего возраста предпочтительно использовать цифровые или программируемые аналоговые СА с автоматическим контролем коэффициента усиления, которые обеспечивают высокое качество речи, возможность точной настройки, предохраняют от чрезмерного усиления громких звуков. Современные модели таких СА рассчитаны на разные потери слуха, в том числе и самые большие. Наиболее мощные цифровые аппараты имеют максимальные усиление и выходную мощность 86 и 143 дБ соответственно, программируемые аналоговые СА —- 85 и 146 дБ. При невозможности обеспечить ребенка цифровыми СА используют аналоговые СА с автоматической регулировкой уровня громкости (с усилением типа К-АМР), которые предотвращают чрезмерное усиление громких звуков. Слухопротезирование маленьких детей СА не обладающими автоматической регулировкой уровня громкости, недопустимо.

Подбор и настройка СА производится специалистом-сурдологом, имеющим опыт работы с детьми, по данным аудиологического обследования (аудиометрии по КСВП, игровой аудиометрии). В настоящее время при слухопротезировании детей раннего возраста используются СА типа «заушина». При подборе СА ребенку важно выбрать такую модель, которая обеспечивает запас мощности в 30—35%. Работа СА не на максимальной мощности обеспечивает лучшее качество речи, снижает вероятность возникновения искажения частотной характеристики СА. Кроме того, поскольку у некоторых детей наблюдается прогрессирующее снижение слуха в течение первых лет жизни, то этот «запас мощности» может его компенсировать.

Мировая практика доказала высокую эффективность бинаурального слухопротезирования детей в раннем возрасте. Это обеспечивает ребенку возможность локализовать источник звука в пространстве, уменьшает влияние реверберации и шума на восприятие речи, уменьшает эффект «тени головы», улучшает разборчивость воспринимаемой речи, создает адекватные условия для восприятия звукового пространства. Поэтому детям рекомендуется бинауральное слухопротезирование (исключения — асимметрия порогов слуха более 35 дБ, невозможность протезирования одного из ушей по какой-либо причине).

Первая настройка должна проводиться с предварительно изготовленным индивидуальным вкладышем. Для правильной настройки СА необходимо определить пороги слуха и максимальный уровень комфортной громкости. У детей в возрасте до 5—6 месяцев, как правило, имеются только данные о порогах обнаружения КСВП, характеризующие состояние слуха в диапазоне 2—4 кГц. У детей старшего возраста можно получить также пороги слуха на тоны разных частот с помощью регистрации условно-рефлекторных реакций при предъявлении звуков в свободном поле или через телефоны. При этом у маленьких детей обычно нельзя получить данные о максимальном уровне комфортной громкости.

Современные компьютерные системы настройки программируемых аналоговых и цифровых СА имеют специальные автоматические программы настройки для маленьких детей на основании порогов обнаружения КСВП. Как правило, первая настройка проводится с помощью этих программ, а в дальнейшем корректируется по поведенческим: реакциям ребенка. При первичной настройке аналоговых СА используется широкополосное усиление.

Основной принцип настройки СА у маленьких детей — постепенность, чтобы избежать у ребенка негативной реакции на новые звуковые ощущения. При первой настройке устанавливается усиление на 10—15 дБ ниже оптимального по данным аудиологического обследования. С таким усилением ребенок носит СА в течение нескольких дней. В течение этого времени длительность ношения СА увеличивается (с 20-30 мин. несколько раз в день до нескольких часов). Через 3-4 дня усиление повышают, так что оно становится на 5-10 дБ ниже оптимального. Увеличивают и регулируют также длительность ношения СА в течение дня в зависимости от реакции ребенка. При отсутствии у ребенка негативных реакций на звуки через 10 дней можно увеличить усиление до оптимально необходимого. В оптимально настроенном слуховом аппарате пороги слуха ребенка должны составлять не более 30-40 дБ в диапазоне 250- 4000 Гц. Это обеспечивает условия для восприятия ребенком всех звуков речи разговорной громкости, что необходимо для его речевого развития.

У большинства детей этот уровень можно достичь в течение 2-4 недель. Родители отмечают изменения в поведении ребенка: он становится настороженным, увеличивается голосовая активность. Привыкание ребенка к СА у детей старше года нередко занимает несколько месяцев. Ребенок при ношении СА первое время может стать более капризным, раздражительным, быстрее уставать, беспокойно спать. Все это важно объяснить родителям, убедить их в необходимости быть терпеливыми и настойчивыми. Родители должны учить ребенка слышать с помощью СА, так как, только когда ребенок заинтересуется звуками, научится понимать их значение, он будет охотно носить СА.

Эффективная настройка СА у маленьких детей возможна только при взаимодействии аудиолога-сурдолога с сурдопедагогом (или логопедом) и родителями, которые занимаются реабилитацией ребенка. Они наблюдают за развитием у ребенка реакции на низко-, средне- и высокочастотные звуки речи и окружающей среды, за развитием собственной речи, отмечают появление возможных отрицательных реакций на звуки. Родителям рекомендуется вести дневник наблюдений за слуховыми реакциями ребенка (на какие звуки, на каком расстоянии и как он реагирует) и его пред речевыми вокализациями. Эта информация используется аудиологом-сурдологом для уточнения и коррекции настройки СА. Необходимо объяснить родителям значение этой работы для достижения цели слухопротезирования — установка оптимального уровня настройки СА, постоянное ношение СА,  обучение ребенка навыкам восприятия речи и окружающих звуков в СА. Важно также разъяснить им ошибочность мнения о том, что использование СА приводит к дальнейшему снижению слуха. Адекватное слухопротезирование не вызывает ухудшения слуха.