Совершенствование механизма социальной политик в сфере здравоохранения по Забайкальскому краю

     В 2008-2010 гг. продолжится разработка стандартов, в 2009 г. они будут переданы для тестирования, при ответственности профессиональных обществ, при финансовой поддержке государства. Будет разработан соответствующий механизм передачи полномочий и обратной связи, ответственности профессиональных обществ, каждого работника здравоохранения.

     В 2008 г. органы управления здравоохранением совместно с Общественной Палатой, руководителями профессиональных медицинских  обществ доработают положение о  сертификационном экзамене, с утверждением тестов и стандартов экзаменов, состава комиссий по регионам.

     На  первом этапе в субъектах Российской Федерации будут также разработаны  региональные программы развития здравоохранения, направленные на улучшение оказания медицинской помощи, учитывающие специфику каждого региона (долю сельского населения, обычаи и традиции) и согласованные с реализуемыми мероприятиями приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения.

     При разработке указанных программ первоочередное внимание будет уделяться наиболее острым проблемам здравоохранения, характерным для конкретного региона субъекта Российской Федерации. Программы должны быть обеспечены необходимым финансированием, методическим и информационным сопровождением.

     На  первом этапе будут созданы условия, позволяющие уменьшить остроту кризисных явлений в здравоохранении, сформировать правовую, организационную и финансовую базу для наращивания дальнейших усилий по поддержке и закреплению позитивных тенденций к началу 2011 года.

     В результате реализации мероприятий первого этапа предполагается снизить больничную летальность, смертность от заболеваний, управляемую мерами здравоохранения, обеспечить повышение качества услуг и удовлетворенность населения.

     На  втором этапе (2011 - 2015 годы) будет продолжено осуществление мероприятий по стабилизации ситуации в здравоохранении. 

     На  третьем этапе (2016 - 2020 годы) предусматривается  на основе оценки влияния реализуемых  проектов и программ на ситуацию в  здравоохранении проводить мероприятия  по упреждающему реагированию на возможное ухудшение медицинской помощи в стране.  

1.3 Система управления  в здравоохранении

К 1970-м  годам в СССР государственная  система здравоохранения в основном была сформирована. Работала сеть и  структура органов и учреждений здравоохранения, подготовлен кадровый потенциал, населению оказывалась бесплатная, общедоступная, квалифицированная медицинская помощь в полном объеме на основе применяемых в тот период времени медицинских технологий. Создана была и сеть высших и средних образовательных и научных медицинских учреждений, медико-технических и фармацевтических организаций, призванных обеспечить функционирование системы здравоохранения. Были ликвидированы многие заболевания и снижены показатели по многим видам заболеваемости .

Наряду  с учреждениями здравоохранения, административно подчиненными Министерству здравоохранения Российской Федерации (Минздрав) и Российской академии медицинских наук (РАМН) с соответствующим финансированием Минздрава и подведомственных Минздраву, формировалась дифференцированная медицинская помощь. В соответствии с принадлежностью функционировала ведомственная или отраслевая медицинская помощь (например, для вооружённых сил, железнодорожников и т.д.) и так называемое номенклатурное Четвертое главное управление Минздрава СССР, которое было оснащено кадрами и аппаратурой гораздо лучше, чем остальные. Другой уровень дифференциации – географический, город и деревня до сих пор имеют существенные различия в обеспечении населения медицинской помощью.

В то же время, с начала 1970-х годов шло постепенное снижение выделяемых бюджетных средств. Значительное число больниц нуждалось в капитальном ремонте, оборудование физически и морально было изношено. Низкая заработная плата медицинских работников провоцировала распространение теневых практик, например, таких как нелегальная оплата пациентами медицинских услуг, спекуляция дефицитными лекарственными препаратами.

Основным  недостатком организационной модели советской, а затем российской медицины был приоритет оказания стационарных видов помощи перед профилактикой и амбулаторным лечением. В 1988 г. в СССР на 10 тыс. жителей приходилось 131,3 больничных койки (в США – 51,2) .

Кризис  системы здравоохранения усугублялся  общим кризисом экономики страны. Это было связано с тем. что  до 30% учреждений здравоохранения к концу 1980-х годов содержалось за счет средств предприятий, организаций, колхозов, совхозов, которые в связи с экономическим кризисом 1993-1994 годов практически перестали выделять финансовые средства на эти цели.

В середине 1980-х годов были предприняты попытки оптимизировать использование имеющихся ресурсов и разработать новый хозяйственный механизм в здравоохранении. Сметное финансирование в расчете преимущественно на сетевые показатели было заменено образованием единых фондов финансовых средств, которые формировались в расчете на численность населения, проживающего в зоне обслуживания. Амбулаторно-поликлинические учреждения выступали в роли фондодержателей, им передавались ассигнования, и они сами могли заключать договоры на оказание платных услуг и расплачиваться со стационарами за услуги, оказываемые направляемым поликлиникой пациентам. Основной линией развития здравоохранения было избрано усиление профилактической направленности. Для этого была разработана программа всеобщей диспансеризации. Акцент в организации медицинской помощи переносился со стационарного лечения на амбулаторную помощь. Однако эксперимент не получил дальнейшего развития.

Таким образом, наряду с достоинствами, советская  система здравоохранения имела  и ряд существенных недостатков, основные из которых:

-         ориентация на экстенсивные показатели;

-         отсутствие действенной мотивации  труда;

-         гиперцентрализация управления (ограничение  прав руководителей органов и  учреждений здравоохранения);

-         вертикальная иерархия, основанная  не на экономических, а на  административно-командных методах;

-         жёстко отработанные внутриотраслевые  связи;

-         догматичность организационных  форм;

-         несовершенство системы финансирования, хозяйственных отношений;

-         отсутствие свободного доступа  к достижениям мировой науки  и практики;

-         отсутствие механизма защиты  прав пациентов и медицинских  работников;

-         перекос в подготовке квалифицированных  кадров в ущерб материально-техническому оснащению .

     Всё это, а также острая нехватка финансовых средств определяли необходимость  реформировать отрасль. К началу реформ существующая система подвергалась критике, и в качестве выхода из кризиса  предлагалась децентрализация, что  могло бы повысить ответственность за здоровье населения руководителей на местах. Минздрав рассматривался как монополист, и предлагалась демонополизация лечебно-профилактических учреждений. Наряду с развитием частной медицины, решено было внедрить медицинское страхование (обязательное и добровольное), которое подразумевало запуск рыночных механизмов.

     В соответствии с законодательством  Российской Федерации Министерство здравоохранения являлось федеральным  органом государственного управления, на которое возлагалась ответственность за проведение государственной политики в области охраны здоровья населения и которое осуществляло руководство здравоохранением в стране . Сначала в Советском Союзе, а затем в России на Министерство возлагалась большая ответственность в связи с широким кругом обязанностей. Однако, когда в конце 1980-х началась ломка и децентрализация органов государственной власти, позиции Минздрава в регионах стали ослабевать, и он уже не мог формировать единую политику развития и функционирования отрасли.

     Здравоохранению необходимо было сохранить то, что  осталось после распада Советского Союза, реагировать на ухудшение  состояния здоровья населения, внедрять новые методы хозяйствования, в том  числе на основе обязательного медицинского страхования (ОМС). Поэтому, если на первом этапе структурных реформ здравоохранения был призыв к децентрализации и ломке горизонтали, то затем стала обосновываться необходимость возвращения к разумной централизации и восстановлению горизонтали управления отраслью.

     В 1992 году принимается закон о местном самоуправлении, который касается и организации здравоохранения. Минздрав перестаёт осуществлять функции генерального штаба здравоохранения страны. В период 1995-1996 годов даже по оценке самих руководителей этого ведомства Минздрав практически самоустранился от подготовки медицинских учреждений к работе в условиях ОМС . После децентрализации региональные системы здравоохранения и специалисты искали пути выживания, поэтому начали создавать региональные и межрегиональные медицинские ассоциации. Например, в 1992 году по инициативе руководителей органов управления здравоохранением пять территорий – Новосибирской, Томской, Кемеровской областей, Алтайского и Красноярского краев создаётся "Здравоохранение Сибири" – добровольное профессиональное объединение органов управления здравоохранением 19 территорий Западной и Восточной Сибири, Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук, ассоциации Сибири и Дальнего Востока “Медтехторгсервис”, ассоциации “Судебные медики Сибири”, ряда российских и иностранных фирм, производящих и поставляющих фармацевтические препараты, медтехнику и оборудование. Высший орган ассоциации – совет, в состав которого входят руководители органов управления здравоохранением всей Сибири, председатель президиума СО РАМН и председатель совета ассоциации “Медтехторгсервис” .

     Процессу  создания ассоциаций способствовало появление  в 1990-х годах правовой базы общественных объединений. В Программе социальных реформ в Российской Федерации на период 1996-2000 годов отмечено, что социально-экономические реформы уже привели к либерализации экономики, ликвидации системы централизованного планирования и управления . Но хронический недостаток бюджетных средств ограничил возможности государства в проведении активной государственной социальной политики.

     В 1993 году Указом Президента РФ Минздраву  поручалось подготовить концепцию  развития здравоохранения и медицинской  науки. Но на федеральном уровне концепция  своевременно не была подготовлена, в  то время как в ряде регионов были приняты территориальные концепции и программы реформирования здравоохранения. В результате в регионах начали формироваться различные модели здравоохранения .

     Через некоторое время децентрализация  подверглась критике, и руководители здравоохранения призвали восстанавливать разрушенные связи. В 1996 году Минздрав возглавила Т. Дмитриева. В качестве основных она назвала три организационные проблемы, решение которых позволит структурировать отрасль и покончить с финансовой анархией. Необходимо было восстановить вертикаль управления здравоохранения внутри субъектов Федерации, а также чётко разграничить полномочия Минздрава и органов управления здравоохранением в регионах, восстановить финансовый порядок в управлении отраслью .

     В декабре 1996 года были подписаны первые пять соглашений Минздрава с межрегиональными медицинскими ассоциациями . Через некоторое время были разработаны типовые соглашения Министерства с территориями. Соглашения определили ответственность федеральных и местных структур за конкретные проблемы, установили точки взаимодействия. Вместе с тем, в Минздраве возрождается координационный совет по работе с регионами. Совет, в который вошли все руководители межрегиональных ассоциаций, должен был помочь воссоздать утраченную вертикаль управления, которая восстанавливается "не на административно-командной зависимости, а на сотрудничестве и общепрофессиональных интересах" .

     За  годы реформ отрасль здравоохранения  претерпела ряд существенных изменений  – экспериментов. Например, в расчёте  на программу конверсии в 1994 году было создано Министерство здравоохранения и медицинской промышленности (Минздравмедпром) . В это время руководил министерством представитель военно-промышленного комплекса – Э. Нечаев. Через некоторое время начался период разбирательств и проверок, в результате которых Счётная палата обнаружила, что более 800 млрд. рублей были израсходованы нецелевым назначением (это составляло около одной трети годового федерального бюджета здравоохранения) . Создание новой структуры было признано ошибкой, и согласно Указу Президента РФ  в 1996 Минздравмедпром Российской Федерации был преобразован в Министерство здравоохранения, а все вопросы медицинской промышленности переданы Министерству промышленности. Согласно этому же Указу Государственный комитет санитарно-эпидемиологического надзора (Госкомсанэпиднадзор) был упразднен, а его функции переданы Министерству здравоохранения.