Травмы селезенки у детей

Современные взгляды.

Тактические и  лечебно-диагностические алгоритмы  при повреждении селезенки. 
1. Пострадавшие в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с клиникой внутрибрюшного кровотечения немедленно доставляются в операционную. Диагностические и лечебные мероприятия проводятся на фоне предоперационной подготовки с участием анестезиолога. Грубой ошибкой является задержка больных для обследования в приемном покое и длительная предоперационная подготовка. Операция является частью реанимационного пособия. 
2. Пострадавшие с среднетяжёлым состоянием и диагностированным внутрибрюшным кровотечением направляется в операционную. Допускается минимальный объём обследований. 
3. Пострадавшие в удовлетворительном состоянии госпитализируются в хирургическое отделение для динамического наблюдения. При малейших признаках внутрибрюшного кровотечения - показана операция.

На сегодняшний  день в детской хирургии четко  вырисовывается тенденция к органосохранным  методам. Консервативные мероприятия при травме селезенки должны основываться на настороженном наблюдении, выявлении четкой регрессии симптомов повреждения селезенки, исключении интраабдоминального кровотечения. В сомнительных случаях прибегают к лапароцентезу с методом „шарящего катетера" и еще к более достоверной лапароскопии. Консервативная терапия включает строгий постельный режим в течение 8-12 дней, холод на левую эпигастральную область, гемостатическую терапию (внутримышечное введение 1 % раствора викасола, внутривенное введение 10 % раствора хлорида кальция, пероральное назначение глюконата кальция в таблетках или внутривенное введение 10 % раствора). После выписки необходимо диспансерное наблюдение хирурга в течение 3-5 мес. Диагноз повреждения селезенки с кровотечением в брюшную полость, бесспорно, служит показанием для срочного оперативного вмешательства.

     Показаниями  к выполнению лапароскопического вмешательства  с эндохирургическим гемостазом у детей являются:

     1) травматический закрытый чрескапсулярный  разрыв селезенки I-III степени;

     2) отсутствие зоны фиксации, необходимой для выполнения спленорафии;

     3) стабильная гемодинамика пациента.   

При изолированном  повреждении селезенки предоперационная подготовка должна быть кратковременной, ее проводят одновременно с подготовкой персонала к операции. Адекватность противошоковой терапии контролируют по гемодинамическим показателям (АД, частота пульса, центральное венозное давление, анализ крови, почасовой диурез с определением удельной плотности мочи). Быстронарастающая интракраниальная гематома, профузное кровотечение в плевральную полость с массивным повреждением легочной ткани или разрыв бронха, кровотечение при повреждении крупных или магистральных сосудов (угрожающем гангреной конечности) требуют выполнения одномоментных операций.

Показания к спленэктомии:  
1. Отрыв селезенки от сосудистой ножки. 
2. Безуспешность гемостаза при попытке выполнить органосохраняющую операцию. 
3. Размозжение селезенки, с разрывом на отдельные фрагменты.  
4. Повреждение патологически измененного органа. 
5. Повреждение селезенки при критическом состоянии больного и неустойчивой гемодинамике. 
6. Травма селезенки в сочетании с другими тяжелыми повреждениями органов живота. 
 

Оперативные доступы.

При ясном  топическом диагнозе изолированного повреждения селезенки наиболее распространен левосторонний косой подреберный разрез по Шпренгелю. При сомнении или затруднении в топическом диагнозе при яркой картине продолжающегося внутриабдоминального кровотечения показана верхнесрединная лапаротомия. Из этого доступа удается определить характер повреждения и источник кровотечения. Для удобства манипуляций на селезенке верхнесрединную лапаротомию дополняют

поперечным разрезом влево. После вскрытия брюшной полости незначительное количество крови удаляют электроотсосом, уточняют источник кровотечения. Разрыв паренхимы селезенки, проходящий через ворота, а также множественные глубокие разрывы селезенки или ее размозжение, безусловно, служат показанием для спленэктомии. Хирург, вводя пальцы левой руки в левое поддиафрагмальное пространство, захватывает и частично выводит селезенку в рану. Выделяют сосудистую ножку, перевязывают тремя лигатурами и пересекают сначала селезеночную артерию, затем вену. Однако раздельная перевязка элементов ножки не всегда возможна. Часто с целью остановки кровотечения приходится захватывать и пережимать всю сосудистую ножку кровоостанавливающим зажимом с последующим лигированием и пересечением ее. В этот момент необходимо проявить осторожность, чтобы не захватить зажимом и не повредить ткани хвоста поджелудочной железы. Затем между зажимами рассекают диафрагмально-селезеночную и желудочно- селезеночную связки. Селезенку удаляют. После этого еще раз необходимо убедиться, что хвост поджелудочной железы не поврежден. Отдельные надрывы капсулы или трещины селезенки ушивают отдельными капроновыми или кетгутовыми швами атравматической иглой с последующим прикрытием линии швов сальником. При отрыве участка верхнего или нижнего полюса селезенки следует пережать пальцами селезеночную ножку, отсечь ножницами травмированный фрагмент и образовавшийся дефект ушить П-образными кетгутовыми швами с последующим прикрытием сальником на ножке.  

Сторонники органосохраняющих  операций при повреждении селезенки у детей отметили,

что удаление селезенки  приводит к снижению сопротивляемости организма инфекции и септическим осложнениям. При спленографии или парциальной спленэктомии они рекомендуют дренироватьбрюшную полость в течение 48 ч - 7 сут в зависимости от состояния больного.

При отрыве селезенки  необходимо найти и перевязать двумя шелковыми лигатурами сосуды ножки, а затем мобилизовать селезенку путем ревизии и рассечения между зажимами диафрагмально-селезеночной и желудочно-селезеночной связок. Операция должна заканчиваться повторной ревизией брюшной полости с

целью выявления скрытых повреждений других органов и тщательности гемостаза, так как возможно возобновление кровотечения после нормализации гемодинамики и восполнения кровопотери. При одновременном повреждении паренхиматозных и полых органов операцию вначале выполняют на селезенке, печени, почке, а затем на желудочно-кишечном тракте. После спленэктомии по поводу изолированного повреждения селезенки послеоперационный период протекает большей частью благополучно. Назначают

антибиотики, обезболивающие, сердечные средства, оксигенотерапию. В связи с дефицитом ОЦК, нередко развивающейся анемией рекомендуются 2-4-кратные переливания крови и эритроцитной массы. Внутривенно вводят 20-40 % растворы глюкозы с инсулином, витамины Bi, Be, С, К и РР, В12. После спленэктомии иногда возрастает количество тромбоцитов, особенно к концу первой недели после операции, в этих случаях назначают антикоагулянты в минимальных дозах в течение 3-4 дней. В первые двое суток парентеральное питание. С восстановлением перистальтики на 2-3-и сутки назначают щадящую диету. С 4-5-го дня переводят на общий пищевой режим. Швы снимают на 9-10-й день, выписывают на 16-18-й день.

При сочетанной абдоминальной травме послеоперационный период протекает более тяжело. В комплекс лечения входит не только более длительная инфузионная терапия, но и дополнительные хирургические процедуры и манипуляции (репозиции, скелетное вытяжение, люмбальная пункция и т.д.) и целый ряд дополнительных медикаментозных назначений.

Изучая отдаленные результаты оперативного лечения с повреждениями селезенки, многие авторы не обнаружили каких-либо отклонений в развитии детей. Однако учитывая то, что селезенка является не только резервуаром крови, но несет гемопоэтическую и защитную функции, является местом образования иммунных тел, участвует в обмене веществ, регулирует деятельность костного мозга и т.д., следует по возможности выполнять органосохраняющие операции при повреждениях селезенки, особенно у детей раннего возраста.

Заключение.

Таким образом, необходимо очень настороженно относиться к пациентам с подозрением на травму селезенки, а большей части больных детского возраста с сомнительной клиникой травмы селезенки целесообразно выполнять ранние экстренные эндохирургические вмешательства с целью диагностики и проведения лечебных хирургических мероприятий по обеспечению гемостаза. 

Литература:

 

1. Ю.Ф.Исанов, Э.А.Степанов, Т.В.Ирасовская. Абдоминальная хирургия у детей. 1988
2. Бастрыгин А.В. Травматические повреждения органов брюшной полости у детей. 1998
3. Баиров Г.А. Срочная хирургия детей, 1997

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Нижегородская государственная медицинская академия.

Кафедра детской хирургии 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Реферат на тему:

           Травма селезенки у детей. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

     Выполнил: врач-интерн

          Рожденкин Е. А.

     Проверила: доцент кафедры

              Киреева Н. Б. 
 
 
 
 
 
 
 
 

2008.