Травмы селезенки у детей

Чаще повреждения  селезенки сочетаются с повреждениями печени, поджелудочной железы, левой почни, реже с повреждениями различных отделов желудочно-кишечного тракта. Ребенок поступает в стационар в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, с выраженной картиной посттравматической катастрофы и явлениями внутриабдоминального кровотечения.  

В связи с  особенностями клинических проявлений и диагностики необходимо особо остановиться на одновременном повреждении селезенки и почки. Подобные сочетания у детей нередки. Ребенок поступает в стационар в состоянии шока, жалуется на боли не только в левой половине живота или эпигастральной области, но и в левой поясничной области. Иногда наблюдается рвота. Живот несколько вздут, умеренно напряжен и болезнен в левой эпигастральной области. Симптом Щеткина-Блюмберга чаще сомнительный. Симптомы Куленнкампфа, Вейнерта положительные. В левой поясничной области наблюдается выбухание, боль, пастозность с отсутствием пальпаторной четкости вертеброкостального угла, кроме того, иногда обнаруживают осаднения и кровоподтеки. Четко выражен симптом Пастернацного. Характерны макрогематурия, микрогематурия.  

При поступлении больного с повреждением органов брюшной полости надо взять за правило исследование мочи. При подозрении на повреждение почки одновременно с травмой селезенки следует выполнить экскреторную урографию, если состояние больного позволяет, то сразу же при поступлении или после нормализации АД в случае шока. В серии экскреторных урограмм можно определить на фоне гомогенного затемнения области левого подреберья некоторое смещение вверх купола диафрагмы

и медиально  газового пузыря желудка, деформацию чашечно-лоханочной системы слева, снижение контрастности собирательной системы поврежденной почки, затек контрастного вещества в паренхиму с образованием подкапсульной гематомы, нечеткий контур m.psoas major с функциональным сколиозом и выраженное смещение мочеточника  

Особая трудность  диагностики повреждений органов брюшной полости, в частности селезенки, возникает при сочетанной травме. Это обусловлено тем, что одно из повреждений (чаще неабдоминальное) с более выраженными признаками, доминирует и маскирует хорошо знакомые симптомы изолированной травмы другого. Иногда наблюдается псевдоперитонеальный синдром, особенно при травме пограничных с животом областей. В данной ситуации традиционные диагностические критерии абдоминальной травмы не всегда информативны. 

 Большинство пострадавших с сочетанной травмой поступают в тяжелом состоянии, с нарушением сознания, явлениями шока.  

При одном из наиболее частых видов сочетанной травмы у детей, одновременном повреждении головного мозга и органов брюшной полости, когда шок протекает на фоне различных форм нарушения сознания, диагноз повреждения селезенки затруднен. 

 Время проведения противошоковой терапии используется для выполнения дополнительных методов исследования: эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии; каждые 40-50 мин исследование крови (гемоглобин, количество эритроцитов, лейкоцитов, показатель гематокрита, рОг и рС02, КОС); рентгенография черепа, конечностей, грудной и брюшной полости - по показаниям (на месте, в реанимационном отделении); консультации невропатолога, окулиста. За этот период решаются не только диагностические, но и тактические вопросы.  

Если в течение 2-3 ч терапия не дает эффекта, характер черепно-мозговой травмы не может объяснить тяжести состояния больного, а симптоматика абдоминальной травмы остается сомнительной, то прежде всего необходимо думать о травме органов брюшной полости. В этом случае для уточнения диагноза необходимо выполнить лапароцентез с методикой „шарящего катетера".  

Трудности диагностики  возникают при переломах нижних ребер, проксимальных отделов бедренных костей, нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, костей таза с формированием забрюшинной гематомы. На фоне указанных переломов нередко развивается ложная картина острого живота или псевдоперитонеальный синдром, даже при отсутствии внутрибрюшных повреждений. Это объясняется общностью иннервации

грудной клетки и брюшной стенки ветвями нижних межреберных и диафрагмальных нервов, иннервацией брюшной стенки ветвями подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов из поясничного сплетения, внутренних органов обеих полостей за счет блуждающего нерва. При отсутствии повреждений органов брюшной полости проведение в комплексе противошоковой терапии новокаиновой блокады по Вишневскому, внутритазовой анестезии по Школьнинову-Селиванову дает аналгетичесний эффект, приводит к улучшению общего состояния, исчезновению ложных симптомов острого живота.

И наоборот, при повреждении селезенки или других органов брюшной полости симптомы острого живота остаются, становятся ярче и отчетливее локальные симптомы. В сложных ситуациях следует прибегнуть к лапароцентезу с применением шарящего катетера идентично методике, рекомендуемой для взрослых больных. Лапароцентез у детей, особенно при сочетанной травме, лучше выполнять под общим обезболиванием, так как это снимает болевые импульсы, исходящие из других очагов повреждений, как бы дополняя комплекс противошоковой терапии, асептика соблюдается как при операции. Положение больного - лежа на спине. Через ткани пупка проводят 8-образную шелковую лигатуру-держалку или ткани пупка захватывают цапкой. По средней линии живота, на 2-3 см ниже пупка (бессосудистая зона), производят разрез кожи длиной от 0,5 до 1 см. За держалку максимально приподнимают переднюю брюшную стенку и через разрез кожи под углом 45° к фронтальной плоскости тела вращательными движениями троакара прокалывают брюшную стенку до ощущения провала. Стилет троакара извлекают, в этот момент иногда по тубусу из брюшной полости изливается кровь или экссудат - в таких случаях процедура закончена, приступают к лапаротомии. Если кровь не появилась, то по тубусу троакара в брюшную полость вводится уретральный катетер (лучше прозрачный полиэтиленовый для визуального контроля). Скопления крови или другого жидкого содержимого выявляются при первой же попытке аспирации шприцем. Небольшое количество крови, разлитое по боковым отделам живота, подреберий, в полости малого таза, обнаруживается не сразу. Поэтому, меняя направление тубуса троакара, катетер вводят в левое подреберье, левый латеральный канал, полость малого таза, правый латеральный канал и правое подреберье с одновременной аспирацией шприцем, иногда меняя положение тела больного.

Обнаружение крови или другого содержимого служит показанием для экстренной лапаротомии. Если при малом количестве (60-80 мл) содержимого аспирация не удалась и на стенке катетера остались только следы крови, то в брюшную полость вводят 100-300 мл 0,85% раствора хлорида натрия с последующей аспирацией и исследованием аспирата (гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, диастаза). Появление в шприце явной примеси

крови или кишечного  содержимого свидетельствует о повреждении внутренних органов. Небольшое окрашивание диализата кровью может наблюдаться при диапедезном кровотечении в брюшную полость из забрюшинной гематомы, если исследование выполняется через 6-8 ч после травмы. По окончании исследования на рану накладывают один шелковый шов.

Если клиническая  картина закрытой травмы живота выражена, а пункция брюшной полости оказалась „сухой", т.е. крови и патологической жидкости не обнаружено, лапароцентез рекомендуется закончить оставлением в брюшной полости катетера (на 12-24 ч), фиксированного к коже и наращенного стерильной резиновой трубкой, свободный конец которой опускают во флакон, привязанный сбоку к кровати. Иногда кровь начинает выделяться по катетеру через несколько часов после лапароцентеза (двухмоментный разрыв подкапсульной гематомы селезенки, отторжение сгустков раны селезенки, усиление кровотечения при нормализации АД и т.д.). При подозрении на разрыв диафрагмы рекомендуют ввести по катетеру небольшое количество воздуха и сделать рентгенограмму

грудной клетки, приподняв головной конец кровати. Выявление пневмоторакса, не обнаруженного ранее, подтверждает разрыв диафрагмы. Единственным противопоказанием для лапароцентеза является спаечный процесс в брюшной полости. Простота исполнения и диагностическая надежность лапароцентеза с методикой

„шарящего катетера" способствовали широкому его распространению при абдоминальной травме. Лапароскопия дает возможность визуального осмотра органов брюшной полости, особенно если кровотечение неинтенсивное. На диагностическую значимость лапароскопии при закрытой абдоминальной травме указывают многие хирурги.  Введение лапароскопа в верхней точке Калька облегчает осмотр органов верхнего этажа брюшной полости, особенно селезенки.

Первый и наиболее важный признак травматического повреждения паренхиматозных органов - свободная кровь в брюшной полости. При большом количестве крови, когда она скапливается в малом тазу и обоих латеральных каналах, можно быть уверенным в серьезном повреждении, что дает основания для лапаротомии. Пока проводится подготовка к операции, эндоскопист уточняет локализацию повреждения, это

важно для выбора доступа. Предварительно производят аспирацию крови. Наиболее удобно это делать в области малого таза и в области печеночного изгиба, где легко найти участки, в которых кишечник и сальнин не будут подтягиваться к аспиратору. Затем следует детальная ревизия печени и селезенки. Печень осматривают в обычном положении больного (на спине): хорошо видна передняя часть диафрагмальной поверхности правой и левой долей печени, с помощью манипулятора удается осмотреть нижнюю поверхность печени, ворота. Для полноценного осмотра селезенки необходимо повернуть больного на правый бок, при этом видны диафрагмальная поверхность селезенки, ее верхний край, передний отдел.

Травматические  повреждения паренхиматозных органов варьируют от небольших линейных надрывов, подкапсульных гематом до обширных размозжений. При эндоскопии в области разрыва органа чаще всего обнаруживают сгустки крови, которые прикрывают повреждение. Это достоверный признак, позволяющий локализовать источник

кровотечения. Нет  необходимости снимать сгустки манипулятором, пытаться определить направление, количество разрывов - все это будет сделано на операции. Если в брюшной полости имеется небольшое количество крови, которое после аспирации не нарастает, а при ревизии выявляются небольшие линейные поверхностные надрывы органа без признаков кровотечения, то возможно консервативное лечение. Иногда целесообразно оставить страховочный катетер, который можно подвести непосредственно к поврежденному органу или к полости малого таза.

Нередко при  ревизии печени и селезенки можно увидеть подкапсульные гематомы. Множественные мелкие подкапсульные гематомы неопасны и не требуют оперативного лечения. При крупных одиночных подкапсульных гематомах обычно сильно выражен болевой синдром и существует опасность спонтанного разрыва. Такие гематомы пунктируют под визуальным контролем. Продолжение кровотечения из места пункции обычно не наблюдается. Целесообразно все же в таких случаях оставить

в брюшной полости  страховочный катетер, который можно также использовать для наложения пневмоперитонеума при необходимости в повторной лапароскопии. Определенные сложности возникают

при обнаружении  забрюшинных гематом в области латеральных каналов. В этих ситуациях эндоскопист не может точно ответить, имеется ли повреждение почки. С большей степенью вероятности об этом можно говорить лишь при больших, напряженных гематомах, полностью занимающих весь латеральный канал.

Лечение.

ИСТОРИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ  
 
В начале XX века спленэктомия рассматривалась как бесспорное лечение травм селезенки. Эта догма покоилась на двух следующих элементах:  
· Селезенка не необходима для жизни;  
· Консервативное лечение связано с 90-100% смертностью. Что касается роли селезенки то она была описана Aristote (382-322 до н.э) во что свято верили до начала 1900. В ней говорилось, что селезенка не обязательна для жизни. И только начиная с 1920 как была заподозрена иммунобиологиче-ская роль селезенки, а наблюдение King et Schumacher 1952 двух летальных исходов от сепсиса у детей с удаленной селезенкой клинически установило инфекционный риск спленэктомии.  
 
Berger в 1902 г. установил 90-100% смертность в случаях неоперированной травмы селезенки. Спорадические наблюдения успехов консервативного лечения, аутопсические констатации сикатризации разрывов селезенки не помешали делать реверенс статье Berger вплоть до 1970 года. В 1971 году исследование на обезьянах заставило поверить в консервативное лечение. У двадцати двух обезьян были сделаны разрывы селезенки 6 средняя потеря крови составляла 4% от общего объема крови и кровотечение остановилось спонтанно в среднем через 5,5 часа после нанесения травмы. Повторное вмешательство через несколько дней показало сикатризацию разрывов.  
 
С тех пор установка эволюционировала в сторону все более частого консервативного . 1970 годы вообще стали годами появления разнообразных хирургических методов по сохранению селезенки: швы, гемостатические сетки, packing, частичное удаление селезенки, лигатура спленической артерии или аутотрансплантация селезенки.  
 
Эмболизация под артериографическим контролем также доказала свою эффективность, во всяком случая оставаясь менее инвазивной, чем лапаротомия.  
 
В 1980 годах успехи неоперативного лечения все больше занимали места в сериях абдоминального травматизма. Процент детей, не подвергавшихся операции, увеличивался без конца.

Однако доказано, что селезенка играет большую  роль в жизнедеятельности организма: восстанавливает, хранит эритроциты и  фагоциты, является фильтром между артериями и венами, «утилизирует» остатки кровяных телец, участвует в выработке и функции фагоцитов – участвуя в ответе организма на инфекционную агрессию. Проведенные исследования показали, что потеря селезенки повышает риск развития у ребенка в дальнейшем вирусных и инфекционных заболеваний, координально изменяет и снижает его иммунитет. Большинство исследователей сходится во мнении о необходимости применения максимальных усилий для сохранения органа и ограничения инвазивных манипуляций.