Плеврит и плевральный выпот

Второй  причиной опухолевых плевральных выпотов  является местная воспалительная реакция, вызванная продуктами патологического обмена опухолевой ткани (Н.Р. Палеев, 2000), которая сопровождается повышением проницаемости капилляров и усилением секреции жидкости и белка в плевральную полость. Поэтому опухолевые плевральные выпоты нередко характеризуют как «опухолевые плевриты», имея в виду преимущественно воспалительный генез плеврального выпота

Следует также иметь в виду, что при  формировании обтурационного ателектаза возможно снижение впутриплеврального давления, что также способствует усилению секреции жидкости париетальной плеврой (рис. 7).

Рис. 7. Один из механизмов образования плеврального выпота при обтурационном ателектазе

Наконец, выпоты при нарушении целостности  плевральных листков (спонтанный пневмоторакс, гемоторакс, хилоторакс и др.) связаны с нарушением резорбции плевральной жидкости листками плевры и естественной воспалительной реакцией на повреждение ткани (рис. 8).

Рис. 8. Образование плеврального выпота при нарушении целостности плевральных листков

 

Таким образом, причиной плеврального выпота может явиться большое число заболеваний внутренних органов, причем часть из них не сопровождается собственно повреждением листков плевры (застойная сердечная недостаточность, гипоальбуминемия при циррозе печени или нефротическом синдроме, гипотиреоз и др.). В остальных случаях основной причиной плеврального выпота является воспаление листков плевры инфекционного или неинфекционного генеза.

Эти два  типа плеврального выпота различают  главным образом по составу плевральной  жидкости: выпоты воспалительного генеза {экссудаты) отличаются большим содержанием белка и высокой активностью ЛДГ, тогда как выпоты невоспалительного генеза (транссудаты) характеризуются противоположными изменениями (подробнее — см. ниже).

Последствия формирования плеврального выпота. В подавляющем большинстве случаев плевральный выпот — это лишь одно из проявлений других заболеваний внутренних органов. Тем не менее, появление выпота в полости плевры всегда свидетельствует о неблагоприятном и осложненном течении основного заболевания — распространении инфекции, метастазировании опухолей, выраженных нарушениях гемодинамики, активации иммунопатологических процессов и т.д. (Н.Р. Палеев, 2000).При скоплении в плевральной полости достаточного большого количества экссудата или транссудата (не менее 700-800 мл) развиваются вентиляционные нарушения, связанные со сдавлением части легкого, возникновением компрессионного ателектаза и дыхательной недостаточности (ДН), преимущественно по рестриктивному типу. Главным патофизиологическим механизмом ДН в этом случае является существенное ограничение расправления легкого, что проявляется в значительном уменьшении легочных объемов.

Для расправления легкого на стороне поражения  требуется увеличение транспульмонального  давления. Для наполнения легкого воздухом во время вдоха на стороне поражения необходимы большие мышечные усилия, что быстро приводит к развитию утомления дыхательной мускулатуры. В результате увеличивается парциальное давление СО₂ (РаСО₂) в крови (гиперкапния) и снижение РаО₂ (гипоксемия).

Одним из исходов воспалительного выпота (плевритов) является образование спаек  и рубцов между плевральными листками — шварт (рис. 9, а). Более редким исходом гнойных плевритов (эмпиемы плевры) является облитерация плевральной полости соединительной тканью, которая получила название фиброторакса (рис. 9, б).

Рис. 9. Некоторые исходы плевритов:

а - шварты, б ^- фиброторакс

Клиническая картина плевритов

Традиционное  деление плевритов на фибринозный (сухой) и выпотной (экссудативный) достаточно условно, поскольку в подавляющем большинстве случаев сухой плеврит является лишь первой начальной стадией формирования выпотного (экссудативного) плеврита. При небольшой экссудации и достаточной скорости резорбции воспалительной плевральной жидкости небольшое количество фибринозного экссудата удерживается локально в области воспаления плевральных листков (рис. 6.10). Если по каким-либо причинам воспалительный процесс в плевре стабилизируется и в дальнейшем не прогрессирует, на листках плевры откладывается фибринная пленка, постепенно уменьшается воспалительная экссудация и заболевание претерпевает обратное развитие. Такие случаи расцениваются как проявления фибринозного (сухого) плеврита. 

Рис. 10. Сухой плеврит (схема)

Если  же стабилизации воспалительного процесса в плевре не происходит, нарастает экссудация, заметно снижается резорбция плевральной жидкости, то объем плеврального выпота увеличивается и формируется выпотной (экссудативный) плеврит (см. рис. 3).

Тем не менее клиническая картина фибринозного (сухого) и экссудативного плеврита имеет существенные особенности.

Фибринозный (сухой) плеврит

• Наиболее частыми причинами фибринозного (сухого) плеврита являются: пневмонии;
• туберкулез легких;
• вирусная инфекция (чаще — энтеровирусы Коксаки В);
• любые гнойно-воспалительные процессы в легких или близлежащих органах (абсцесс легкого, нагноения кист легкого, поддиафрагмальный абсцесс, инфаркт легкого, медиастинит и др.).

Инфекционные  агенты попадают в плевру преимущественно  лимфогенным или гематогенным путем. При пневмонии и других заболеваниях легких сухой плеврит может развиваться в результате перифокального воспаления. Сухие (фибринозные) плевриты, как правило, осложняют течение пневмоний, туберкулеза и вирусной инфекции (вирусы Коксаки В5, грипп и др.).

Расспрос

Боли  в грудной клетке являются ведущим  клиническим проявлением сухого (фибринозного) плеврита. Обычно боли носят  острый характер, достаточно интенсивны и усиливаются при глубоком вдохе, кашле и наклоне в здоровую сторону. Боли несколько ослабевают при фиксации пораженной половины грудной клетки.

В зависимости  от локализации воспаления плевры меняется локализация боли и ее иррадиация (рис. 11).

Рис. 11. Локализация и иррадиация болей при апикальном и диафрагмальном сухом плеврите

При костальном фибринозном (сухом) плеврите боли могут локализоваться в различных отделах грудной клетки. Причем боли в левой половине грудной клетки могут отдаленно напоминать затянувшийся приступ стенокардии, что требует проведения дифференциальной диагностики с ИБС. При апикальном плеврите боли иррадиируют в шею, плечевой сустав.

При диафрагмальном сухом плеврите боли могут локализоваться или иррадиировать в эпигастралыную область, правое и левое подреберье, подвздошную область, в поясницу, напоминая клинические проявления холецистита, аппендицита, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, мочекаменной болезни, пиелонефрита и т.п., что может служить причиной серьезных диагностических ошибок.

При вовлечении в патологический процесс диафрагмалъного нерва боли могут иррадиировать в плечо, шею, а также сопровождаться диспептическими расстройствами — рвотой, неукротимой икотой, продолжающейся па протяжении многих часов и т.п.

Междолевой  фибринозный (сухой) плеврит, осложняющий иногда течение затяжных пневмоний, часто протекает бессимптомно: боли в грудной клетке не выражены или имеют малую интенсивность, возникая лишь на высоте глубокого вдоха.

Наиболее  характерным признаком болевого синдрома при фибринозном (сухом) плеврите, позволяющем отличить его от болей  при патологии других внутренних органов, является его отчетливая связь с актом дыхания: боли внезапно появляются или резко усиливаются на высоте максимального вдоха.

По мере стихания воспалительного процесса в плевре и уплотнения фибринозного экссудата интенсивность болей в грудной клетке уменьшается.

Сухой болезненный кашель у больных фибринозным плевритом нередко возникает в результате вовлечения кашлевых рецепторов, богато представленных в плевре, в воспалительный процесс и понижения порога их чувствительности. Кашель появляется или усиливается при глубоком дыхании, поворотах туловища, наклонах в здоровую сторону и сопровождается усилением или появлением острой плевральной боли в грудной клетке.

Повышение температуры тела связано с характером основного заболевания. В начале заболевания температура тела может быть нормальной, а в дальнейшем, как правило, наблюдается ее повышение до субфебрильных цифр, что связано преимущественно с клиническими проявлениями основного заболевания, осложненного сухим плевритом.

Физикальные данные

При общем  осмотре нередко обращает на себя внимание вынужденное положение  больного, который предпочитает лежать на стороне пораженного легкого, прижимая руками наиболее болезненный  участок грудной клетки (рис.12). Это  позволяет несколько ограничить дыхательную экскурсию легкого и листков плевры и уменьшить боль.

Рис. 12. Вынужденное положение больного с сухим плевритом

Нередко у больных фибринозным (сухим) плевритом  можно выявить болезненность  при пальпации большой грудной  и трапециевидной мышц (симптом Штернберга). При поражении диафрагмальной плевры болезненность определяется при надавливании в нескольких болевых точках, описанных Мюсси (рис. 13):

• между ножками т. sternocleido-mastoideus (при этом боль иногда иррадиирует в шею и плечо);
• в точке пересечения X ребра и парастернальной линии.

Рис. 13. Болевые точки Мюсси при сухом плеврите с поражением диафрагмальной плевры

 

Следует помнить, что обнаружение болевых  точек не относится к числу  специфичных проявлений сухого плеврита и нередко может встретиться при других заболеваниях и синдромах.

При исследовании грудной клетки нередко выявляется частое поверхностное дыхание и  небольшое отставание в дыхании  пораженной половины грудной клетки. Перкуторпо определяется ясный легочный звук, хотя дыхательная экскурсия нижнего края легкого на стороне поражения может быть снижена из-за боли. При аускультации определяется везикулярное, нередко ослабленное дыхание из-за непроизвольного ограничения дыхательных экскурсий пораженного легкого.

Единственным  достоверным объективным признаком сухого плеврита является обнаружение на ограниченном участке грудной клетки шума трения плевры, который слышен на вдохе и выдохе, усиливается при надавливании стетоскопом и не изменяется при откашливании. Иногда шум трения плевры можно выслушать даже при имитации дыхательных движений с закрытым ртом и носом (маневр Вальсальвы).

В начале заболевания шум трения плевры —  нежный, напоминает крепитацию. По мере организации фибринозного экссудата  шум становится более грубым, похожим  на хруст снега или скрип подошвы новых ботинок. В этих случаях шум трения плевры ощущается иногда ладонью, плотно прижатой к грудной стенке.

Течение и исходы сухого плеврита определяются характером основного заболевания. При благоприятном течении воспаление листков плевры подвергается обратному развитию и на месте воспаления, как правило, образуются плевральные сращения (спайки, шварты) или утолщение листков плевры. Если же воспаление прогрессирует, нарастает экссудация, резко снижается резорбция плевральной жидкости и формируется выпотной (экссудативный) плеврит.

Выпотной (экссудативный) плеврит

Расспрос

Выпотной (экссудативный) плеврит в большинстве  случаев начинается с описанных  выше симптомов фибринозного (сухого) плеврита — острых болей в грудной клетке, усиливающихся при глубоком вдохе, непродуктивного сухого болезненного кашля, субфеб-рильной температуры тела и др. Однако вскоре клиническая картина болезни меняется. Температура тела повышается до фебрильных цифр и сопровождается ознобами, про-фузным потом, симптомами нарастающей интоксикации. Нередко лихорадка приобретает гектический характер.

Известные симптомы интоксикации (мышечная слабость, сопливость, заторможенность, головные боли, снижение аппетита и др.), как правило, выражены умеренно. Явления интоксикации значительно усиливаются при гнойном плеврите — эмпиеме плевры (см. ниже).

По мере накопления экссудата и расхождения  листков плевры острые интенсивные  боли в грудной клетке уменьшаются  или исчезают совсем. При этом больные  нередко испытывают чувство тяжести в пораженной половине грудной клетки и жалуются на ощущение «нерасправляющегося легкого».

В ряде случаев при распространенном воспалении плевральных листков острые плевральные  боли в грудной клетке могут сохраняться  даже при скоплении в плевральной полости большого количества экссудата. В описываемых случаях боли, так же как и шум трения плевры, выслушиваемый при аускультации легких, локализуются над уровнем жидкости в месте соприкосновения воспаленных листков плевры (рис. 14).