Плеврит и плевральный выпот

Торакоскопия

Торакоскопия  — это эндоскопическое исследование плевральной полости, которое проводится с диагностической или лечебной целью.

Показаниями для диагностической торакоскопии служат (B.C. Савельев, В.М. Буянов, Г.И. Лукомский):

1. Наличие экссудативного плеврита неясной этиологии.
2. Спонтанный пневмоторакс.
3. Эмпиема плевры.
4. Опухоли плевры.
5. Туберкулез плевры.
6. Пороки развития листков плевры.
7. Наличие субплеврально расположенных воспалительных и опухолевых процессов в легких, грудной стенке и средостении

Лечебная  торакоскопия проводится с целью  рассечения плевральных спаек, лечения  спонтанного пневмоторакса, эмпиемы  плевры и т.п. (см. ниже).

Противопоказаниями  к проведению исследования считаются некорректируемые нарушения свертываемости крови, кахексия, острый инфаркт миокарда или нестабильная стенокардия, инсульты, терминальное состояние больного. Тем не менее, некоторые из этих патологических состояний не всегда являются основанием для отказа от проведения торакоскопии. Такая ситуация может возникнуть, например, у больных с напряженным спонтанным пневмотораксом или эмпиемой плевры, когда торакоскопия проводится по жизненным показаниям. Естественно, торакоскопия невозможна при частичной или полной облитерации полости плевры.

Исследование проводят обычно с помощью жестких или гибких фиброторакоскопов. После премедикации и анестезии мягких тканей в IV межреберье по средней подмышечной линии скальпелем делают разрез кожи и мягких тканей, проникая до париетальной плевры, и в окружности прокола накладывают кисетный шов. В рану вводят фиброскоп, перфорируя париетальную плевру (иногда с помощью троакара), и затягивают кисетный шов. После этого аспирируют экссудат, при необходимости, для лучшей визуализации листков плевры, дополнительно вводят воздух в плевральную полость и последовательно осматривают все отделы париетальной и висцеральной плевры. Исследование заканчивается проведением биопсии из наиболее измененных участков плевры.

К неспецифическим  признакам воспаления плевры, выявляемым при торакоскопии, относятся гиперемия и отек листков плевры, наличие на их поверхности кровоизлияний, отложений фибрина и т.п. В ряде случаев в плевральной полости обнаруживают спайки.

При туберкулезе  плевры, мезотелиоме и других опухолях плевры поверхность плевральных листков становится неровной, на ней выявляются различных размеров сероватые и желтоватые бугорки, выступающие над поверхностью плевры. Диагноз уточняется после биопсии и гистологического исследования биоптатов.

Над поверхностью висцерального листка плевры могут выступать также эмфизематозные буллы.

После окончания процедуры в плевральную  полость па несколько часов устанавливают  дренажную трубку, направленную в  верхние отделы полости, чтобы ликвидировать  пневмоторакс, созданный во время  торакоскопии.

Осложнения  торакоскопии не относятся к числу жизнеопасных. Наиболее часто наблюдается послеоперационная лихорадка (около 10-15% случаев). Гораздо реже (около 2%) развивается подкожная эмфизема, кровотечение, инфекция, снижение сатурации кислорода.

Биопсия плевры

Различают три вида биопсии плевры: 1) торакоскопическую, 2) операционную и 3) пункционную.

Торакоскопическая биопсия отличается высокой информативностью и позволяет верифицировать диагноз опухоли или метастатического поражения плевры в 90% случаев, а диагноз туберкулезного плеврита — в 60-93% (Н.С. Тюхтин).

К операционной биопсии плевры (малой торакотомии) прибегают при наличии у больного плевральных сращений и невозможности проведения торакоскопии. Обладая высокой информативностью, этот метод, тем не менее, требует госпитализации больного в хирургический стационар, что ограничивает возможность его широкого применения.

Метод пункционной биопсии париетальной плевры был предложен De Francis в 1955 г. Он отличается относительной простотой и может выполняться в терапевтических стационарах и даже амбулаторно. Метод может быть использован даже у тяжелых больных с кардиальной патологией, дыхательной недостаточностью, а также при облитерации полости плевры. Биопсийиый материал получают с помощью специальных игл, которыми пунктируют париетальный листок плевры.

Диагностическая точность метода пункционной биопсии  при различных заболеваниях плевры существенно ниже, чем торакоскопической  и операционной биопсии, и составляет около 50%.

Ультразвуковое  исследование

Ультразвуковое  исследование легких позволяет обнаружить в плевральной полости даже малые количества свободной жидкости. При этом между обоими листками плевры, раздвигающимися при скоплении жидкости в полости плевры, обнаруживают однородное эхонегативное пространство, толщина которого зависит от объема плеврального выпота. Ультразвуковое исследование используют обычно для нахождения оптимального места для пункции плевральной полости и контроля за проведением торакоцентеза.

Массивный выпот (диффузный плеврит)

Плеврит, выявленный только при УЗИ

Осумкованный  плеврит.

Общие принципы лечения

Основные  принципы лечения:

• дезинтоксикационная терапия;
• этиотропная терапия;
• противовоспалительная терапия;
• симптоматическое лечение;
• эвакуация экссудата.

Дезинтоксикационная терапия

Показана  при наличии выраженной интоксикации на фоне экссудативного плеврита или  эмпиемы плевры. Трансфузия свежезамороженной  плазмы оказывает дезинтоксикационный  эффект и восполняет дефицит белка.

Этиотропная терапия

Является  основным методом лечения плевритов.

При пневмониях и абсцессах легких применяют  противомикробные ЛС при туберкулезном  плеврите — соответствующую противотуберкулезную терапию. При наличии системных  заболеваний соединительной ткани  и плеврите аллергической этиологии  назначают ГКС для системного применения.

Проведение  системной химиотерапии при раке молочной железы, яичников мелкоклеточном раке легкого, лимфомах может привести к ликвидации плеврального выпота у 30—60% пациентов.

Плевриты  неясной этиологии следует лечить как туберкулезные.

Таблица 1. Причины плеврального выпота

 

Таблица 2. Диффренциальная диагностика между транссудатом и экссудатом.

Противовоспалительная терапия

НПВС способствуют более быстрому купированию симптомов плеврита, оказывают болеутоляющее действие.

Диклофенак  внутрь 75 — 100 мг/сут 10 сут или

Метамизол натрия внутрь по 0,5 г 2—3 р/сут 10 сут  или

Парацетамол внутрь по 0,25—0,5 г 2 р/сут 10 сут

В ряде случаев при недостаточно быстром  рассасывании выпота назначают ГКС для системного применения:

Преднизолон внутрь 10 — 20 мг/сут

Симптоматическое  лечение

При сухом  болезненном кашле на фоне фибринозного плеврита применяются противокашлевые  ЛС центрального действия: 

Декстрометорфан, сироп, внутрь по 15 мг (1 чайная ложка сиропа) 4 р/сут (до устранения кашля) или

Кодеин внутрь по 10 мг 4 р/сут (до устранения кашля)

Оценка  эффективности лечения

Критерием эффективности лечения является положительная клинико-рентгенологическая динамика.

Ошибки  и необоснованные назначения

Удаление  при первой пункции > 750 мл плевральной  жидкости опасно из-за возможного смещения средостения и активации вагусных рефлексов.

Прогноз

Прогноз при фибринозном и экссудативном  плеврите зависит от течения основного  заболевания. Прогноз при эмпиеме  плевры серьезный.

Особенности клинической картины  плевральных выпотов различного генеза

Парапневмонический  выпот

Более 40% пневмоний сопровождаются плевральным  выпотом, тяжесть клинической картины и прогностическое значение которого может быть различным в зависимости от преобладания тех или иных патогенетических механизмов, лежащих в основе его возникновения, особенностей возбудителя и выраженности воспалительного процесса в плевре.

Процесс формирования парапневмонического  выпота условно подразделяют на несколько  стадий (А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, 2002):

• неосложненный парапневмонический выпот;
• осложненный парапневмонический выпот;
• эмпиема плевры (гнойный плеврит).

При иеосложненном парапневмоническом выпоте скопление сравнительно небольшого количества жидкости в плевральной полости может быть связано со снижением резорбции плеврального содержимого, обусловленным воспалительным отеком участка легочной ткани, непосредственно прилегающим к плевре, и нарушением оттока жидкости по лимфатическим сосудам субплеврального пространства (рис. 33). Имеет значение также переход воспалительного отека с легочной ткани на плевру. На этой стадии формирования парапневмонического плеврита сколько-нибудь значительной инвазии в плевральную полость инфекционного агента, являющегося возбудителем пневмонии, обычно не происходит, и экссудат может оставаться стерильным.

Рис. 33. Образование парапневмонического плеврального выпота

Как правило, в этих случаях плевральный выпот  клинически себя никак не проявляет  и диагностируется только при  рентгенологическом исследовании, при  котором чаще обнаруживают небольшую облитерацию реберно-диафрагмального синуса. В этих случаях специального лечения не требуется, и экссудат на фоне антибактериальной терапии рассасывается самостоятельно по мере разрешения пневмонии.