Плеврит и плевральный выпот

 

Рис. 25. Рентгенограмма легких больного с правосторонним экссудативным плевритом

 
 

Выявлению малых количеств плеврального выпота (более 100-150 мл) помогает латерография — рентгенологическое исследование в положении пациента на боку на стороне поражения (рис. 26). При наличии свободной неосумкованной жидкости появляется пристеночная узкая лентовидная тень (рис. 27).

Рис. 26. Принцип методики латерографии.

Рис. 27. Узкая полоска плеврального выпота, выявленная при латерографии

 

При осумкованном выпотном плеврите, развивающемся на фоне плевральных сращений, граница  тени жидкости становится более четко очерченной и выпуклой кверху. При междолевых плевритах однородное ограниченное затемнение часто имеет удлиненную форму, ровные, несколько выпуклые границы и совпадает с ходом междолевой щели (рис. 28).

Рис. 28. Ограниченное затемнение легочного поля при осумкованном плеврите справа.

 
 

Еще более  чувствительными методами выявления  плеврального выпота являются ультразвуковое исследование органов грудной клетки (УЗИ) и компьютерная томография (КТ). На рис. 29 представлена КГ больного с правосторонним экссудативным плевритом. В задненижних отделах правого легочного поля (исследование проведено в положении пациента лежа на спине) заметно скопление жидкости с четкими границами и сдавление правого легкого (компрессионный ателектаз). Средостение несколько смещено в «здоровую» сторону

Рис. 29. Компьютерная томограмма больного с экссудативным плевритом.

Следует заметить, что при выполнении КТ по коэффициенту поглощения рентгеновского излучения обычно удается легко отличить скопление жидкости в плевральной полости и уплотнение самой легочной ткани, что нередко вызывает затруднения при проведении обычной рентгенографии органов грудной клетки.

Рентгенологическое  исследование органов грудной клетки у больных с выпотным плевритом  целесообразно проводить как до плевральной пункции, так и сразу после нее. Эвакуация достаточного количества плевральной жидкости позволяет уточнить характер патологического процесса в легких (пневмония, туберкулез, опухоль и др.), который мог бы явиться причиной плеврального выпота.

Исследование  плеврального выпота

Исследование  плевральной жидкости имеет решающее значение для диагностики выпота в полости плевры. Исследование позволяет определить два основных вида плеврального выпота (экссудат и транссудат), уточнить характер патологического процесса в плевре (гнойно-воспалительный, асептический, опухолевой, застойный и т.д.), выделить возбудителя инфекционных плевритов и определить его чувствительность к антибиотикам. У больных со значительным объемом плеврального выпота и выраженной дыхательной недостаточностью экстренная эвакуация плевральной жидкости проводится с лечебной целью и относится к средствам неотложной медицинской помощи.

Техника плевральной пункции (торакоцентеза)

Плевральная пункция (торакоцентез) проводится с диагностической и лечебной целью при наличии плеврального выпота. Считают, что диагностический торакоцентез показан в тех случаях, когда при латерографии обнаруживается тень свободной жидкости в плевральной полости шириной более 10 мм (Р.Е. Parson, Yuan-Po Tu, 2004). Если возникает необходимость диагностической пункции при меньшем количестве плеврального выпота, исследование проводится только под контролем УЗИ.

Относительными  противопоказаниями к проведению торакоцентеза  являются:

• значительные нарушения свертывания крови и тромбоцитарно-сосудистого гемостаза;
• выраженная портальная гипертензия, нередко сопровождающаяся варикозным расширением плевральных вен;
• наличие у пациента тяжелой ХОБЛ;
• наличие у пациента одного легкого;
• тяжелое состояние больного (за исключением дыхательной и сердечной недостаточности, вызванной большим объемом плеврального выпота и развитием компрессионного ателектаза или/и смещением средостения).

Торакоцентез  проводится под местной анестезией, обычно в VII межреберье (но не ниже VIII ребра) между задней подмышечной и лопаточной линиям (рис. 30). Пункцию проводят по верхнему краю нижележащего ребра, так как по нижнему краю проходят межреберные сосуды и нервы (рис. 31). Срез иглы должен быть направлен вниз (к ребру). Предварительно тщательно исследуют больного, в том числе используя рентгенологический или ультразвуковой метод, для того чтобы получить информацию о местоположении верхнего уровня жидкости. Во время процедуры торакоцентеза больной сидит на стуле, лицом к спинке, свободно положив на нее руки и расслабив мышцы шеи.

Рис. 30. Положение пациента и место прокола грудной стенки при проведении торакоцентеза.

Рис. 31. Схема плевральной пункции.

Возможно  также положение больного на краю кровати; тогда руки укладывают на прикроватный столик.

Непосредственно перед проведением торакоцентеза  врач перкутирует грудную клетку и еще раз определяет уровень жидкости, делая отметку на коже. Кожу спины обрабатывают антисептическим раствором (обычно спиртовым раствором йода), после чего место пункции обкладывают стерильным материалом.

Кожу  в месте прокола инфильтрируют  раствором анестетика (новокаин, лидокаин), создавая «лимонную корочку». Затем  анестезируют более глубоко расположенные  ткани (подкожную клетчатку, надкостницу, плевру), медленно продвигая иглу, надетую па шприц, по верхнему краю ребра и постоянно инфильтрируя ткани анестетиком. По мере приближения к плевре введение каждой порции анестетиком чередуют с подтягиванием поршня шприца на себя. Когда в шприце появляется содержимое плевральной полости, иглу извлекают, надевают на шприц толстую и длинную пункционную иглу и медленно и осторожно проводят ее тем же путем в плевральную полость, поддерживая разряжение в шприце.

Иногда  при проколе листка плевры ощущается  препятствие, связанное с утолщением плевры, а при попадании иглы в полость плевры — ощущение «свободного пространства».

Когда в шприце появилась плевральная  жидкость, шприц снимают и немедленно зажимают отверстие канюли пункционной  иглы пальцем для предотвращения попадания в полость плевры воздуха. Через иглу вводят специальный проводник, по которому, предварительно удалив иглу, проводят специальный катетер, конец которого прикрывают пальцем. Отводящую канюлю катетера соединяют с вакуум-насосом (аппаратом Потопа) и аспирируют жидкость из плевральной полости. После этого катетер удаляют.

Малое количество плевральной жидкости (выпота) можно удалить также с помощью 20-граммового ширина, создавая в нем  разрежение. При этом следует помнить, что при снятии шприца отверстие канюли пункционной иглы необходимо зажать пальцем.

После проведения торакоцентеза на место  прокола накладывают стерильную повязку и повторяют рентгенологическое исследование, чтобы оцепить количество оставшейся в плевральной полости жидкости и исключить развитие пневмоторакса.

Удаление  большого количества плеврального выпота (более 1,5 л) иногда может сопровождаться быстрым смещением средостения  и развитием коллапса. При повреждении  межреберных и других сосудов в плевральном содержимом появляется алая кровь.

Осложнения  торакоцентеза. При проведении плевральной пункции следует иметь в виду риск развития некоторых осложнений, часть из которых связана с погрешностями в технике торакоцентеза и отсутствием необходимого при проведении пункции плевральной полости ультразвукового контроля. К числу наиболее значимых осложнений относятся:

• пневмоторакс (примерно в 10% случаев торакоцентеза, проводимого «вслепую»);
• кровотечение;
• инфекции;
• артериальная гипотензия и коллапс;
• гипоксемия;
• .воздушная эмболия;
• повреждение селезенки;
• развитие одностороннего отека легкого (при длительном — более 7 дней — существовании компрессионного ателектаза и одномоментном удалении более 1,5 л плевральной жидкости).

Анализ  плевральной жидкости включает:

• определение ее физико-химических свойств;
• цитологическое исследование;
• при необходимости — микробиологическое исследование.

 

Определение физико-химических свойств

Определение физико-химических свойств плеврального выпота начинают с оценки внешнего вида полученного материала и  определения его цвета, прозрачности, консистенции и запаха. По этим признакам можно выделить несколько разновидностей плеврального выпота:

Транссудат  — невоспалительный выпот в плевральной  полости, образующийся в результате повышения гидростатического давления (правожелудочковая или бивентрикулярная сердечная недостаточность) или снижения коллоидно-осмотического давления плазмы крови (нефротический синдром при гломерулонефрите, амилоидозе почек и липоидном нефрозе, при циррозах печени с нарушением ее белково-синтетической функции и др.). По внешнему виду транссудат представляет собой прозрачную желтоватого цвета жидкость, без запаха.

Экссудаты — плевральный выпот воспалительного  происхождения (инфекционного и  неинфекционного генеза). Все экссудаты  отличаются высоким содержанием белка, в частности фибриногена, и большой относительной плотностью. Внешний вид экссудата зависит от характера воспалительного процесса в плевре, клеточного состава плевральной жидкости и некоторых других факторов.

Различают несколько основных видов экссудатов:

1. Серозный экссудат — прозрачную желтоватую жидкость, без запаха, по внешнему виду очень напоминающую транссудат. У больных с плевральными выпотами различной этиологии серозный экссудат встречается в 70% случаев (Н.С. Тюхтин). Наиболее частой причиной серозного экссудата являются туберкулез, пневмонии и опухоли.
2. Гнойный экссудат — мутный (в связи с обилием лейкоцитов), желтовато-зеленоватого или серовато-белого цвета, густой, сливкообразной консистенции, обычно без запаха. Гнойный экссудат обычно выявляется при плевритах, вызванных бактериальной флорой. При гангрене или абсцессе легкого, осложненном гнилостным плевральным выпотом, последний приобретает неприятный зловонный запах, что обусловлено распадом белка под действием анаэробных бактерий.
3. Геморрагический экссудат. В зависимости от примеси крови и длительности ее пребывания в полости плевры имеет кровянистую окраску различной интенсивности — от розового прозрачного до темно-красного и бурого цвета, мутной жидкости и содержит значительную примесь измененных и неизмененных эритроцитов. При их гемолизе экссудат приобретает своеобразный лаковый вид. Геморрагический экссудат чаще наблюдается при плевральных выпотах, связанных с опухолевым процессом в плевре и легком (первичная опухоль плевры — мезотелиома, метастазы опухоли в плевру), при травматическом плеврите и туберкулезе. Реже различные варианты геморрагического выпота, в том числе серозно-геморрагического, выявляются при пневмониях и других заболеваниях.
4. Хилезные и хилусоподобные экссудаты — это мутная беловатая жидкость, напоминающая по виду молоко вследствие большого содержания жира. Хилезные экссудаты образуются при затруднении оттока лимфы через грудной лимфатический проток вследствие сдавления его опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или при разрыве протока (травма, опухоль). Хилусоподобные экссудаты также содержат большое количество жира, по не за счет примеси лимфы (хилуса), а благодаря обильному распаду клеток, претерпевающих жировое перерождение, что чаще наблюдается при хроническом воспалении серозных оболочек.
5. Холестериновые экссудаты представляют собой густую жидкость с темно-желтоватым или коричневатым оттенком и встречаются обычно при хронических осумкованных выпотах давностью несколько лет.

 

Транссудаты и серозные экссудаты прозрачны, имеют характерную слегка желтоватую окраску. Гнойные, геморрагические, хилезные, хилусоподобные и холестериновые экссудаты в большинстве случаев мутные и по цвету отличаются от транссудатов и серозных экссудатов.