Медицинский процесс медицинской сестры в деонтологии

Канальцевая реабсорбция:

Этот процесс происходит в дистальных (конечных) отделах извитых канальцев нефрона посредством как механизма простой диффузии, т.е. по градиенту концентрации, так и активного транспорта, т.е. против градиента концентрации. Путем активного транспорта реабсорбируются в кровь аминокислоты, глюкоза, аскорбиновая кислота.

Необходимо отметить, что реабсорбция лекарственных средств, являющихся слабой кислотой или слабым основанием, во многом определяется уровнем рН среды по обе стороны эпителиальных клеток почечных канальцев. Известно, что на всем протяжении почечных канальцев происходит постепенное подкисление мочи и, следовательно, максимальную кислотность моча приобретает в их дистальных участках. Лекарственные средства, являющиеся слабой кислотой, менее ионизированы и, как следствие этого, более липофильны и легко реабсорбируются из профильтрованной мочи в кровь, тогда как ЛС, являющиеся слабым основанием, напротив, оставаясь более полярными, т. е. менее липофильными, теряют способность проникать через клеточную мембрану канальцев и выделяются с мочой.

Изменение скорости реабсорбции лекарственных средств в зависимости от рН мочи может играть существенную роль в развитии их токсических эффектов, поэтому изменение рН мочи при их передозировке является одним из способов борьбы с интоксикацией.

Например, при передозировке нестероидного противовоспалительного ЛС - ацетилсалициловой кислоты - моча закисляется, вследствие чего молекулы ацетилсалициловой кислоты становятся более липофильными и легко реабсорбируются в кровь, т. е. их экскреция с мочой уменьшается. В этом случае защелачивание мочи, например, путем назначения пациенту гидрокарбоната натрия приводит к тому, что молекулы ацетилсалициловой кислоты становятся более полярными и, следовательно, менее липофильными и, соответственно, хуже реабсорбируются и более интенсивно выделяются с мочой. Показано, что при защелачивании мочи экскреция лекарств, являющихся слабой кислотой, увеличивается в 5- 10 раз.

Конечная скорость выведения лекарственных средств и/или их метаболитов с мочой определяется соотношением всех трех выше описанных процессов.

Экскреция лекарственных средств печенью

Полярные ЛС с молекулярной массой более 300 Да могут выводиться из организма с желчью посредством пассивной диффузии через клеточную мембрану гепатоцитов. Помимо этого, некоторые ЛС могут экскретироваться в желчь посредством активного транспорта. Таким образом, проникают в желчь ЛС, связанные с белками плазмы крови.

Попав вместе с желчью в просвет кишечника, часть ЛС выделяется из организма с каловыми массами, а другая часть в результате деконъюгации под воздействием ферментов кишечника реабсорбируется в плазму крови. Этот феномен носит название печеночно-кишечной, или энтерогепатической, рециркуляции ЛС.

Способность печени экскретировать лекарства с желчью используют в клинике при лечении местных воспалительных заболеваний желчевыводящих путей.

Например, для консервативного лечения холецистита пациенту назначают антибиотики, экскретирующиеся печенью в неизмененном виде (тетрациклин, эритромицин и др.), что влечет за собой резкое увеличение их концентрации в желчи и, следовательно, реализацию их местного противомикробного действия.

Экскреция лекарственных средств легкими

Через легкие из организма в основном экскретируются газообразные ЛС (например, для ингаляционного наркоза) и этиловый спирт. Экскреция этилового спирта легкими имеет большое практическое значение, так как содержание его в выдыхаемом воздухе прямо пропорционально его концентрации в плазме крови: анализ концентрации паров алкоголя в выдыхаемом воздухе широко используют для диагностики алкогольного опьянения, например, у водителей автотранспорта.

Лекарственные средства могут также выделяться из организма с потом, слезной жидкостью, слюной, но с практической точки зрения эти пути экскреции существенного значения не имеют.

Особое место занимает экскреция лекарственных средств с молоком кормящей матери. Это обусловлено тем, что экскретируемые в молоко ЛС, попав в организм ребенка, могут оказать на него различные, в том числе и повреждающие, воздействия (см. Т. 1, с. 102).

Как уже было отмечено, элиминация лекарственных средств из организма включает в себя два взаимосвязанных процесса - биотрансформацию и экскрецию лекарственных средств.

Для количественной характеристики скорости элиминации ЛС используют достаточно большое число показателей: общий клиренс (С1Т) - объем плазмы крови, полностью освободившейся от препарата за единицу времени; почечный клиренс (C1R), характеризующий скорость выведения лекарственных средств почками; печеночный клиренс (С1Н) и т.д. Однако с практической точки зрения для оценки скорости выведения лекарственных средств из организма удобнее использовать такой параметр, как период полувыведения - Т 1/2, который отражает время, необходимое для снижения концентрации лекарственных средств в плазме крови на 50 %, тем более, что значение показателя Т1/2 позволяет с достаточно высокой точностью определить кратность (режим) приема лекарственных средств.

Известно, что за один период Т1/2 из организма выводится 50 %, за два периода - 75, за три периода - до 87,5, за четыре периода - до 94 % ЛС.

Также доказано, что ЛС не будет накапливаться в организме, если интервал между его приемами в 1,5 раза превышает период полувыведения.

Таким образом, для поддержания равновесной концентрации лекарственных средств в плазме, т. е. для определения режима дозирования, при котором оно будет с одинаковой скоростью поступать и выводиться из организма, рационально использовать показатель Т 1/2.

Например, если период полувыведения препарата равен 4 ч (Т 1/2 ≥ 4 ч), его следует назначать не менее 4 раз в сутки, если период полувыведения колеблется в пределах 4 -8 ч, этот препарат следует принимать 3 раза в сутки, если период полувыведения колеблется в пределах 8 - 12 ч, то препарат следует принимать 2 раза в сутки и т.д.

Следует помнить о том, что равновесная концентрация лекарственных средств в плазме крови в случае правильного режима его применения достигается обычно за время, равное 5 - 7 периодам его полувыведения.

Необходимо также отметить, что подбор кратности (частоты) приема лекарства на основании показателя Т 1/2 не приемлем для специальных пролонгированных лекарственных форм, например нитратов длительного действия, так как длительное поддержание концентрации этих препаратов в плазме крови определяется не периодом их полувыведения, а продолжительностью их замедленного высвобождения из лекарственной формы и последующего поступления в кровь.

3. ПРАВИЛА ВЫПИСКИ, УЧЕТА, ХРАНЕНИЯ И РАЗДАЧИ ЛЕКАРТСВЕННЫХ СРЕДСТВ И МАТЕРИАЛОВ

Проверяя назначения, сделанные врачом в истории болезни, палатная медицинская сестра ежедневно составляет заявки на необходимые лекарственные препараты и подает их старшей медицинской сестре отделения. На основании этих заявок старшая медсестра выписывает требования, которые заверяются заведующим отделением и направляются в аптеку. После получения из аптеки лекарственных препаратов старшая медсестра, перед тем как передать их на медицинские посты, тщательно проверяет соответствие лекарственных средств выписанным требованиям, наличие этикетки с указанием названия препарата и его дозы, дату изготовления. Хранят лекарственные препараты в специальных шкафах, запирающихся на ключ. Особого контроля требует хранение ядовитых, сильнодействующих и наркотических средств. Ядовитые лекарственные препараты (препараты мышьяка, атропина сульфат, стрихнин и др.) и сильнодействующие (аминазин, адреналин, преднизолон и др.) хранят в специальных отсеках («А» и «Б»). Каждый случай их применения фиксируется в специальной тетради с указанием фамилии больного и номера истории болезни. Особому учету подлежат наркотические средства (морфин, омнопон, промедол, кодеин и др.). Эти препараты хранят в сейфе, ключ от которого находится у ответственного дежурного врача. В сейфе хранят и журнал, в котором отражается их расход. При необходимости применения какого-либо наркотического средства медицинская сестра набирает его из ампулы и вводит больному в присутствии врача, после чего врач удостоверяет своей подписью в истории болезни факт введения наркотического средства. За хищение наркотических препаратов медицинские работники несут уголовную ответственность.

Строгие правила учета и хранения ядовитых, сильнодействующих и наркотических лекарственных средств обусловлены необходимостью предупреждения токсикомании.

При раздаче лекарств, как и при всех действиях сестры, нужно соблюдать гигиену. Перед раздачей лекарственных средств тщательно вымыть руки. Поставить на передвижной столик емкости, флаконы с жидкими лекарственными формами, пипетки (отдельно для каждого флакона), стаканчики для приема лекарств, графин с водой, пинцет для раздачи таблеток, ножницы. Предварительно ознакомится с листами назначения. В них должны быть четко написаны: фамилия, имя, отчество пациента, полное название лекарства, доза, способ и время его введения. Проверить назначения написанные неразборчиво. Если одному больному на один прием назначено несколько лекарств, нужно выяснить, нет ли среди них несовместимых сочетаний, можно ли давать их одновременно, или какова последовательность их приема. Нельзя отвлекаться при подготовке лекарств и их раздаче. Внимательно прочитать этикетку на упаковке (название, доза, срок годности) и запись в истории болезни. Лекарство из флаконов доставать специальной ложечкой или пинцетом. Таблетки из конвалют вылущивать, сохраняя упаковку и название лекарственного препарата. Строго соблюдать дозу жидких лекарственных форм, пользуйтесь при этом стаканчиком для приема лекарств. Раздавать лекарственные средства рекомендуется только у постели больного, используя при этом психотерапию. Вера в то, что лекарство несет избавление от недуга, значительно повышает его эффективность. Во многих лечебных отделения медсестры в целях экономии времени заранее раскладывают лекарственные вещества в лотки, разделенные на ячейки. Каждая ячейка предназначена для конкретного больного. Недостатки данного порядка раздачи: отсутствие контроля за приемом лекарственных средств пациентом; не соблюдается индивидуальная схема раздачи лекарственных средств, режим приема, возможны ошибки при раздачи, возникают трудности при ответе на вопросы по поводу назначенных лекарственных препаратов.

4. ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ  ЛЕКАРСТВЕННЫХ, ВИДЫ РЕАКЦИЙ И  ОСЛОЖНЕНИЙ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ  В СТОМАТОЛОГИИ

Общепринятой классификации побочного действия лекарств в настоящее время не существует. На I Международном симпозиуме в июле 1967 г. была принята классификация нежелательного действия лекарственных препаратов. Она имеет следующий вид:

1. Передозировка:

а) абсолютная,

б) относительная.

2. Непереносимость.

3. Побочное действие:

а) специфическое,

б) неспецифическое.

4. Вторичное действие.

5. Идиосинкразия.

6. Аллергические реакции.

Тареев Е.М. (1968 г.) предложил схему этнологических и патогенетических факторов лекарственного синдрома: токсические, неспецифические, тератогенные и мутагенные. Такая классификация проявлений побочного действия лекарств раскрывает генез отдельных его синдромов и тем самым определяет соответствующее патогенетическое лечение. По механизмам возникновения несовместимости организма с лекарством выделяются лекарственная аллергия, лекарственная токсичность и лекарственная идиосинкразия.

Токсические эффекты – результат применения лекарств в высоких дозах. Идиосинкразия – генетически обусловленное реагирование организма на данное лекарство и обнаруживается при первом же приеме лекарственных веществ и сохраняется всю жизнь.

Лекарственная аллергия определяется иммунологическими факторами организма, приводящими к гипераллергическим реакциям на введение очень малых количеств вещества. Некоторые лекарственные вещества небелковой природы являются неполными антигенами.

Лекарственное вещество, вступая в прочную связь с белком крови, лимфы, клеток, становится полным комплексным антигеном (чужеродным организму соединением). Необходим период времени около 7 – 12 дней, во время которого в организме происходит образование специфических к лекарству антител.

Лекарственные аллергические реакции могут обнаруживаться при повторном курсе лечения после приема первой разовой дозы этого же лекарства или наступать после первого применения лекарственного средства. Это происходит из-за того, что организм, предрасположенный к аллергическим реакциям, имел ранее воздушный или пищевой контакт с этим лекарственным средством или родственными ему в химическом отношении веществами, т.е. речь идет о перекрестных антигенных свойствах лекарственных препаратов.

Например, все виды пенициллина имеют общее ядро и у них одинаковы продукты метаболизма (разрушения), которые являются антигенами. И если человек не переносит какие-либо из препаратов природного пенициллина, то он не будет переносить и все остальные препараты.

Больной, имеющий аллергию к сульфаниламидам, дает аллергическую реакцию при первом же введении новокаина, анестезина и всех других веществ, содержащих парааминобензойную кислоту, т.е. имеющих пара-положение в бензольном кольце. Соединения, содержащие ядро фенотиазина, - аминазин, дипразин и многие транквиллизаторы. Имеют близкие свойства левомицетин и синтомицин, стрептомицин, и неомицин. Все тетрациклины. Салициловая кислота и аспирин. Препараты пиразолонового ряда имеют общие антигенные свойства (антипирин, амидопирин, бутадион, реопирин, анальгин).