Туберкулёз органов дыхания

устойчивых к  различным противотуберкулезным препаратам. Варианты  устойчивые

к стрептомицину  по своему морфологическому виду, строению колоний  почти  не

отличаются от чувствительных к нему. Иногда появляется пигментация  колоний.

Микобактерии  полностью  сохраняют  вирулентность  и  антигенную  структуру.

Однако  они  изменяют  ферментативную  активность  и   обладают   пониженной

способностью  синтезировать инозит.

    Довольно  скудные данные имеются в литературе  о  штаммах  микобактерий,

устойчивых  к  другим  противотуберкулезным  средствам:   ПАСК,  виомицину,

канамицину, капреомицину, рифампицину, этамбутолу, тиоамидам  и  циклосерину.

Известно,   что   вирулентность   канамицино-   или   карпеомициноустойчивых

вариантов полностью  сохраняется, а виомициноустойчивых  микобактерий –  может

снижаться в  зависимости  от  штамма.  Данные  о  вирулентности  микобактерий

туберкулеза, устойчивых к ПАСК, противоречивы.

    Кроме   устойчивости  микобактерий  к   противотуберкулезному  препарату,

возможно  проявление  зависимости  от   него.   Зависимость   выражается   в

необходимости этого препарата для  роста  и  развития  культуры.  Чаше  этот

феномен наблюдается  в  отношении  стрептомицина.  Установленная  зависимость

строго специфична и довольно стойка.  Механизм  ее  возникновения  точно  не

выяснен.

    Предполагают  стимулирующий  эффект  стрептомицина  или   использование

антибиотика клеткой  микроорганизма в качестве метаболита.

    Устойчивость  микобактерий туберкулеза к внешним  воздействиям.

    Микобактерии  туберкулеза   обладают   значительной   устойчивостью   к

различным физическим и химическим агентам, холоду, теплу, влаге и  свету.  В

естественных  условиях при отсутствии солнечного света  они  могут  сохранять

свою  жизненную  способность  в   течение   нескольких   месяцев.   Высохшие

микобактерии  остаются патогенными для морской  свинки  в  течение  одного  –

полутора года. В уличной пыли микобактерия сохраняется  в  течение  10  дней.

На страницах  книг они могут оставаться  живыми  в  течение  3  месяцев,  при

рассеянном свете  погибают  через  1  –  1.5  месяца.  В  воде  микобактерии

сохраняются очень  долго  (в  течение  150  дней).  Микобактерии  туберкулеза

выдерживают  процессы  гниения  и  могут  несколько  месяцев  сохранятся   в

погребенных трупах.

    Исследования  устойчивости  микобактерий,  находящихся  в  культурах  и

различных  выделениях  больных  туберкулезом,  к  различным   физическим   и

химическим   тесно   связала   с    практическими    задачами    дезинфекции

патологического  материала,  жилищ  и  предметов.   Культура   микобактерий,

облученная   солнечным   светом   погибает   в   течение   полутора   часов.

Ультрафиолетовые  лучи убивают микобактерии через 2 – 3  минуты.  Во  влажной

мокроте микобактерии погибают при кипячении в течение 5 минут, в  высушенной

мокроте – только через 45 минут.

    Микобактерии  туберкулеза довольно  устойчивы   к  действию  ионизирующей

реакции. Так, облучение  рентгеновскими лучами в течение  36  часов  культуры

H37RV слабо действует  на ее жизнеспособность.  Однако  ультразвуковые  волны

разрушают клетки микобактерий. Микобактерии туберкулеза  теряют  способность

размножаться  под действием электромагнитных волн с частотой  колебаний  2000

кГц.   Обычные   дезинфекционные   агенты   слабоэффективны   в    отношении

микобактерий  туберкулеза. Надежной дезинфекции мокроты больных  туберкулезом

можно добиться при  применении  препаратов,  выделяющих  свободный  активный

хлор (3 – 5%  растворы  хлорамина  в  течение  5  часов,  1  –  2%  растворы

хлорамина, активированные сульфатом аммония,  в  течение  3 часов,  10  20%

хлорная известь  в течение 2.5 часов и др.). 

                       Патогенез туберкулёза. 
 

    Патогенез  туберкулеза как инфекционное  заболевание изучается более  100

лет со времени  открытия  Р.  Кохом  в  1882  г.  специфического  возбудителя

болезни – микобактерий туберкулеза.

    Наиболее  частый путь заражения туберкулезом  – аэрогенный, но возможен и

алиментарный  и  весьма  редко  –  контактный  через  поврежденную  кожу  или

слизистые оболочки. После проникновения микобактерий  в  организм  человека,

не зараженного  ранее  туберкулезом,  в  качестве  первой  защитной  реакции

развивается  фагоцитоз.  Эффективность  этой  защитной  реакции  зависит  от

многих факторов – возраста, пола, различных индивидуальных  факторов  риска,

наследственной  резистентности,   или,   наоборот,   предрасположенности   к

туберкулезу.  Определенную  роль  при  аэрогенном  заражении  имеет  система

мукоцилиарного  клиренса, позволяющая  частично  вывести  попавшие  в  бронхи

частицы пыли, капельки слизи,  слюны,  мокроты,  содержащие  микроорганизмы.

При  энтеральном  заражении  может  иметь   значение   всасывающая   функция

кишечника. Главную  же роль  и  основное  влияние  на  течение  туберкулезной

инфекции имеет  состояние иммунитета, как врожденного, так и  приобретенного.

Локальные изменения  в месте внедрения микобактерий, прежде всего, связаны  с

реакцией полинуклеарных клеток, которая сменяется более  совершенной  формой

защитной  реакции  с  участием  макрофагов,   осуществляющих   фагоцитоз   и

разрушение микобактерий.

    Процесс  взаимодействия макрофагов с  различными микроорганизмами, в   том

числе микобактериями туберкулеза, является  очень  сложным  и  до  конца  не

изученным.

    Процесс  фагоцитоза и лизиса микобактерий  регулируется  Т-лимфоцитами  и

выделяющимися ими  медиаторами  (лимфокинами).  Количество  Т-лимфоцитов,  а

также их функциональная  активность  в  настоящее  время  хорошо  изучены  у

больных туберкулезом, в том числе на субпопуляционном уровне.

    Кроме   того,  в  инфекционном  процессе  активное  участие  принадлежит

веществам,  освобождающимся  при  разрушении  микобактерий.   Эти   вещества

(фракции)  были  подробно  изучены  F.  Seibert  (1949),  M.  Goren  (1982).

Наиболее  активное   влияние   на   макроорганизм   оказывают  протеины   и

нуклеопротеиды, полисахариды и особенно липиды. При  интенсивном  размножении

микобактерий  в организме  человека  вследствие  малоэффективного  фагоцитоза

выделяется  большое  количество  токсических  веществ,  индицируется   резко

выраженная ПЧЗТ, которая способствует  появлению  экссудативного  компонента

воспаления с  развитием казеозного  некроза  и  его  разжижения.  В  процессе

разжижения казеозных  масс  микобактерии  получают  возможность  для  бурного

внеклеточного размножения. В этот период из-за очень  большой  бактериальной

популяции  происходит  процесс  увеличения  супрессорных  клеток  (Тс),  что

приводит  к  угнетению   ПЧЗТ,   иммунологической   активности   Т-хелперов,

лимфопении  и  анергии,  обусловливающей   прогрессирование  туберкулезного

процесса.

    Клинико-морфологические  проявления в  результате  первичного  заражения

микобактериями  туберкулеза принято называть первичным  туберкулезом.

    В  настоящее время  хорошо  известно,  что  первичный  туберкулез  может

проявляться не только в виде первичного туберкулезного  комплекса,  как  это

было принято  считать ранее, но  и  туберкулеза  внутригрудных  лимфатических

узлов, плеврита, различных изменений в легких – туберкулемы, очагов и др.

    Первичный  туберкулез в результате свежего заражения развивается лишь  у

7 – 10% заразившихся, остальные переносят первичную   туберкулезную  инфекцию

без  клинических  признаков;  наступившее  заражение   проявляется   виражом

туберкулиновых  реакций.

    Сохранение  в остальных очагах персистирующих микобактерий  поддерживает

приобретенный  иммунитет,  но  одновременно  таит  в  себе  риск  эндогенной

реактивации туберкулезного  процесса  вследствие  реверсии  измененных  форм

возбудителя туберкулеза  в бактериальную форму  и  размножение  бактериальной

популяции

    Механизмы   эндогенной  реактивации,  а   также  развитие  туберкулезного

процесса на современном уровне изучены еще  не достаточно.

    В   основе  реактивации   лежит   быстро   прогрессирующее   размножение

бактериальной популяции и увеличение количества микобактерий.

    К   факторам,  способствующим  реактивации,  относятся  также  различные

заболевания: сахарный диабет, лимфогранулематоз, силикоз,  язвенная  болезнь

желудка  и  двенадцатиперстной  кишки,  состояние  после  резекции  желудка,

хронические  заболевания  легких,  психические  заболевания,  протекающие  с

депрессивным   синдромом,   алкоголизм,   стрессовые    ситуации,    синдром

приобретенного  иммунодефицита и др.

    В  последние годы получены достаточно  достоверные  материалы  о  важной

роли наследственности в течение  туберкулезной  инфекции.  Изучение  системы

HLA человека выявило  наличие предрасположенных и  резистентных к  туберкулезу

генотипов.  Генетические  факторы  влияют  на  ответ  иммунной  системы  при

размножении микобактерий туберкулеза в организме человека.

    Возможен  и другой путь развития вторичного  туберкулеза  –  экзогенный,

связанный  с   новым   повторным   заражением   микобактериями   туберкулеза

(суперинфекция). Но при  экзогенном  пути  развития  вторичного  туберкулеза

недостаточно  проникновения микобактерий в уже  инфицированный организм,  даже

при массивной  повторной суперинфекции. Необходима совокупность ряда  условий

и факторов риска, снижающих иммунитет.

    Исход   болезни  зависит  от   ее   течения   –   прогрессирующего   или

регрессирующего,    эффективности    лечения    и    обратимости    явлений,

сформировавшихся  в процессе болезни.