Препараты, действующие на физиологические системы организма

Препараты этой группы тормозят реабсорбцию натрия на 10-20 %, поэтому  являются мощными, кратковременно действующими диуретиками. Фармакологический эффект обоих препаратов практически одинаков. Механизм действие фуросемида связывают с тем, что он существенно усиливает почечный кровоток (за счет увеличения синтеза простагландинов в почках). Фуросемид умеренно (в два раза) увеличивает выведение с мочой калия и гидрокарбонатного иона, в большей степени кальция и магния. Этакриновая кислота имеет те же показания к применению, что и фуросемид, за исключением гипертонической болезни, так как она непригодна для длительного применения.

   При приеме внутрь эффект наступает в течение часа, а длительность действия равна 4-8 часам. При внутривенном введении мочегонный эффект наступает через 3-5 минут (в/м через 10-15 минут), достигая максимума через 30 минут. В целом эффект длится около 1,5-3 часов.

   Побочные эффекты:

   Одной из наиболее часто встречающихся нежелательных реакций является гипокалиемия, которая сопровождается слабостью всех мышц, анорексией, запорами и нарушениями ритма сердечных сокращений. Этому способствует также и развитие гипохлоремического алкалоза, хотя данный эффект особого значения не имеет, поскольку действие данных препаратов не зависит от реакции среды.

   II. Диуретики средней силы действия.

производные бензотиа диазина (тиазидные диуретики) — дихлотиазид, политиазид;

   Дихлотиазид (Dichlothiazidum; в таб. по 0,025 и 0,1). Хорошо всасывается из ЖКТ. Мочегонный эффект развивается через 30-60 минут, достигает максимума через два часа и продолжается 6-10 часов. Препараты этой группы снижают активную реабсорбцию хлора, соответственно, пассивную натрия и воды в широкой части восходящей части петли Генле.

   Среди всех мочегонных средств тиазиды оказывают наиболее выраженное калийуретическое действие; а также снижением содержания натрия в сосудистой стенке, что снижает сосудосуживающие реакции биологически активных веществ. Дихлотиазид также потенцирует действие гипотензивных средств, используемых одновременно с ним. Данный препарат уменьшает диурез и чувство жажды при несахарном диабете, снижая при этом повышенное осмотическое давление плазмы крови.

   Достоинства тиазидных диуретиков:

• Достаточная активность действия;
• Действуют достаточно быстро (через 1 час);
• Действуют достаточно долго (до 10-12 часов);
• Не вызывают выраженных изменений в кислотно-основном состоянии.

   Недостатки тиазидных диуретиков:

• Так как препараты этой группы действуют преимущественно в дистальных канальцах, они в большей степени вызывают гипокалиемию. По этой же причине развивается гипомагниемия, а ионы магния необходимы для поступления калия внутрь клетки.
• Применение тиазидов приводит к задержке в организме солей мочевой кислоты, что может спровоцировать артралгии у больного с подагрой.
• Препараты повышают уровень сахара в крови, что у больных сахарным дабетом может привести к обострению заболевания.
• Диспепсические расстройства (тошнота, рвота, понос, слабость).
• Редкое, но опасное осложнение — развитие панкреатита, поражения ЦНС.

   Показания к применению:

• Наиболее широко используется при хронических отеках, связанных с хронической сердечной недостаточностью, патологией печени цирроз, почек (нефротический синдром).
• При комплексном лечении больных с гипертонической болезнью.
• При глаукоме.
• При несахарном диабете (снижается объём циркулирующей крови, следовательно, снижается чувство жажды).
• При идиопатической кальциурии и оксалатных камнях.
• При отечном синдроме новорожденных.

   III. Калийсберегающие диуретики

   Антагонисты альдостерона

   Спироналактон (верошпирон; Spironolactonum, Verospironum, «Гедеон Рихтер», Венгрия; в таб. по 0, 025) — слабый калийсберегающий диуретик. Спиронолактон по химической структуре очень похож на альдостерон (стероид), а потому блокирует альдостероновые рецепторы в дистальным канальцах нефрона, что нарушает обратное поступление (реабсорбцию) натрия в клетку почечного эпителия и увеличивает экскрецию натрия и воды с мочой. Этот диуретический эффект развивается медленно — через 2-5 суток и довольно слабо выражен. Торможение реабсорбции профильтровавшегося в клубочках натрия составляет не более 3 %. Вместе с тем, торможение калийуреза проявляется сразу же после введения препарата. Активность спиронолактона не зависит от кислотно-основного состояния. Препарат обладает существенной длительностью действия (до нескольких суток). Это препарат медленного, но длительного действия. Препарат повышает кальцийурез, оказывает прямое положительное инотропное действие на сердечную мышцу.

   Показания к применению:

Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона — опухоль надпочечников). При этой патологии верошпирон используют как препарат консервативной терапии.

При вторичном гиперальдостеронизме, развивающемся при хронической  сердечной недостаточности, циррозе  печени, нефропатическом синдроме.

В комплексной терапии  больных гипертонической болезнью.

Спиронолактон показан  для комбинирования его с другими  диуретикими, вызывающими гипокалиемию, то есть для коррекции калиевого баланса, нарушенного при использовании других мочегонных средств (тиазиды, диакарб).

Спиронолактон назначают  для усиления кардиотони ческого  действия сердечных гликозидов (здесь  также важен тот факт, что спиронолактон тормозит калийурез).

   Побочные эффекты:

Диспепсические расстройства (боли в животе, диарея).

При длительном использовании  совместно с препаратами калия  — гиперкалиемия.Тромбоцитопения.

   IV. С неизвестным механизмом действия

  Триамтерен, амилорид по силе действия слабые диуретики.

   Триамтерен (птерофен). Выпускается в капсулах по 50 мг. Слабый калийсберегающий диуретик, начало действия через 2 — 4 часа, продолжительность эффекта — 7-16 часов. Нарушает реабсорбцию натрия в собирательных трубочках и тормозит калийурез (дистальные отделы). Препарат усиливает действие других мочегонных средств, особенно тиазидов, предотвращая развитие гипокалиемии. Способствует выведению уратов. Оказывает гипотензивное действие достаточной силы.

   Амилорид (таб. по 5 мг).

   Ингибиторы карбоангидразы

   Диакарб как мочегонное средство также относится к слабым диуретикам.

   Диакарб (Diacarbum; фонурит, диамокс; в порошках и таблетках по 0, 25 или в ампулах по 125; 250; 500 мг). Препарат является мочегонным средством средней скорости и длительности действия (эффект возникает через 1-3 часа и длится около 10 часов, при внутривенном введении — через 30-60 минут, в течение 3-4 часов). Препарат ингибирует фермент карбоангидразу, который в норме способствует соединению в нефроцитах углекислого газа и воды с образованием угольной кислоты. Кислота диссоциирует на протон водорода и гидрокарбонат-анион, который поступает в кровь, а протон водорода — в просвет канальцев, обмениваясь на реабсорбируемый ион натрия, который вместе с гидрокарбонат-анионом пополняет щелочной резерв крови.

   Снижение активности КАГ при применении диакарба происходит в проксимальных отделах нефрона, что приводит к снижению образования в клетках канальцев угольной кислоты. Это обусловливает снижение поступления в кровь гидрокарбонат-аниона, служащего для пополнения щелочного резерва крови, и поступления в мочу иона водорода, обменивающегося на ион натрия. В результате увеличивается выведение натрия с мочой в виде гидрокарбонатов; реабсорбция хлора меняется мало. Последнее в сочетании с уменьшением образования и поступления в кровь гидрокарбонатного аниона приводит к развитию гиперхлоремического ацидоза. Компенсаторно повышается калийурез, что ведет к гипокалиемии. Снижение активности КАГ диакарбом в эндотелиальных клетках, клетках хориоидального сплетения, ведет к снижению секреции и улучшению оттока спинномозговой жидкости, что способствует снижению внутричерепного давления. Диакарб понижает продукцию внутриглазной жидкости и снижает внутриглазное давление, особенно значимо у больных с острым приступом глаукомы. Обмен натрия на калий ведет к тому, что этот диуретик, являясь сравнительно слабым мочегонным средством (торможение реабсорбции натрия не более 3 %), вызывает сильнейшую гипокалиемию. Кроме того, в связи с тем, что гидрокарбонат натрия не поступает обратно в кровь на пополнение щелочных резервов, развивается сильнейший ацидоз, а в условиях ацидоза действие диакарба прекращается. Таким образом, можно сделать вывод, что диакарб как мочегонное средство используется редко.

   Показания к применению:

• При лечении больных с острым приступом глаукомы (можно в/в).
• Черепно-мозговая травма с повышением внутричерепного давления.
• При некоторых формах малых приступов эпилепсии.
• В сочетании с петлевыми диуретиками для профилактики или устранения метаболического алкалоза.
• При отравлении салицилатами или барбитуратами для увеличения диуреза и щелочности мочи.
• При значительном повышении содержания мочевой кислоты в крови с угрозой выпадения ее в осадок при лейкозах, лечении цитостатиками.
• Для профилактики высотной болезни.

Диакарб назначают по 0, 25 — 1 таблетке на 1 прием в сутки  ежедневно в течение 3 — 4 дней с  последующим перерывом на 2-3 суток, затем такие курсы и повторяют  на протяжении 2-3 недель.

   Все четыре вышеперечисленные группы средств в первую очередь выводят соли, прежде всего натриевые и калиевые, а также анионы хлора, бикарбонатов, фосфатов. Именно поэтому препараты этих четырех групп называют салуретиками.

   V. Осмотические диуретики

   Маннитол, мочевина, концентрированные растворы глюкозы, глицерин — осмотические диуриетики

   Маннитол (Маннит; Mannitolum)- шестиатомный спирт, являющийся наиболее сильным из существующих осмотических диуретиков. Он способен увеличить диурез на 20 % от всего профильтровавшегося в клубочках натрия. Выпускается в герметически закрытых флаконах по 500 мл, содержащих 30, 0 препарата, а также в ампулах по 200, 400, 500 мл 15 % раствора. Выводится медленно. При внутривенном введении, находясь в крови, маннитол, как и другие диуретики этой группы, резко повышает осмотическое давление в плазме крови, что приводит к притоку жидкости из тканей в кровь и увеличению ОЦК («высушивающий эффект»). Это приводит к снижению реабсорбции натрия и воды в дистальной части нефрона, а также обусловливает усиление фильтрации в клубочках. Кроме того, маннитол хорошо фильтруется через мембрану клубочков и создает высокое осмотическое давление в моче, а реабсорбции в канальцах не подвергается. Маннитол не подвергается биотрансформации и выводится неизмененным, а потому постоянно притягивает воду и первично выводит ее за собой. Применение осмотических диуретков не сопровождается гипокалиемией и изменением кислотно-основного состояния. По способности выводить воду из организма, маннитол — почти самый сильный препарат.

   Показания к применению:

Предупреждение развития или ликвидация отека мозга (шок, опухоль мозга, абцесс) является наиболее распространенным показанием.

Маннитол показан:

• Как средство дегидратационной терапии при отеке легких, возникшем после токсического действия на них бензина, скипидара, формалина; а также при отеке гортани.
• При проведении форсированного диуреза, в частности при отравлении лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами, сульфаниламидами, ПАСК, борной кислотой), при переливании несовместимой крови.
• При остром приступе глаукомы.
• Для уменьшения повреждения канальцев почек при резком падении фильтрации (у больных с шоками, ожогами, сепсисом, перитонитом, остеомиелитом, у которых препарат улучшает почечный кровоток), при тяжелых отравлениях гемолитическими ядами (выпадение в осадок белков, гемоглобина - опасность закупорки почечных канальцев и развития анурии).

   Побочные эффекты:

• головная боль
• тошнота
• рвота
• иногда аллергические реакции.

  Эти мочегонные средства выносят в отдельную группу, поскольку они в первую очередь выводят из организма воду. Использование диуретиков призвано изменить баланс натрия в организме, сделать его отрицательным. Только в этом случае увеличенная экскреция натрия будет сопровождаться повышением выделения воды из организма и спадением отеков.

 

 

 

Rp.: Torasemidum  10,0  0,025

        D.t.d. № 30 in tab.

        D.S. внутрь 3 раза в день

#

Rp.: Sol. Furosemidum  1%   2,0

        D.S. внутривенно 2 раза в день

#

Rp.: Uregit 0,5 in tab

        D.S. внутрь 3 раза в день

#

Rp.: Diacarbum  0,25

        D.t.d. № 10 in tab.

        D.S. внутрь по 1 таблетке утром 3-4 дня; 2-3 дня перерыв, затем повтор курса на протяжении 2 недель

#

Rp.: Mannitolum  15%  200ml

        D.S. внутривенно утром

#

 

 

 

 

 

 

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  4. Маточные средства

   Маточные средства — лекарственные средства, избирательно влияющие на сократительную активность и тонус миометрия. Различают 2 основные группы маточных средств: средства, стимулирующие мускулатуру матки (окситоцические средства), и средства, понижающие тонус и сократительную активность миометрия (токолитические средства).

   Окситоцические маточные средства делят на преимущественно усиливающие сократительную активность миометрия и главным образом повышающие его тонус. К числу первых относятся гормон задней доли гипофиза окситоцин, его синтетические аналоги демокситоцин и метилокситоцин, препараты задней доли гипофиза (питуитрин, гифотоцин), содержащие этот гормон, препараты простагландинов F2a (динопрост) и Е2 (динопростон) и их аналоги (метилдинопрост, метилдинопростон и др.), а также b-адреноблокатор пропранолол. В группу маточных средств, преимущественно повышающих тонус миометрия, входят препараты индивидуальных алкалоидов спорыньи (эргометрина малеат, эрготамина гидротартрат), полусинтетическое производное эргометрина метилэргометрин, эрготал (смесь фосфатов алкалоидов спорыньи), синтетический препарат котарнина хлорид, препараты лекарственных растений (настойка листьев барбариса, экстракты пастушьей сумки, чистеца буквицветного) и др. Окситоцин в соответствующих дозах вызывает и усиливает ритмические сокращения миометрия, характерные для родов. Одновременно, особенно при введении в больших дозах, он повышает тонус миометрия. Беременная матка значительно чувствительнее к окситоцину, чем небеременная. Чувствительность миометрия к окситоцину постепенно повышается в течение беременности и резко возрастает перед родами, сохраняясь высокой в течение нескольких дней после них. Выраженность стимулирующего эффекта препарата на сократимость матки зависит от уровня эстрогенов в крови (при снижении их уровня контрактильная активность окситоцина уменьшается). Прогестерон ослабляет стимулирующее влияние окситоцина на миометрий. Окситоцин усиливает секрецию молочных желез и выделение молока, стимулируя их сократительные элементы. Период полужизни окситоцина при его внутривенном введении во время родов около 3 мин.