Препараты, действующие на физиологические системы организма

   Антиаритмическим эффектом обладает ряд лекарственных средств, регулирующих обменные процессы (аденозин) и ионный баланс (препараты магния и др.) в миокарде. Препараты магния назначают для профилактики аритмий, в т.ч. при передозировке сердечных гликозидов, а также при пароксизмах желудочковой тахикардии типа «пируэт».

   Аденозин

   Аденозин является эндогенным антиаритмиком. Воздействуя на А1 аденозиновый рецептор, он угнетает аденилатциклазу и снижает концентрацию циклического АМФ, то есть, оказывает эффект, противоположный β-адреномиметикам и метилксантинам. Он открывает калиевые каналы и вызывает гиперполяризацию клеток, что приводит к снижению их автоматизма и проводимости. Однако сокращение эффективного рефрактерного периода может привести к повышению возбудимости и аритмиям.

 Применяют аденозин  в основном при наджелудочковых и узловых тахиаритмиях, включая аритмии re-entry. В некоторых случаях аденозином может быть купирована предсердная тахикардия. Благодаря рецепторзависимой активации калиевых каналов, аденозин вызывает укорочение рефракторного периода миокарда предсердий. Это является нежелательным эффектом, поскольку может вызвать фибрилляцию предсердий, особенно при внутривенном введении. У людей с дополнительными проводящими каналами фибрилляция предсердий может привести к фибрилляции желудочков. Быстрые сердечные ритмы, локализованные в предсердиях или желудочках, не затрагивающие атриовентрикулярный узел, обычно не прекращаются после введения аденозина, однако, благодаря замедлению атриовентрикулярной проводимости, он может вызвать временное снижение скорости ответа желудочков. При внутривенном введении аденозин вызывает временную полную атриовентрикулярную блокаду. При использовании аденозина в качестве средства для купирования аритмии нормальным эффектом считается желудочковая асистолия в течение нескольких секунд.

   Сульфат магния

   Механизм действия сульфата магния, предположительно, связан активацией фермента Na+/K+-АТФ-азы и калиевых каналов. Cульфат магния считается препаратом выбора для купирования приступа особой желудочковой тахикардии, называемой "пируэт" (torsade de pointes). Её еще именуют веретенообразно двунаправленной желудочковой тахикардией. Она нередко возникает на фоне удлинения интервала QT. При этой форме комплексы QRS непрерывно меняются по форме, направлению, амплитуде и длительности: как бы "пляшут" вокруг изолинии. Удлинение интервала QT может быть вызвано электролитными нарушениями (прежде всего гипокалиемией и гипомагниемией ), приемом антиаритмических препаратов класса Ia и Ic, а также некоторых препаратов, удлинняющих интервал QT: терфенадина, астемизола, фенотиазинов, трициклических антидепрессантов. Тахикардия "пируэт" может также возникать при питании жидкой белковой диетой. Нередко такие заболевания, как инсульт, брадиаритмии (особенно АВ-блокадой с проведением 2:1) могут осложняться веретенообразно двунаправленной желудочковой тахикардией. Также эта тахикардия может быть идиопатической.

   Сердечные гликозиды

   Сердечные гликозиды, оказывая выраженное положительное инотропное действие, усиливают систолический выброс. В результате активируются барорецепторы сердца (кардио-кардиальный рефлекс), дуги аорты и сонного клубочка (барорецептроный депрессорный рефлекс). По афферентным ветвям блуждающего нерва импульсы достигают ядра одиночного пути (солитарный тракт, солитарный пучок), возбуждая его. Далее по афферентным волокнам блуждающего нерва импульсы устремляются к заднему ядру блуждающего нерва (nucleus dorsalis nervi vagi). В результате возбуждаются эфферентные парасимпатические волокна блуждающего нерва, иннервирующие сердце. Следствием этого являются снижение частоты сердечных сокращений и затруднение атриовентрикулярной проводимости. Последнее свойство нередко используется для лечения сердечной недостаточности, осложнённой мерцательной аритмией: восстановление сократительной способности миокарда сопровождается нормализацией частоты сердечных сокращений. Однако пульс остаётся аритмичным. Сердечные гликозиды устраняют тахикардию также за счет снижения давления в устьях полых вен, устраняя рефлекс Бейнбриджа, связанный с активацией симпатической нервной системой

   Дигитоксин (Digitoxinum; таб. по 0, 0001 и ректальные суппозитории по 0, 15 мг) - гликозид, получаемый из разных видов наперстянки (D. purpurea, D. lanata). Белый кристаллический порошок, практически нерастворимый в воде. При приеме внутрь всасывается почти полностью. В крови препарат на 97% связывается с белками плазмы. В отличие от других сердечных гликозидов, связь с белками у дигитоксина наиболее прочная. В связи с этим, препарат начинает действовать не сразу. После приема таблетки дигитоксина кардиотропный эффект начинает проявляться через два часа и достигает максимума через 4-6-12 часов.

   В печени дигитоксин подвергается  биотрансформации. В результате образуется до 24 различных метаболитов, в том числе 7 активных. Элиминирует препарат очень медленно - около 8-10% в течение суток, следовательно обладает огромной способностью к кумуляции. Это связано с медленно протекающими процессами инактивации и выведения препарата из организма (период полувыведения равен 160 часов). Поэтому выраженное действие препарата отмечается в течение 1-3 дней, а длительность терапевтического эффекта после прекращения назначения поддерживающих доз равна 14-21 дню. Это самый медленно и длительно действующий сердечный гликозид.

   Показания к применению:

1. При хронической сердечной  недостаточности, особенно при  склонности к тахикардии, но на  фоне внутривенного введения строфантина!

2. Дигитоксин можно назначать с целью профилактики развития сердечной недостаточности больным с компенсированными пороками сердца перед предстоящей плановой обширной хирургической операцией, родами.

   При назначении дигитоксина,  как и всех сердечных гликозидов, надо помнить о возможности взаимодействия препаратов этой группы с другими средствами. При этом ряд средств (фенобарбитал, противоэпилептические средства, бутадион), являясь индукторами микросомальных ферментов печени, могут снижать лечебное действие дигитоксина.

   Строфантин (Strophanthinum; ампулы по 1 мл 0, 025% раствора) - полярный сердечный гликозид, получаемый из семян тропических лиан (Strophanthus gratus; Strophanthus Kombe).

   Строфантин практически  не всасывается из ЖКТ (2-5%) и  назначается только внутривенно. Препарат практически не связывается с белками. Кардиотонический эффект развивается через 5-7-10 минут и достигает максимума через 30-90 минут. Препарат выводится почками, период полувыведения составляет 21-22 часа, а полное выведение отмечается через 1-3 дня.

   Строфантин самый быстродействующий, но и наиболее краткодействующий сердечный гликозид.

   Выраженность систолического  действия строфантина значительно  существеннее, чем его диастолический  эффект. Препарат относительно мало  влияет на частоту сердечных сокращений и на проводимость по пучку Гиса. Практически не кумулирует.

   Показания к применению:

1. Острая сердечная недостаточность,  в том числе при некоторых  формах инфаркта миокарда;

2. Тяжелые формы хронической сердечной недостаточности (II-III степени).

   Строфантин назначают по 0, 5-1, 0 мл внутривенно, очень медленно (5-6 минут), предварительно разведя  в 10-20 мл изотонического раствора. При быстром введении высока  вероятность шока. Препарат вводят, как правило, 1 раз в сутки.

   Из листьев ландыша, получают препарат коргликон (Corglyconum; ампулы по 1 мл 0, 06% раствора), содержащий сумму гликозидов.

   Коргликон очень близок  к строфантину, но уступает  последнему по быстроте действия. Инактивация коргликона происходит  несколько медленнее, поэтому в сравнении со строфантином, он оказывает более продолжительный эффект, а также, более выраженный вагусный эффект. Препарат назначают при:

- острой и хронической сердечной  недостаточности II и III степеней;

- при сердечной декомпенсации  с тахисистолической формой мерцания предсердий;

- для купирования приступов  пароксизмальной тахикардии.

   Перечисленные выше препараты  сердечных гликозидов при парентеральном  использовании необходимо вводить  внутривенно, так как они обладают  резким раздражающим действием. Аккумулированные растворы гликозидов (строфантина, коргликона, дигоксина) следует разводить в изотоническом растворе хлорида натрия или глюкозы, но только 5% (не 40%). Медленное введение является обязательным, что указывается в рецепте. 

  

Rp.: Sol. Strophanthinum 0,025%  1,0

        D.S. внутривенно утром

#

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   1.3. Средства, улучшающие кровоснабжение органов и тканей, мозговое кровообращение.

   Эти средства, повышая возбудимость проводящей системы сердца, способствуют ускорению проведения в ней импульса.

   М-холиноблокаторы устраняют эффекты блуждающего нерва, тонус которого значительно повышается при нижнем инфаркте миокарда, а также при операциях на органах желудочно-кишечного тракта. Ацетилхолин, выделяющийся из эфферентных окончаний блуждающего нерва, открывает рецепторзависимые калиевые каналы и вызывает гиперполяризацию клеток синоатриального и атриовентрикулярного узлов. Следствием этого являются отрицательный хроно-, батмо-, и дромотропный эффекты. Атропин и скопаламин устраняют эти эффекты. Атропин обладает небольшой терапевтической широтой и при передозировке может вызвать тахикардию, сухость слизистых, задержку мочи, особенно у лиц с доброкачественной гиперплазией предстательной железы, а также психические нарушения. Побочные эффекты значительно меньше выражены у скополамина и практически отсутствуют у платифиллина.

      Средства, избирательно действующие на мозговое кровообращение. Вместе с тем целый ряд лекарственных средств, обладающих общей спазмолитической активностью, вызывающих расширение сосудов и улучшающих кровообращение в различных органах и тканях, могут в той или иной степени положительно влиять на кровоснабжение мозга, повышать обеспечение его кислородом, усиливать его метаболические процессы и поэтому находят широкое применение при нарушениях мозгового кровообращения. Расширяют сосуды мозга (главным образом венулы) органические нитраты и нитриты. В качестве средств для лечения нарушений мозгового кровообращения они, однако, не имеют применения. Менее резкое, но более длительное расширение сосудов мозга (без избирательного действия на емкостные сосуды) вызывают пуриновые алкалоиды (кофеин, теобромин) и их производные.

   Циннаризин

Циннаризин (Cinnarizine)

Лекарственная форма: капсулы, таблетки

Фармакологическое действие: Селективный БМКК, снижает поступление в клетки Ca2+ и уменьшает их концентрацию в депо плазмолеммы, снижает тонус гладкой мускулатуры артериол, усиливает вазодилатирующее действие углекислого газа. Непосредственно влияя на гладкую мускулатуру сосудов, уменьшает их реакцию на биогенные вещества (эпинефрин, норэпинефрин, дофамин, ангиотензин, вазопрессин). Обладает сосудорасширяющим эффектом (особенно в отношении сосудов головного мозга), не оказывая существенного влияния на АД. Проявляет умеренную антигистаминную активность, уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата, понижает тонус симпатической нервной системы. Эффективен у больных с латентной недостаточностью мозгового кровообращения, начальным атеросклерозом сосудов мозга и хроническими заболеваниями сосудов мозга с постинсультными очаговыми симптомами. У пациентов с нарушением периферического кровообращения улучшает кровоснабжение органов и тканей (в.ч. миокарда), усиливает постишемическое расширение сосудов. Повышает эластичность мембран эритроцитов, их способность к деформации, снижает вязкость крови. Увеличивает устойчивость мышц к гипоксии.

   Показания: Ишемический инсульт, постинсультные состояния (в т.ч. после геморрагического инсульта), реконвалесценция после ЧМТ, дисциркуляторная энцефалопатия, вестибулярные нарушения (в т.ч. болезнь Меньера, головокружение, шум в ушах, нистагм, тошнота и рвота лабиринтного происхождения), профилактика кинетозов ("дорожной болезни" - морской и воздушной болезни), мигрень (профилактика приступов), сенильная деменция, снижение и потеря памяти; нарушения периферического кровообращения ("перемежающаяся" хромота, облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), болезнь Рейно, диабетическая ангиопатия, тромбофлебит, трофические нарушения (в т.ч. трофические и варикозные язвы, предгангренозные состояния), парестезии, ночные спазмы и похолодание в конечностях.

Противопоказания: Гиперчувствительность, беременность, период лактации.C осторожностью.

Побочные действия: Со стороны нервной системы: сонливость, повышенная утомляемость, головная боль, экстрапирамидные расстройства (тремор конечностей и повышение мышечного тонуса, гипокинезия), депрессия. Со стороны пищеварительной системы: сухость во рту, боль в эпигастральной области, диспепсия, холестатическая желтуха. Со стороны кожных покровов: повышенное потоотделение, красный плоский лишай (крайне редко). Аллергические реакции: кожная сыпь. Прочие: снижение АД, увеличение массы тела, развитие волчаночноподобного синдрома. Передозировка. Симптомы: рвота, сонливость, тремор, чрезмерное снижение АД, кома. Лечение: специфического антидота не существует, промывание желудка, активированный уголь, симптоматическая терапия.