Страховым случаем по добровольному медицинскому страхованию является событие, предусмотренное правилами страхования каждого конкретного страховщика, с наступлением которого возникает обязанность страховщика осуществить выплату страхового обеспечения в размере полной или частичной компенсации расходов застрахованного лица, вызванных обращением его в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

    Механизм ДМС

    Страховщик  заключает с медицинскими учреждениями соответствующие договоры на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию, а медицинское учреждение обязано предоставлять оговоренные услуги лицам, имеющим договор страхования с данным страховщиком. При этом назначение пациентам особо дорогих препаратов согласовывается со страховщиком в обязательном порядке.

    Медицинское учреждение несет гражданско-правовую ответственность за предоставление страхователю медицинских услуг  предусмотренного договором объема и стандартов качества в соответствии с условиями договора, заключенного между ним страховой организацией. В случае нарушения стандартов страхования страховщик имеет право частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг.

    Как правило, стоимость оказанных медицинских услуг не возмещается страховщиком, если застрахованный получил травму или с ним произошел несчастный случай:

• в состоянии алкогольного, наркологического или токсического опьянения;
• в результате совершения страхованным умышленного преступления, находящегося в прямой причинной связи повреждением здоровья;
• в результате покушения на самоубийство, за исключением случаев, когда застрахованный не доведен до такого состояния третьими лицами;
• при умышленном причинении себе телесных повреждений и т. п.

    Договор ДМС часто заключается в форме коллективного страхования, где в качестве страхователя выступают предприятия и организации. Ставки страховых взносов по коллективному страхованию обычно ниже, чем по индивидуальному.

     Страховая компания, как правило, предлагает страхователю (застрахованному лицу) два варианта возмещения медицинских расходов, связанных с получением медицинской помощи:

• оплата счетов непосредственно медицинскому учреждению, если у страховщика существуют договорные отношения с таким медицинским учреждением,
• либо компенсация расходов самому страхователю после того, как он произвел такие расходы, на основе счетов, выставленных медицинским учреждением.

    В качестве основных методов оплаты услуг  стационарного лечения применяются следующие способы финансирования:

• по фактически произведенным затратам;
• по количеству койко-дней на основе фиксированной ставки суточных расходов (издержек) за пролеченного больного по нормативным показателям;
• путем формирования годового бюджета в отношении договорного объема деятельности стационара.

 

    Отличия российской и зарубежной практики ДМС

    Для зарубежного добровольного медицинского страхования характерны четыре очень  важных базовых элемента, которые отличают его от российского:

• страховщик предоставляет страховое покрытие по договору, не требуя прикрепления страхователя к определенному медицинскому учреждению или учреждениям. В России же страховщик возмещает расходы по получению медицинской помощи только в тех медицинских учреждениях, которые были поименованы в полисе страхователя (застрахованного).
• Зарубежное добровольное медицинское страхование является долгосрочным. В некоторых странах срок страхования по общему правилу составляет пять, десять, а то и более лет, что направлено на защиту интересов страховых организаций. В России договоры ДМС заключаются только на 1 год.
• Наличие временной франшизы – временного интервала, в течение которого устанавливается, что страхователь свои расходы возмещает самостоятельно, независимо от того, что причины обращения за медицинской помощью (услугами) покрываются по полису. Временная франшиза может достигать до одного года. В Российской практике такая франшиза вообще не применяется.
• момент (возраст) вхождения в договор страхования. Чем моложе человек, желающий заключить договор добровольного медицинского страхования тем более выгодные условия он получит, и при этом – на весь период страхования.

    В России условия индивидуального добровольного медицинского страхования зависят от возраста страхователя в самой незначительной степени, за исключением детей до 1 года и лиц пенсионного возраста.

• В России ДМС не покрывает страховой защитой потерю дохода по болезни. Это объясняется двумя факторами:
• потерю трудового дохода в РФ компенсирует социальное страхование, которое раньше распространялось на все занятое население;

    в период принятия действующих сегодня  законодательных актов у потребителей не было потребности в таких гарантиях, а у отечественных страховщиков не было соответствующей финансовой базы для предоставления подобных услуг. На современном этапе развития ДМС страхование потери дохода является все более актуальным, т.к. число индивидуальных предпринимателей и лиц свободных профессий растет, а они не подлежат ОМС[13].

    9.2 ИМУЩЕСТВЕННОЕ СТРАХОВАНИЕ

    Имущественное страхование является важнейшим инструментом минимизации случайных своих и чужих имущественных И ФИНАНСОВЫХ потерь в экономике. 

    Имущественное страхование – совокупность видов страхования,

• предусматривающих обязанности страховщика по страховым выплатам страхователю (выгодоприобретателю) в размере полной или частичной компенсации ущерба, нанесенного страховым случаем его имущественным интересам. Здесь важно отметить, что оценка ущерба осуществляется на условиях, установленных Договором страхования, где в обязательном порядке расписывается процедура оценки: кто оценивает, требования  к оценщику и подтверждение его квалификации. Согласование этих условий – один из главных моментов при «уторговывании» договора.
• связанных с владением, распоряжением и пользованием объектами имущества (в том числе в процессе предпринимательской деятельности), а также
• с обязательствами, возникшими в результате причинения вреда страхователем (застрахованным лицом) жизни, здоровью или имуществу третьих лиц.

 

          Имущественное страхование подразделяется на три основные вида, которые различаются по объектам, т. е. по имущественным интересам, подлежащим страхованию:

• страхование имущества (ст. 930 ГК РФ), т. е. риски утраты, недостачи или повреждения определенного имущества (См. Приложение 6).
• страхование ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, а также ответственность за нарушение договора (ст. 931, 932, 933) (См. Приложение 7)
• страхование риска упущенной выгоды – предпринимательских рисков (ст. 933 ГК РФ, (См. Приложение 8), т. е. рисков несения убытков от предпринимательской деятельности из-за нарушения своих обязательств контрагентами предпринимателя или изменения условий этой деятельности по не зависящим от предпринимателя обстоятельствам, в том числе неполучение ожидаемых доходов.

 

    Расчет  страховой премии

    Страховое покрытие в страховании от огня и  сопутствующих рисков может подразделяться на базовое (стандартное), расширенное и по дополнительным опасностям. Это позволяет применять разветвленную систему скидок и надбавок.

    На  применение скидок влияют, например, следующие критерии:

    а) наличие надлежащего оборудования, позволяющего осуществлять мероприятия  по обнаружению и сообщению о  пожаре;

    б) наличие надлежащего оборудования и средств для реализации мероприятий тушению пожара;

    в) возможность организации территории для осуществления временного производства – актуально при расширении страхового покрытия на страхование перерыва процесса производства;

    г) наличие (применение) франшизы, размер и вид применяемой франшизы;

    д) соответствующие технические и технологические особенности объектов, принимаемых на страхование (прежде всего зданий), и др.

    Франшиза  – это собственное участие страхователя в возмещении ущерба. Она служит основанием для принятия риска на страхование, а иногда и фактором, влияющим на возможность применения скидки к страховому тарифу.

    В настоящее время применяются  следующие виды франшиз:

    - условная

    - безусловная (обязательно вычитаемая) франшиза.

    - агрегатная (накопительная) безусловная

    - временная

    В договоре страхования обязательно должна быть отражена база применения указанной франшизы, а именно: от страховой суммы или от размера ущерба. При этом, если базой для определения франшизы является сумма убытка, страховщик обычно устанавливает

    9.3. СТРАХОВАНИЕ ОТВЕТСТВЕННОСТИ

    Страхование ответственности – это страхование ущерба, оно преследует цель предохранить страхователя от возможного убытка.

    Для страхователя – физического лица значение страхование ответственности состоит в том, что это страхование всего его благосостояния, ведь ущерб, нанесенный им пострадавшей стороне может быть настолько большим, что после предъявления претензий под угрозой может оказаться все благосостояние этого физического лица. Убытки, которые виновное лицо может понести, могут носить для него катастрофический характер.

    Для страхователя – юридического лица страхование ответственности можно  охарактеризовать как страхование  от рисков возрастания нездоровых пассивов, т. е. пассивов, возникающих в случае предъявления имущественных претензий третьими лицами. 

    Гражданский Кодекс РФ Статья 1064 Общие основания  ответственности  за причинение вреда

    1. Вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению (в натуральной или денежной форме) в полном объеме лицом, причинившим вред.

    Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда.

    Законом или договором может быть установлена обязанность причинителя вреда выплатить потерпевшим компенсацию сверх возмещения вреда.

    2. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

    3. Вред, причиненный правомерными  действиями, подлежит возмещению  в случаях, предусмотренных законом.

    В возмещении вреда может быть отказано, если вред причинен по просьбе или  с согласия потерпевшего, а действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества.

    Заключение

    В настоящее время страхование в России постепенно приближается к мировым стандартам страхования и уже начинает выходить за рамки просто финансовой защиты на случай утраты имущества, прикрепления к поликлинике, гарантии оплаты по обязательствам клиента в случае наступления его гражданской ответственности перед третьим лицом. Страхование – это достаточно качественный и широкий набор услуг: современный страховой продукт включает в себя традиционную страховую защиту, консультации, предоставление персональных менеджеров, индивидуальный подход к клиенту, дополнительные сервисные услуги.

    Несмотря  на финансовый кризис, страховой рынок  России обречен на дальнейшее развитие и качественное совершенствование. Количество отечественных участников страхового рынка вряд ли сильно изменится, а вот объемы собираемых страховых премий медленно, но все же будут расти. Существенный рост ожидается на рынке добровольного корпоративного страхования жизни, а также объемы страхования жизни за счет самих физических лиц, поскольку темпы реализации пенсионной реформы практически не оставляют надежд на достойную социальную пенсию.  Факторами роста страхового рынка должны стать: увеличение числа клиентов за счет неуклонного роста страховой культуры населения, рост доходов населения, дальнейший рост промышленного кредитования, увеличение доли страхования заемщиков.