Обязательное медицинское страхование

Гражданам России при обращении  в лечебные медицинские учреждения гарантируется получение медицинской  помощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинского страхования.

Реализацию государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования осуществляют Федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования - специализированные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Страхователи должны заключать договоры обязательного  медицинского страхования, в соответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских  услуг, перечень и объем которых  устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских учреждениях, включенных в систему обязательного медицинского страхования. Такие программы утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину право на получение не всех, но достаточно большого перечня медицинских услуг. Список бесплатных услуг пополняется за счет целевых программ здравоохранения, которые утверждаются органами государственного управления территорий и финансируются полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родовспоможением и оказанием медицинской помощи детям, и др.). Остальные медицинские услуги предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков.

Страховая медицинская организация  может быть учреждена в любой  организационно-правовой форме и  на дату учреждения должна иметь уставный капитал не менее 1 200 минимальных  размеров месячной оплаты труда, установленной  российским законодательством. Среди  учредителей страховой медицинской  организации не могут быть органы управления здравоохранением и медицинских  учреждений. Такая организация обязана  иметь государственную лицензию на право проведения обязательного  медицинского страхования. Такие лицензии выдаются Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью  и удостоверяют право на участие  страховой медицинской организации  в проведении обязательного медицинского страхования на конкретной территории (области, республики, края, г. Москвы и г. Санкт-Петербурга).

Застрахованные граждане обязаны иметь именной полис  обязательного медицинского страхования, который вручается им страховой  медицинской организацией или работодателем-страхователем  по ее поручению. На отдельных территориях  полис может быть получен в  медицинском учреждении - поликлинике  по месту основного жительства. В  полисе указаны страховая медицинская  организация и медицинские учреждения, в которых застрахованное лицо имеет  право на получение медицинской  помощи. Полис предъявляется застрахованными  гражданами при обращении за полученном медицинской помощи в лечебное учреждение за исключенном скорой (срочной) медицинской  помощи, оказание которой входит в  обязанности медицинских учреждении и включено в целевые программы здравоохранения.

Медицинские учреждения - поликлиники  или больницы -получают право на предоставление медицинских услуг  по программам обязательного медицинского страхования после прохождения аккредитации в соответствующих органах управления здравоохранением. Оказываемая гражданам медицинская помощь должна соответствовать утвержденным медико-экономическим стандартам и подлежит оплате страховыми медицинскими организациями в соответствии с установленными тарифами на медицинские услуги.

Движение финансовых средств  в системе обязательного медицинского страхования строго регламентировано действующим законодательством. Страхователь уплачивает страховые взносы в территориальный  фонд обязательного медицинского

1.4. Финансовые средства государственной,  муниципальной систем здравоохранения.

В июне 1991 г. был принят закон "О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации". Суть модели медицинского страхования, предусмотренной этим законом, состояла в следующем. Финансирование здравоохранения  должно происходить за счет обязательных и добровольных страховых взносов. Обязательное медицинское страхование (ОМС) работающих осуществляется за счет платежей предприятий, а неработающих и занятых в бюджетной сфере  – за счет бюджетных ассигнований. Объем и условия оказания бесплатной медицинской помощи в рамках ОМС  определяются в базовой программе  ОМС, утверждаемой правительством, и  в территориальных программах, принимаемых  на основе базовой местными органами власти. Медицинская помощь, оказываемая  населению, оплачивается негосударственными страховыми медицинскими организациями. Включение частных страховых  компаний должно было ввести элементы свободного рынка и конкуренции  покупателей в систему медицинского страхования.

Вместе с тем, предусматривалось  сохранение государственных органов  управления здравоохранением, которые  должны были выполнять функции контроля и заниматься разработкой и реализацией  целевых программ, предмет которых  лежит за рамками тех видов  медицинской помощи, которые предоставляются  в системе ОМС. Это изначально создавало ситуацию двоевластия, так  как формировалась двухканальная  система финансирования медицинских  учреждений.

Нетрудно заметить, что  такая система финансирования обществом  здравоохранения, по сути дела, воспроизводила в несколько иной форме и развивала ту систему, которая предусматривалась моделью "нового хозяйственного механизма", внедрявшейся с 1988 г. Нормативы бюджетного финансирования трансформировались в страховые взносы из бюджета по фиксированным ставкам. Идея о введении нормативов бесплатной медицинской помощи населению превратилась в идею базовой программы ОМС. Разрешение учреждениям здравоохранения и заинтересованным организациям заключать договоры на выполнение услуг сверх вышеуказанных нормативов получило развитие в установлении добровольного медицинского страхования. В дополнение к модели бюджетной медицины в модели ОМС появился новый источник гарантированного поступления средств в сферу здравоохранения – платежи организаций по обязательному медицинскому страхованию.

Изменения в порядке финансирования здравоохранения были продолжением прежних попыток преобразования финансовых потоков в отрасль. Однако в том, что касается организации  финансовых потоков внутри отрасли, модель ОМС предполагала принципиальные нововведения. В системе здравоохранения  появляются новые субъекты – страховые  медицинские организации. Предприятия  и органы государственного управления, выступающие страхователями, должны заключать договоры со страховыми организациями, которые в свою очередь выбирают медицинские учреждения и оплачивают лечебно- профилактическую помощь, предоставляемую  застрахованным людям.

Закон "О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации", предусматривал, что  переход к страховой медицине должен был произойти в течение 1992-1993 гг. Но очень быстро выяснилось, что такие сроки нереальны. Создание страховых компаний, разработка всей необходимой нормативно-правовой базы шли гораздо медленнее, чем на это рассчитывали разработчики закона. Медицинские страховые организации интенсивно создавались и развертывали свою деятельность там, где местные власти активно поддерживали и занимались внедрением новой модели здравоохранения. Но таких регионов было меньшинство. Поэтому, чтобы не затягивать введение системы ОМС и соответственно не откладывать принятие решения об установлении обязательных взносов юридических лиц на медицинское страхование, реформаторы пошли на корректировку модели ОМС. В 1993 г. в закон были внесены существенные изменения.

Согласно тексту закона о  медицинском страховании, принятого  в 1991 г., функции страховщиков должны выполнять страховые медицинские  организации, независимые от органов  управления здравоохранением и медицинских  учреждений. Не предусматривалось наличия  каких-либо специальных организаций для сбора и аккумулирования взносов на ОМС. В 1993 г. закон был дополнен положениями о создании таких организаций: федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Их статус был определен как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Их соучредителями являются органы представительной и исполнительной власти соответственно Российской Федерации и ее субъектов. При этом филиалам территориальных фондов ОМС временно предоставили право не только заключать договоры медицинского страхования со страховыми медицинскими организациями, но и самим выполнять функции страховщиков и непосредственно взаимодействовать с медицинскими учреждениями. В 1994 г. 52% филиалов территориальных фондов ОМС выполняли функции страховщиков.

Таблица 1

Состав системы  обязательного медицинского страхования

Таким образом, модель финансирования медицинской помощи, предусмотренная  законом, стала "двухступенчатой": сначала средства поступают в  государственные фонды обязательного  медицинского страхования, затем –  негосударственным страховым медицинским  компаниям, которые заключают контракты  непосредственно с медицинскими учреждениями. Аналоги такой двухступенчатой  модели существуют в Нидерландах, Израиле, Чехии. Особенностью российской модели стало разрешение выполнять функции  страховщиков организациям первой ступени  – территориальным фондам ОМС. Если страховых компаний недостаточно, то фонды вправе сами заключать контракты  с медицинскими учреждениями.

Права и ответственность  органов управления здравоохранением и фондов ОМС не были четко разграничены законодательством. Это создало  основу для возникновения серьезных  коллизий в процессе практического  введения системы ОМС. Момент введения системы обязательного медицинского страхования был перенесен на год. И, тем не менее, к началу 1994 г. многие необходимые нормативные документы не были подготовлены и отработаны. Основное внимание на подготовительном этапе уделялось преобразованию внешних каналов финансирования отрасли – лидеры медицинского сообщества стремились быстрее реализовать возможность ввести целевой налог (взносы на ОМС) для финансирования здравоохранения. Такой налог в размере З,6% от фонда заработной платы был введен 1993 г. за счет соответствующего сокращения взносов в Пенсионный фонд. Из общих 3,6% одна часть – 0,2% – направляется в федеральный фонд ОМС, другая – 3,4% – аккумулируется территориальными фондами ОМС.

Глава 2. Специфика работы ТФОМС

2.1. Особенности формирования и  использования бюджета территориального  фонда обязательного медицинского  страхования

Территориальные ФОМС создаются  на территориях субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими  финансово-кредитными учреждениями и  подотчетны соответствующим органам  представительной и исполнительной власти.

Финансовые средства ТФОМС  находятся в государственной  собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию. Они образуются за счет:

- части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения;

- средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС работающего населения (3,4% ФОТ);

- доходов, получаемых от использования временно свободных средств за счет инвестирования их в банковские депозиты и государственные ценные бумаги;

- средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;

- средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов.

Главной задачей ТФОМС  является обеспечение реализации ОМС  на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена  основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. ТФОМС выполняет  следующие функции в организации  ОМС:

- собирают страховые взносы на ОМС;

- осуществляют финансирование территориальных программ ОМС;

- заключают договоры со страховыми медицинскими организациями (СМО) на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС дифференцированным душевым нормативам;

- осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность, в том числе предоставляют страховым медицинским организациям кредиты при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

- формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС, в том числе нормированный страховой запас в размере двухмесячного объема финансирования территориальных программ ;

- осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям городов и районов;

- разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории;

- организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов;