Обязательное медицинское страхование

2.2. Специфика взаимоотношений территориального  фонда обязательного медицинского  страхования со страхователями  и страховыми медицинскими организациями

Страхователи - это юридические или дееспособные физические лица, заключившие со страховщиками договоры обязательного медицинского страхования либо являющиеся страхователями в силу закона. Страхователь - один из субъектов ОМС, уплачивающий взносы на обязательное медицинское страхование.

Страхователями при обязательном медицинском страховании неработающего  населения является государство  в лице органов исполнительной власти, при обязательном медицинском страховании  работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от формы собственности и хозяйственно-правового  статуса, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных  профессий. Под лицами свободных  профессий подразумеваются лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы.

Страхователь при желании  может опосредованно влиять на систему  медицинской помощи населению. Это  влияние осуществляется через:

- участие представителей страхователей в работе правлений фондов ОМС;

- договор обязательного медицинского страхования.

По организационной структуре  фонды ОМС являются юридическими лицами, то есть их средства отделены от средств государственного бюджета (управление средствами государственного бюджета осуществляют органы исполнительной власти, а управление средствами фондов - органы фондов).

Фонды обязательного медицинского страхования построены по принципу публично-правового учреждения, то есть руководство деятельностью  фонда осуществляется правлением и  его постоянно действующим исполнительным органом - исполнительной дирекцией.

Правление фонда обязательного  медицинского страхования работает на общественных началах. Страхователи в составе правления фонда  участвуют в определении направлений  развития обязательного медицинского страхования на территории субъекта РФ и контролируют правильность использования  средств ОМС.

Договор медицинского страхования  заключается между страхователем  и страховой медицинской организацией (страховщиком).

Договор составляется на основе типового договора обязательного медицинского страхования и утверждается органом  государственного управления территории.

Договор заключается в  интересах граждан и предусматривает  обязательства страховой медицинской  организации (страховщика) по организации  и финансированию медицинского помощи. Виды и объем медицинской помощи, за организацию и финансирование которой несет ответственность  страховщик, определяются территориальной  программой обязательного медицинского страхования.

Договор ОМС дает возможность  страхователю эффективно влиять на страховую  медицинскую организацию и медицинское  учреждение в случае невыполнения или  плохого выполнения ими обязательств по организации и оказанию медицинской  помощи.

Страхователь обязан заключить  договор обязательного медицинского страхования в пользу конкретного  работающего гражданина сразу после  подписания с ним трудового соглашения.

С момента расторжения  трудового договора обязанности  работодателя (как страхователя) по обязательному медицинскому страхованию  перед работником прекращаются и  переходят к другому страхователю, в зависимости от нового статуса  застрахованного (безработный, работник другого предприятия, пенсионер  и т.д.).

Органы государственного управления, выступающие страхователем  неработающего населения, обязаны  заключить договор обязательного  медицинского страхования при наличии  двух условий:

- гражданин не должен работать;

- гражданин должен постоянно проживать на территории, подведомственной органу государственного управления, а также это касается вынужденных переселенцев и лиц, попавших в экстремальные ситуации.

Обязанность органа государственного управления как страхователя прекращается:

- при поступлении гражданина на работу;

- при перемене гражданином постоянного места жительства;

- в случае смерти гражданина.

Согласно ст. 9 Закона РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» страхователь обязан заключить договор обязательного  медицинского страхования со страховой  медицинской организацией, вносить  страховые взносы (платежи) в порядке, установленном законом и договором  медицинского страхования. За отказ  предприятий, учреждений, организаций  и иных хозяйственных субъектов  независимо от форм собственности от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или  занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков их уплаты к плательщикам страховых  взносов применяются финансовые санкции.

Ответственность страхователя за уклонение от заключения договоров  обязательного медицинского страхования  определяется ст. 27 Закона «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации». Требовать от страхователя исполнения возложенной на него обязанности  по заключению договора ОМС могут:

- гражданин, в пользу которого должен быть заключен? договор обязательного медицинского страхования;

- органы государства (прокуратура, органы? здравоохранения, фонды ОМС и др.), в функции которых входят общий надзор за соблюдением законности или обязанности по защите интересов населения в области охраны здоровья и по обеспечению реализации Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации».

Ст. 9 Закона «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» предусматривает право  выбора страхователем страховой  медицинской организации. Страхователю следует прежде всего проверить, имеет ли страховая медицинская  организация государственную лицензию на право осуществления страховой  деятельности по обязательному медицинскому страхованию на данной территории, а также показатели ее финансового  состояния и платежеспособность.

Страхователи могут влиять на исполнение обязательств по договору ОМС, используя:

- переговоры с руководителями страховой медицинской? организации, применение предусмотренных договором штрафных санкций;

- расторжение договора ОМС (это повлечет за собой? прекращение финансирования территориальным фондом страховой медицинской организации);

- обращение в суд в случае недостижения согласия в ходе? переговоров;

влияние через своих представителей в управлении фонда? обязательного  медицинского страхования.

В настоящее время, при  образовании, все юридические лица подлежат обязательной регистрации  в Фонде обязательного медицинского страхования. Юридические лица созданные  до образования Фонда. При регистрации  в Фонде обязательного медицинского страхования предоставляется заявление, в котором указывается вид  деятельности, юридический адрес  предприятия, ИНН, ОКПО, ОКОНХ, № расчетного счета в обслуживающем банке. После регистрации в Фонде  обязательного медицинского страхования  страхователь ежеквартально производит отчисления в Фонд согласно нормативным  документам:

- Положение «О порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования», утвержденное постановлением Верховного Совета РФ от 24 февраля 1993 г.³, в соответствии с -которым плательщиками страховых взносов являются предприятия, учреждения и иные хозяйствующие субъекты, независимо от форм собственности;

- Инструкция «О порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование», утвержденная постановлением Правительства РФ от 11 октября 1993 г. № 1018 [2, 65], в соответствии с которой страховые взносы начисляются на средства, предназначенные для оплаты труда и независимо от источников финансирования.

2.3.Порядок уплаты страховых взносов

Своевременность уплаты страховых  взносов контролируется по платежным  документам и выпискам банка. Дата списания средств с расчетного счета плательщика  должна соответствовать дате получения  заработной платы, указанной в заявлении  страхователя при регистрации в  фонде (или установленному сроку  для отдельных категорий плательщиков).

Работодатели, не имеющие  счетов в учреждениях банков, а  также производящие оплату труда  из выручки от реализации продукции, выполнения работ и оказания услуг, уплачивают страховые взносы до 10-го числа месяца, следующего за месяцем, на который начислены страховые.

Сумма оплаты труда, не учтенная страхователем при исчислении страховых  взносов, на которую в соответствии с действующим законодательством  они должны быть начислены, является сокрытой (заниженной) суммой оплаты труда  и определяется помесячно.

Следует обратить внимание, что если страхователь за один и  тот же период времени начислил страховые  взносы на выплаты, на которые страховые  взносы в соответствии с действующим  законодательством не начисляются (например, денежная компенсация за неиспользованный отпуск), и одновременно не начислил страховые взносы на выплаты, учитываемые при начислении страховых  взносов (например, премии по результатам  работы за год), то взаимозачет указанных  сумм не производится.

В соответствии с п. 21 Инструкции [2] к страхователям, нарушающим установленный  порядок начисления, перечисления средств  и предоставления финансовой отчетности, применяются финансовые санкции  в виде взыскания:

- штраф в размере страхового взноса — в случае сокрытия или занижения сумм с которых должны начисляться страховые взносы;

- при повторном нарушении (сокрытии) в течение года штраф взимается в двойном размене:

- пеня — за каждый день просрочки: в размере I% — для работодателей;

- штраф в размере 10 процентов от начисленных сумм взносов за несвоевременное предоставление расчетной ведомости.

Расчетная ведомость по взносам  в Федеральный и территориальный  фонды обязательного медицинского страхования составляется ежеквартально, главным бухгалтером предприятия. В ней указывается среднесписочная  численность работников, кроме того - совместители и работники по договорам  подряда и поручения.

Первый раздел ведомости  содержит сами платежи в Федеральный  и территориальный фонда обязательного  медицинского страхования, а второй раздел содержит финансовые санкции.

По действующему закону отводится  непосредственная роль страховщика  страховой медицинской организации. Они получают финансовые на осуществление  ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности  половозрастной структуры застрахованного  ими контингента населения и  осуществляют страховые выплаты  в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По положению о страховых  медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать  юридическое лицо любой формы  собственности и организации, предусмотренной  российским законодательством, и имеющие  лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

СМО вправе одновременно проводить  обязательное и добровольное МС граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному  и добровольному страхованию  учитываются СМО раздельно. СМО  не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования  с предприятиями, организациями,  иными хозяйствующими субъектами  и местной администрацией. По  таким договорам определяется  контингент застрахованных в  данной СМО.

2. Договоры с ТФОМС  на финансирование ОМС населения  в соответствии с численностью  и категориями застрахованных. Финансирование  осуществляется по дифференцированному  среднедушевому нормативу, который  отражает стоимость территориальной  программы ОМС на одного жителя  и половозрастную структуру застрахованного  контингента.

3. Договоры с медицинскими  учреждениями на оплату услуг,  предоставляемых застрахованным  данной СМО гражданам.

4. Индивидуальные договоры  ОМС с гражданами, т.е. полисы  ОМС, в соответствии с которыми  предоставляется бесплатная медицинская  помощь в рамках территориальной  программы ОМС.

Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании  территориальных правил ОМС, которые  должны соответствовать типовым  правилам ОМС от 01.12.93г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным  с Росстрахнадзором.

В связи с этим основными  функциями СМО являются:

- участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;

- оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;