Обязательное медицинское страхование в России

  Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи, заключаемый между страховой  организацией и медицинским учреждением, также носит обязательный характер. ЛПУ не вправе отказать страховой  компании в заключении договора на обслуживание застрахованных граждан, которые в соответствии с порядком организации медицинского обслуживания населения на данной территории имеют  право на получение медицинских  услуг в этом учреждении. В случае невозможности отказать медицинскую  помощь застрахованному гражданину, обратившемуся в данное медицинское  учреждение, где ему окажут услуги в полном объеме, предусмотренном  территориальной программой ОМС.

  Лечебные  учреждения несут ответственность  перед страховой медицинской  организацией в случае нарушений  по оказанию медицинской помощи застрахованным гражданам. Типовыми правилами ОМС  предусмотрена уплата штрафа за непредставление  или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг  ненадлежащего объема, качества или  в неустановленные сроки.

  Страховой полис выдается СМО каждому застрахованному  ею гражданину и удостоверяет заключение договора ОМС в его пользу. При  обращении в медицинское учреждение застрахованный гражданин обязан предъявлять  полис и документ, удостоверяющий его личность. Вместе с тем отсутствие у гражданина, обратившегося за медицинской  помощью, страхового полиса не является основанием для отказа или переноса сроков лечения. В таком случае ЛПУ  должно известить об этом страховую  медицинскую организацию или  территориальный фонд ОМС, которые  обязаны определить страховую принадлежность гражданина и предоставить требующуюся  помощь. Экстренная и неотложная медицинская  помощь оказывается незамедлительно. В случае необходимости плановой медицинской помощи предполагается наличие очередности.

  Работающие  граждане получают страховые полисы по месту работы. В случае увольнения они обязаны сдать полис работодателю, который передает его в страховую  медицинскую организацию. При трудоустройстве  гражданин получает новый страховой  полис у нового работодателя или  страховой медицинской организации.

  Неработающие  граждане получают полисы по месту  жительства в уполномоченных органах  административного управления. При  изменении постоянного места  проживания неработающие граждане должны перерегистрировать страховой полис  в СМО, осуществляющей медицинское  страхование неработающего населения, по новому месту проживания.[1]

  В целях получения первичной медицинской  помощи гражданин должен быть зарегистрирован  в базовом амбулаторно-поликлиническом  учреждении (АПУ), включенном в программу  ОМС. Для граждан, не имеющих регистрации, базовым считается АПУ по месту  постоянного проживания застрахованного. Права граждан по выбору медицинского учреждения регламентируются территориальной  программой ОМС. Перечень медицинских  учреждений, предусмотренных  территориальной  программой ОМС и осуществляющих медицинскую помощь по страховому полису, должен быть предоставлен застрахованному  страховой медицинской организацией, выдавшей полис.

  Медицинское учреждение обязано по требованию застрахованных граждан предоставлять им информацию о:

1. перечне медицинских услуг, входящих в программу ОМС и оказываемых бесплатно;
2. правилах выбора врача в данном медицинском учреждении;
3. льготах по медицинскому и лекарственному обеспечению, предусмотренных законодательством для отдельных категорий населения;
4. перечне и тарифах на платные медицинские услуги, оказываемые сверх территориальной программы ОМС.

  В случае непредставления помощи или  несоблюдения медицинским учреждением  условий ее оказания застрахованный гражданин вправе обратиться по вопросам защиты своих интересов в страховую  медицинскую организацию, которая  обязана такую защиту предоставить.

3. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ  ЗА РУБЕЖОМ

3.1 ОМС в Швейцарии

  Обязательное  медицинское страхование является в Швейцарии основным. Все живущие  в этой стране лица (включая каждого  члена семьи), независимо от их гражданства, должны быть застрахованы в системе  ОМС. Правило также распространяется на иностранных сезонных работников и на граждан других государств, работающих в Швейцарии менее  трех месяцев, но не располагающих равноценной  зарубежной страховкой. Очень важно  вовремя застраховаться: для вновь  прибывших в страну и для новорожденных  установлен срок — три месяца. Если срок превышен, все возникшие за это время медицинские расходы  задним числом не покрываются.

  Страховщиками, предоставляющими услуги по ОМС, в Швейцарии  являются 130 больничных касс. Они действуют  на некоммерческой основе и должны быть признаны конфедеративным Департаментом  внутренних дел. Кроме того, они могут  предоставлять услуги по добровольному  медицинскому страхованию, которое  предусматривает дополнительный комфорт (например, отдельную палату в больнице) или дополнительное обслуживание. [4, c. 10]

  Главное отличие обязательного страхования  «по-швейцарски» от российского  варианта заключается в том, что  каждый человек лично делает свой страховой взнос (так называемую «страховую премию») в больничную кассу, которую сам выбирает. Премии бывают разными: для детей и подростков (от 0 до 18 лет), для учащейся молодежи (от 18 до 25 лет) и для всех остальных  взрослых. Премии не зависят от дохода конкретного лица, варьируются от кантона к кантону, от кассы к  кассе. Федерация и кантоны (кантон Швейцарии – это единица административно-политического деления, всего в Швейцарии 26 кантонов) поддерживают тех, кто живет в стесненных экономических условиях: власти берут на себя частично или полностью выплату страховых премий. У каждого кантона на этот случай имеется своя система.

  На  что может рассчитывать житель Швейцарии  в системе ОМС? Набор услуг  четко определен. Больничная касса  покрывает расходы на все основные виды лечения. Если врач рекомендует дополнительные виды лечения (например, физиотерапию) или консультации диетолога, логопеда, они тоже могут быть оплачены. Расходы на лечение, эффективность и уместность которого вызывают сомнение, обязательным медицинским страхованием не покрываются.

  ОМС также покрывает лечение и  пребывание в общей палате больницы, которая находится в так называемом «списке больниц» этого кантона. При несчастном случае или необходимости  специального лечения за пределами  кантона вопрос рассматривается  больничной кассой отдельно. [14]

  ОМС берет на себя расходы на покупку  всех медикаментов, которые выписаны врачом и находятся в «списке  лекарств» больничной кассы. Этот список постоянно пополняется и имеет  сейчас около 2300 наименований. В частности, оплачиваются дженерики — качественно  равноценные «копии», стоящие на две трети дешевле, чем оригинальные препараты, и содержащие те же самые  действующие компоненты.

  В системе ОМС оплачиваются различные  профилактические мероприятия:

1. прививки, за исключением специфических «прививок путешественников» — от малярии, желтой лихорадки и т.д.;
2. восемь обследований детей дошкольного возраста, чтобы проконтролировать их нормальное развитие;
3. гинекологические обследования — один раз в три года, если предыдущие обследования, проводимые два года подряд, не выявили отклонений;
4. маммография для распознавания рака груди — один раз в год, если в семье были случаи этого заболевания.

  Больничная  касса может оплатить альтернативно-медицинское  лечение (например, акупунктуру), если оно назначено врачом. Обязательным условием оплаты будет то, что лечение  проводит дипломированный специалист.

  Беременная  женщина может сделать бесплатно  семь обычных обследований и два  УЗИ. В случае угрозы прерывания беременности назначается столько ультразвуковых исследований, сколько потребуется. Больничная касса выплачивает 100 франков  курсам по подготовке к родам, где  занимается женщина. Расходы на роды оплачиваются в обязательном порядке, где бы они ни проходили — дома, в больнице или специальном роддоме — при условии, что роды принимает профессиональный врач или акушерка. После родов женщина какое-то время наблюдается бесплатно и получает консультации по кормлению грудью.

  Швейцарская система ОМС заботится и о  тех, кто носит очки или контактные линзы. Дети до 15 лет получают 200 франков  в год на новую оптику, а взрослые — 200 франков каждые пять лет. (1 швейцарский  франк равняется примерно 29,19 рублям). При серьезных проблемах со зрением  эта сумма автоматически увеличивается.

  Сложнее всего обстоит дело со стоматологической  помощью. Расходы на обычное лечение  кариеса или на коррекцию прикуса  у детей больничной кассой не оплачиваются. Исключение составляют тяжелые заболевания  жевательной системы или последствия  несчастного случая.

  Жители  Швейцарии могут бесплатно по направлению врача поехать на курорт — на «воды». В этом случае человеку, поправляющему здоровье, выплачивается по 10 франков в  течение 21 дня. Остальные расходы  несет сам отдыхающий.

  Если  человек по возрасту, по состоянию  здоровья (например, после операции) нуждается в специальном уходе  — измерении температуры тела и кровяного давления, уколах, кормлении  и одевании — такие услуги ему  будут предоставлены. Однако помощь по хозяйству — готовка, уборка, покупка продуктов — не оплачивается из средств ОМС. На этот случай можно  заключить отдельный договор  страхования.

  Может случиться так, что больному потребуется  специальное транспортное средство (амбулатория на колесах). Больничная касса может выделить на эти цели до 500 франков в год. То же самое  касается транспортировки больного из-за границы в Швейцарию в  случае необходимости. На оказание скорой помощи (при несчастном случае, инфаркте) в системе ОМС расходуется  от 2500 до 5000 франков на человека. [4, c. 11]

  Кроме того, больничная касса оплачивает лечение за границей, если больной  находился там, скажем, в отпуске. Причем сумма оплаты может быть в  два раза выше, чем стоимость этого  же лечения в Швейцарии.

  Необходимо  отметить, что в Швейцарии часть  лечебных расходов (за исключением  беременности и родов) берет на себя застрахованный. Он выплачивает постоянную франшизу в размере 230 франков в  год, а также 10% от стоимости своего лечения. Но эта 10-процентная доля не должна превышать в год 600 франков. Дети и подростки от уплаты франшизы освобождаются, а их 10-процентная доля не превышает 300 франков. Таким образом, если расходы  на лечение взрослого человека (личный врач, больница, медикаменты, очки и  т.д.) составили за год 2000 франков, он реально заплатит из своего кармана 407 франков, остальное выплатит больничная касса. При этом качество медицинских  услуг в системе ОМС очень  высокое.

  Любой швейцарец не прочь снизить свои расходы на обязательное страхование. Такая меркантильность не считается  зазорной: даже в официальной брошюре  по ОМС даны советы, как это лучше  сделать. Во-первых, можно найти больничную кассу, где ниже размер премии —  взноса при личном страховании. На объеме услуг это никак не скажется. Отличия  могут быть только в сервисе.

  Во-вторых, можно выбрать особую форму страхования  и тем самым уменьшить размер премии. Например, отказаться от собственного выбора врача и больницы, а вместо этого лечиться в особых центрах, где действует модель врачебного консилиума. Или выбрать бонусную страховку, когда размер премии поэтапно сокращается — при условии, что  человек относительно здоров и в  течение нескольких лет не подает в больничную кассу счета на оплату медицинских услуг.

  В-третьих, надо использовать все льготы, которые  могут быть предоставлены — на время прохождения военной службы и т.д.

  Обо всех особых формах страхования и  связанных с ними возможностях экономии жители Швейцарии могут узнать в  своих больничных кассах, которые  обязаны по закону предоставлять  гражданам любую информацию. Если человек не согласен с каким-либо решением больничной кассы, он имеет  право обжаловать ее действия. Поскольку швейцарцы во всем любят порядок, жалуются они методично, переходя от одной инстанции к другой. Последним звеном в этой цепочке является Конфедеративный суд по делам страхования в Люцерне. Его решение окончательное и обжалованию не подлежит. [4, c. 12]