Обязательное медицинское страхование в России

  В базовой программе предоставляется также медицинская помощь при беременности, родах и в послеродовый период, при абортах и отдельных состояниях, возникающих в перинатальный период. Также, осуществляется проведение мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, в том числе здоровых детей, и по профилактике абортов.

  Помощь  предоставляется за счет средств  ОМС.  Стационарная помощь включает наравне с лечением предоставление услуг по диагностике, использование  медицинских инструментов и бесплатное предоставление лекарств. Амбулаторно-поликлиническое обслуживание подразумевает предоставление помощи, как в поликлинике, так и на дому, проведение диагностики и мероприятий по профилактике и диспансерному наблюдению.

  Из  федерального бюджета финансируется  медицинская помощь, предоставляемая  только федеральными медицинскими учреждениями. [10, c.351]

  Гражданам на территории Российской Федерации  предоставляется:

  За  счет средств федерального бюджета:

1. специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь, оказываемая в федеральных специализированных медицинских организациях;
2. дополнительная бесплатная медицинская помощь, в том числе предусматривающая обеспечение отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами, предоставляемая в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи";

  За  счет средств бюджетов субъектов Российской Федерации:

1. специализированная (санитарно-авиационная) скорая медицинская помощь;
2. специализированная медицинская помощь, оказываемая в специализированных медицинских организациях субъектов Российской Федерации в соответствии с номенклатурой медицинских организаций, утверждаемой Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических заболеваниях, а также высокотехнологичные виды медицинской помощи.

  Расходы бюджетов субъектов Российской Федерации  включают в себя обеспечение специализированных медицинских организаций субъектов  Российской Федерации лекарственными и иными средствами, изделиями  медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами и дезинфекционными средствами, а также донорской  кровью и ее компонентами. 

  За  счет средств бюджетов муниципальных образований:

1. скорая медицинская помощь;
2. первичная медико-санитарная помощь в амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных организациях, в том числе женщинам в период беременности, во время и после родов.

  Расходы бюджетов муниципальных образований  включают в себя обеспечение организаций  муниципальной системы здравоохранения  лекарственными и иными средствами, изделиями медицинского назначения, иммунобиологическими препаратами  и дезинфекционными средствами, донорской  кровью и ее компонентами, а также  обеспечение граждан лекарственными средствами и изделиями медицинского назначения.[2]

  К платным медицинским услугам  отнесены косметология, гомеопатические  и нетрадиционные методы лечения, профосмотры, санаторно – курортное лечение (за исключением плановой госпитализации в специализированные и детские  санатории), лекарственное обеспечение  амбулаторных больных, сервисные услуги повышенной комфортности, не льготное протезирование.

  В базовой программе ОМС устанавливаются  также нормативы объемов медицинской  помощи, на основании которых должны определяться потребности в финансовых средствах на осуществление медицинского страхования граждан. Нормативы  отражают показатели деятельности учреждений здравоохранения по оказанию медицинской  помощи и разрабатываются по типам  услуг. Также они включают объемы медицинских услуг, предоставляемых либо за счет бюджетного финансирования, либо в рамках базовой программы ОМС. Нормативы устанавливаются в «натуральных» показателях количества посещений, вызовов, дней лечения и т.п. в расчете на 1000 чел. 
 
 
 
 

Таблица – 2. Нормативы объемов медицинской  помощи [2]

  На  основе базовой программы в субъектах  РФ разрабатываются территориальные  программы ОМС, объем предоставляемых  услуг, в которых не может быть меньше объема, установленного базовой программой. Однако на практике стоимость территориальных программ приходится определять исходя не из стандартов, заложенных в базовой программе, а исходя из фактической суммы средств, собираемых территориальными фондами на реализацию ОМС. Кроме того, в территориальных программах уточняются отдельные базовые позиции. Также помимо нормативов объемов медицинской помощи устанавливаются и стоимостные показатели: территориальные нормативы стоимости единицы объема медицинской помощи и подушевые нормативы финансирования территориальной программы.

  Сводные подушевые нормативы финансирования дифференцируются в соответствии с  половозрастными коэффициентами потребления  медицинских услуг и используются для финансирования СМО. [10, c. 353]

  Например, в территориальной программе  Новосибирской области есть меры социальной поддержки малообеспеченным гражданам.[12] Это:

1. возмещение транспортных расходов гражданам, направляемым в специализированные учреждения здравоохранения на территории и за пределами Новосибирской области;
2. возмещение транспортных расходов на проезд к месту жительства гражданам, транспортированным в порядке оказания специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи в учреждения государственной системы здравоохранения Новосибирской области.

  А также, гражданам, среднедушевой доход семей которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в Новосибирской области, одиноко проживающим гражданам, имеющим доход ниже величины прожиточного минимума, установленного в Новосибирской области (за исключением лиц, имеющих право на меры социальной поддержки в соответствии с федеральным законодательством), по заключению врачей предоставляется право на обеспечение протезами, ортопедическими, корригирующими изделиями, слуховыми аппаратами и иными специальными средствами за счет средств областного бюджета Новосибирской области.

  Также в территориальной программе  Новосибирской области устанавливаются  следующие нормативы бесплатной медицинской помощи:

Таблица – 3. Нормативы бесплатной медицинской  помощи [3]

Продолжение таблицы – 3.

  Подушевыми  нормативами финансового обеспечения  Новосибирской программы государственных гарантий являются расчетные показатели, отражающие размер финансовых средств на оказание медицинской помощи в расчете на 1-го человека (застрахованного) в год (без учета расходов федерального бюджета), и составляют в среднем:

1. 3 530,96 рубля - за счет средств обязательного медицинского страхования на одного застрахованного;
2. 3 198,17 рубля - за счет средств консолидированного бюджета Новосибирской области на одного жителя, в том числе 2 652,43 рубля на финансовое обеспечение скорой медицинской помощи, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), неотложной медицинской помощи, специализированной медицинской помощи, включая высокотехнологичную, оказание медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, наркологических и онкологических заболеваниях, а также финансовое обеспечение медицинских учреждений и организаций, не участвующих в реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования, и 545,74 рубля на содержание медицинских учреждений, привлекаемых к реализации Территориальной программы обязательного медицинского страхования.[3]

2.2 Правила обязательного медицинского страхования

  Правила ОМС разрабатываются и утверждаются в каждом субъекте РФ на основании  закона РФ «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» и Типовых правил обязательного  медицинского страхования, утвержденных в ФФОМС. Если в законе определяются предмет, объект и субъекты ОМС, их права  и обязанности, то в типовых правилах устанавливаются основные требования к регулированию взаимоотношений  в системе ОМС.

  Все отношения между субъектами ОМС  строятся на договорной основе, за исключением  отношений, возникающих по уплате страховых  взносов между страхователями и  фондами ОМС.

  Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской  организации возникают при заключении договора обязательного медицинского страхования работников, за которых  работодатель – страхователь обязан платить взносы на ОМС. Страховая  медицинская организация не в  праве отказать в заключении договора обязательного медицинского страхования  обратившимся к ней страхователям  при условии, что они зарегистрированы в ТФОМС и уплачивают страховые  взносы в фонды ОМС. Договор заключается  не менее чем на 1 год.

  В договоре предусматривается, что СМО  обязывается при обращении застрахованного  гражданина в медицинское учреждение, включенное в территориальную программу  ОМС, за получением  медицинских  услуг, также включенных в территориальную  программу ОМС, оплатить стоимость  предоставленной лечебной помощи. Максимальная ответственность СМО по индивидуальному  риску каждого застрахованного  не ограничивается. Кроме основных условий страхования договор  на обязательное медицинское страхование  должен содержать данные о контингенте  застрахованных и перечень медицинских  учреждений, предоставляющих помощь в рамках территориальной программы  ОМС. Страховщик обязан заключить договоры о предоставлении медицинских услуг  по ОМС со всеми учреждениями, включенными  в данный перечень.

  Заключение  договоров ОМС работающего населения  строится по производственному принципу. В этом случае страхователь вправе обратиться в любую СМО, имеющую лицензию на провидение обязательного медицинского страхования. СМО вправе досрочно расторгнуть договор ОМС, если ею будет получена информация от ТФОМС о том, что страхователь не платит в фонд положенные страховые взносы. При неуплате страхователем взносов ТФОМС должен финансировать страховую организацию за счет собственных резервов в течение не менее 2 месяцев, по истечении которых СМО оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств или может расторгнуть договор. В случае досрочного расторжения договора ТФОМС оплачивает экстренную и неотложную помощь гражданам, застрахованным по расторгнутому договору, вплоть до заключения страхователем нового договора обязательного медицинского страхования. [10, c. 355]

  Финансирование  ОМС осуществляется по договорам, заключаемым  между территориальными фондом и  страховой медицинской организацией. Фонд обязан заключать договор финансирования со СМО при наличии у последней  заключенных договоров ОМС со страхователями и договоров на предоставление медицинских услуг с лечебно-профилактическими  учреждениями.