Обязательное медицинское страхование в России

  Федеральные фонды ОМС создаются высшим органом  законодательной власти и Правительством РФ. Территориальные фонды ОМС  создаются соответствующими органами законодательной и исполнительной власти субъектов Федерации. Финансовые средства фондов ОМС находятся в  государственной собственности  РФ, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат.[1]

  1-й  уровень страхования  в системе ОМС  представляет Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФФОМС), который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Сам он не осуществляет страховые операции и не финансирует систему ОМС граждан. Фонд был создан для реализации государственной политики в области медицинского страхования, а его роль в ОМС сводится к общему регулированию системы, что достигается как за счет нормативного регулирования основных положений ОМС на территории РФ, так и за счет финансового регулирования осуществления медицинского страхования граждан в субъектах Федерации.

  ФОМС  является самостоятельным государственным  некоммерческим финансово-кредитным учреждением, подотчетен Законодательному Собранию и Правительству РФ. Ежегодно бюджет фонда и отчет о его исполнении утверждаются Государственной Думой.

  Финансовые  средства фонда образуются за счет части страховых взносов предприятий, взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ и других источников, определяемых законодательством РФ.

  Федеральный ФОМС выравнивает условия деятельности территориальных ФОМС по обеспечению  финансирования ОМС за счет предоставления финансовой помощи, финансирует целевые  программы в рамках ОМС, утверждает типовые правила ОМС граждан, разрабатывает нормативные документы, участвует в разработке базовой  программы ОМС для всей территории РФ, осуществляет международное сотрудничество в области медицинского страхования, участвует в организации территориальных фондов ОМС, осуществляет финансово-кредитною деятельность для выполнения задач по финансированию ОМС и проводит научно-исследовательские работы и подготовки специалистов для ОМС.

  2-й  уровень организации  обязательного медицинского  страхования представлен территориальными фондами ОМС и их филиалами. Этот уровень – основной в системе, поскольку именно территориальными фондами осуществляются сбор, аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

  Территориальные ФОМС создаются на территориях субъектов  РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны соответствующим  органам представительной и исполнительной власти.

  Финансовые  средства ТФОМС находятся в государственной  собственности, не входят в состав бюджетов, других фондов и не подлежат изъятию.[1] Они образуются за счет:

1. части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями на ОМС работающего населения (3,1% ФОТ);
2. средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения;
3. средств, взыскиваемых в результате предъявления регрессных требований к страхователям, медицинским учреждениям и другим субъектам;
4. средств, получаемых от применения финансовых санкций к страхователям за нарушение порядка уплаты страховых взносов;
5. других источников, предусмотренных законодательством РФ.

  Главной задачей ТФОМС является обеспечение  реализации ОМС на каждой территории субъектов РФ на принципах всеобщности  и социальной справедливости. На ТФОМС  возложена основная работа по обеспечению  финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

  ТФОМС собирают страховые взносы на ОМС, осуществляют финансирование территориальных программ ОМС; заключают договоры со страховыми медицинскими организациями на финансирование проводимых СМО программ ОМС по утверждаемым ТФОМС   дифференцированным душевым нормативам; осуществляют инвестиционную и иную финансово-кредитную деятельность; формируют финансовые резервы для обеспечения устойчивости функционирования ОМС; осуществляют выравнивание условий финансирования ОМС по территориям народов и районов; разрабатывают и утверждают правила ОМС граждан на соответствующей территории; организуют банк данных по всем страхователям и осуществляют контроль за порядком начисления и своевременностью уплаты страховых взносов и выполняют другие немаловажные функции.

  Для выполнения своих функций ТФОМС  могут создавать в городах  и районах филиалы. Филиалы выполняют  задачи ТФОМС по сбору страховых  взносов и финансированию страховых  медицинских организаций. При отсутствии на данной территории страховых медицинских  организаций (СМО) филиалам разрешено  самим осуществлять обязательное медицинское  страхование граждан, т.е. и аккумулировать страховые взносы, и вести расчеты  с медицинскими учреждениями.

  3-й  уровень в осуществлении  ОМС представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. СМО получают финансовые средства на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

  По  Положению о страховых медицинских  организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющее лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

  СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование  граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При  этом финансовые средства по обязательному  и добровольному страхованию  учитываются СМО раздельно. СМО  не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях. [10, c. 347]

  СМО выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими  учреждениями (ЛПУ) и финансирующими организациями – территориальными фондами ОМС. Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией, иными словами, со всеми страхователями, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО;
2. договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных;
3. договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам;
4. индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

  Основными функциями СМО являются:

1. участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;
2. оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;
3. осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;
4. формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва и другое.  

  Таким образом, деятельность СМО представляет заключительный этап в реализации положений  ОМС. Страховые медицинские организации  – важное звено в системе обязательного  медицинского страхования. Цель страховой  медицинской организации – обеспечить оплату медицинской помощи, следить  за полнотой и качеством предоставляемых  медицинских услуг и защищать право застрахованных лиц.

1.2 Модели ОМС

  Рассмотренный в первом пункте механизм функционирования ОМС отражает те принципы организации  и финансирования системы, которые  были заложены законодательством о  медицинском страховании. Однако практика внедрения ОМС показывает, что  в настоящее время еще не удается  добиться полного соответствия функционирующих  территориальных систем ОМС требованиям  законодательства. В силу сложности  и большой раздробленности процесса финансирования медицинского страхования  в регионах сложились собственные  модели организации ОМС. На сегодняшний  день, кроме законодательного варианта можно назвать еще две модели организации ОМС в различных  субъектах РФ.[10, c.349]

  Первый  вариант представляет комбинированную систему ОМС. Это означает, что страхованием граждан, т.е. выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений, занимаются не только СМО, но и филиалы ТФОМС. Это наиболее распространенная схема организации ОМС, поскольку далеко не в каждом административном районе субъекта РФ работаю страховые медицинские организации.

  Рисунок 1. Комбинированная модель страхования.[5]

  Второй  вариант характерен полным отсутствием  в системе ОМС страховых медицинских  организаций. Их функции взяли на себя ТФОМС и их филиалы. Выполнение территориальными фондами всех функций  в рамках ОМС рассматривается многими специалистами  системы здравоохранения в качестве основного направления возможного реформирования ОМС.

  Рисунок 2. Модель ОМС без страховых медицинских  организаций.[5]

   В ряде регионов России ОМС полностью  отсутствует. В этих субъектах существующее законодательство выполняется только в части сбора страховых взносов  за работающее население. Распоряжаются  же собранными средствами местные органы управления здравоохранением, напрямую финансируя лечебные учреждения. Такая модель называется условной. [5] 
 
 
 
 
 
 
 

  Рисунок 3. Условная модель ОМС.

  Необходимо  отметить также, что в некоторых  регионах реальные функции организаций, участвующих в ОМС, далеки от установленных  законодательством. Так, широкое распространение  получила тенденция использования  СМО только для выдачи населению  медицинских полисов, при этом реальное перечисление финансовых средств в лечебно-профилактические учреждения осуществлялось ТФОМС. Другая проблема состоит в использовании взаимозачетов между субъектами ОМС вместо реальных денежных средств. Большие нарекания у страхователей – хозяйствующих субъектов вызывает сохраняющаяся практика закрепления работников за определенными СМО по месту жительства на основании решений территориальных фондов или местных органов власти, несмотря на законодательно установленную свободу выбора страховой медицинской организации.

2. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА И ПРОГРАММЫ ОМС В РОССИИ

2.1 Базовая и территориальная программы ОМС

  Базовая программа обязательного медицинского страхования граждан РФ содержит основные гарантии, предоставляемые  в рамках ОМС. Она утверждается правительством РФ совместно с программой государственных  гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью. Первая такая программа была принята 11 сентября 1998 г. И с некоторыми изменениями  действует по настоящее время.

  В рамках базовой программы обязательного  медицинского страхования (далее - базовая  программа) предоставляется амбулаторно-поликлиническая  и стационарная помощь при инфекционных и паразитарных заболеваниях (за исключением  заболеваний, передаваемых половым  путем, туберкулеза и синдрома приобретенного иммунодефицита), при новообразованиях, болезнях эндокринной системы, расстройствах  питания и нарушениях обмена веществ, болезнях нервной системы, болезнях крови, кроветворных органов и отдельных  нарушениях, вовлекающих иммунный механизм, болезнях глаза и его придаточного аппарата, болезнях уха и сосцевидного отростка, болезнях системы кровообращения, болезнях органов дыхания, болезнях органов пищеварения, болезнях мочеполовой  системы, болезнях кожи и подкожной  клетчатки, болезнях костно-мышечной системы  и соединительной ткани, заболеваниях зубов и полости рта, при травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних  причин, а также при врожденных аномалиях (пороках развития), деформациях  и хромосомных нарушениях.