Обязательное медицинское страхование в России

СОДЕРЖАНИЕ

ВВЕДЕНИЕ 3

1 ОРГАНИЗАЦИЯ ОМС В РОССИИ 5

1.1 Принципы организации и финансирования ОМС 5

1.2  Модели ОМС 14

2. ОСНОВНЫЕ ПРАВИЛА И ПРОГРАММЫ ОМС В РОССИИ 17

2.1 Базовая и территориальная программы ОМС 17

2.2 Правила обязательного медицинского страхования 23

3. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ ЗА РУБЕЖОМ 27

3.1 ОМС в Швейцарии 27

3.2 ОМС в Израиле 32

3.3 Возможности использования зарубежного опыта ОМС в России 38

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 40

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 42

 

ВВЕДЕНИЕ

  Медицинское страхование представляет собой  совокупность видов страхования, предусматривающих  обязанности страховщика по осуществлению  страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной  или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных  обращением застрахованного в медицинские  учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования.

  Цель  медицинского страхования состоит  в том, чтобы гарантировать гражданам  РФ при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и  финансировать профилактические мероприятия.

  На  территории РФ лица, не имеющие гражданства, или иностранные граждане, постоянно  проживающие в России, имеют такие  же права и обязанности в системе  медицинского страхования, как и  граждане РФ.

  Медицинское страхование на территории РФ осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование осуществляется в силу закона, а добровольное проводится на основе договора, заключенного между  страхователем и страховщиком. Каждая из этих форм страхования имеет свои особенности. В данной курсовой работе, речь пойдет об обязательном медицинском страховании.

  Актуальность  данной темы заключается в том, что  в настоящее время большое  внимание уделяется совершенствованию  системы ОМС в России.

  Целью курсовой работы является всесторонние рассмотрение основных понятий и  методов использования системы  ОМС в России.

  Поставленная  цель конкретизируется рядом задач:

1. рассмотреть организацию ОМС в России;
2. рассмотреть основные правила и программы ОМС применяющиеся в России;
3. рассмотреть зарубежный опыт ОМС и возможность его использования в России.

  При написании курсовой работы, я использовала нормативно-правовые акты, периодическую  литературу, интернет-ресурсы и различные  книги.

  Работа  состоит из введения, 3- х глав, заключения, списка использованной литературы. Общий объем работы – 42 с. В работе использовано 14 источников, 3 таблицы и 3 рисунка.

 

1 ОРГАНИЗАЦИЯ ОМС В РОССИИ

1.1 Принципы организации и финансирования ОМС

  Обязательное  медицинское страхование имеет  определенные организационные и  финансовые отличия от других отраслей социального страхования. Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие  денежные выплаты населению. Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых  гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную  лицензию и аккредитацию. Во-вторых, в организации ОМС принимают  участие коммерческие компании –  страховые медицинские организации, которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан  в Российской Федерации» отведена роль непосредственного страховщика.[1] В-третьих, в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов субъектов РФ, так как органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды ОМС.

  Обязательное  медицинское страхование – один из наиболее важных элементов системы  охраны здоровья и получения необходимой  медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС организуется и осуществляется государством и носит всеобщий характер. Это означает, что государство  в лице своих законодательных  и исполнительных органов определяет основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные  государственные фонды для аккумуляции  взносов на обязательное медицинское  страхование. Всеобщность ОМС заключается  в обеспечении всем гражданам  РФ равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной  и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС. [10,c. 340]

  Финансовые  средства государственной системы  ОМС формируются за счет обязательных взносов различных категорий  страхователей. Страхователями по ОМС, т.е. теми субъектами, которые уплачивают страховые взносы на обеспечение  всем гражданам медицинского страхования, выступают хозяйствующие субъекты и местные органы исполнительной власти.

  Все хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности и организационно – правовых форм деятельности (работодатели, индивидуальные предприниматели и  др.) обязаны платить страховые  взносы за работающее население в  составе единого социального  налога. Тарифы страховых взносов  установлены по регрессивной шкале  в зависимости от категории налогоплательщика (Таблица – 1).

Таблица – 1. Ставки единого социального  налога в фонды ОМС

  Страховые взносы уплачиваются со всех выплат, начисленных в пользу работников в денежной и натуральной форме за исключением выплат, осуществляемых за счет чистой прибыли, компенсационных выплат, и некоторых других. [10, c. 342] Суммы начисленных взносов уплачиваются на счета Федерального казначейства ежемесячно, не позднее 15 – го числа следующего месяца. [1] Платежные поручения на перечисление страховых взносов страхователи представляют в банк одновременно с представлением документов на выдачу средств на оплату труда. Органы Федерального казначейства в течение суток обязаны перечислить поступающие суммы взносов на счета соответствующих фондов ОМС. Страхователи несут ответственность за правильность начисления и своевременность уплаты страховых взносов. За нарушение порядка уплаты страховых взносов к ним применяются различные финансовые санкции, предусмотренные Налоговым кодексом РФ.

  За  неработающие население страховые  взносы на ОМС обязаны платить  органы исполнительной власти с учетом объемов территориальных программ ОМС в пределах средств, предусмотренных  в соответствующих бюджетах на здравоохранение. К неработающему населению относят  детей, инвалидов, пенсионеров, безработных.

  Перечисление  средств в территориальные фонды  ОМС должно осуществляться по нормативу  на неработающее население, который  устанавливается исходя из стоимости  территориальной программы ОМС. Расчет взносов производится по остаточному принципу исходя из нормативов, самостоятельно устанавливаемых в каждом субъекте РФ. Методика определения платежей за неработающее население, предлагаемая федеральным фондом ОМС, при определении региональных нормативов страховых платежей за неработающее население рекомендует исходить из разницы между стоимостью территориальной программы ОМС и объемами ее финансирования за счет взносов хозяйствующих субъектов и прочих поступлений.[10, c. 343]

  С 2010 года отменяется Единый социальный налог и вводятся страховые взносы. В результате реформы изменится  медицинское обслуживание населения.

  Реальные  перемены, по мнению главы ФОМС Андрея Юрина, мы почувствуем с 2011 года. Потому что именно с 2011 года произойдет увеличение ставки обязательного медицинского страхования с 3,1 процента до 5,1 процента. Это позволит существенно улучшить финансовое положение государственного и муниципального здравоохранения. Что это даст гражданам?[9]

  Во-первых, изменится ситуация с платностью медицинских услуг. Как рассказал  Андрей Юрин, за первое полугодие в  системе ОМС зарегистрировано 25 947 обоснованных жалоб граждан на оказание медицинской помощи. Больше трети из них - на незаконное взимание денежных средств. "Если учреждение здравоохранения по полису ОМС завтра будет получать уже не 3 тысячи, а 7 тысяч рублей, то это уже совершенно иное наполнение. И тогда прежде всего уйдет это вымогательство", - убежден глава ФОМС.

  Должны  поредеть и очереди в наших  поликлиниках. Сегодня норматив на участкового врача составляет 1800 человек, а в мегаполисах он зашкаливает  за 2000 человек. С увеличением финансирования снизится нагрузка на врачей.

  Дополнительные  деньги планируется также направить  на расширение ранней диагностики. Также  в планах - введение обязательной диспансеризации  минимум раз в три года.

  Реформирование  системы обязательного медицинского страхования предполагает расширение конкуренции в этой сфере. Минздравсоцразвития  разрабатывает механизмы, с помощью  которых негосударственные учреждения смогут оказывать услуги по полису ОМС. Это значит, у людей появится реальный выбор, где им лечиться.

  Наконец, изменится работа врачей первичного звена, то есть участкового. Он будет  заинтересован осуществить превентивные мероприятия, пригласить больного на обследование, словом, проявить инициативу по отношению  к больному.

  Еще одна проблема, которую предстоит  решить в ходе реформы ОМС, - доступность  для застрахованного бесплатной медицинской услуги в любой точке  страны независимо от регистрации. [9]

  В соответствии с Законом «О медицинском  страховании граждан в Российской Федерации» управление финансовыми  средствами системы ОМС осуществляется фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями. Они заключают договоры на осуществление ОМС, аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг.[1]

  Фонды ОМС – это самостоятельные  государственные кредитные учреждения, реализующие государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Фонды ОМС предназначены  для аккумулирования страховых  взносов, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС  и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.

  По  Закону «О медицинском страховании  граждан в Российской Федерации» существует три группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС. Эти субъекты заключают договоры на осуществление ОМС, собирают и аккумулируют страховые взносы, направляют средства на оплату медицинских услуг. С точки зрения теории страхования они выступают страховщиками, но имеют существенные различия и обладают строго разграниченными полномочиями по выполнению конкретных страховых операций.