Проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………………………………………..2

1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РФ……………………………………………………………...5

1.1 Сущность обязательного медицинского страхования………………….5

1.2 Правовая основа обязательного медицинского страхования…………10

1.3 Порядок формирования и использование фондов обязательного медицинского страхования………………………………………………………...13

2 АНАЛИЗ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РФ…………………………………………………………….22

              2.1 Модели системы обязательного медицинского страхования………...22

              2.2 Финансовое обеспечение системы медицинского страхования……...28

3 ПРОБЛЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ………………………………………………..32

ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………………..37

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК……………………………………………..41

ВВЕДЕНИЕ

              Актуальность данной работы обусловлена тем, что обязательное медицинское страхование является важной социальной составляющей. Здоровье нации является базовым условием экономического развития страны и социального благополучия общества. Важность медицинского страхования отмечена в Концепции долгосрочного  социально-экономического  развития Российской Федерации до 2020 года.

Зарождение элементов социального страхования и страховой медицины в России началось еще в XVIII - начале XIX вв., когда на возникших первых капиталистических предприятиях появились первые кассы взаимопомощи. Сами рабочие стали создавать за свой счет (без участия работодателей) общества взаимопомощи - предшественников больничных касс. Первое страховое товарищество в России, которое занималось страхованием от несчастных случаев и страхованием жизни, появилось в 1827 г. в Санкт-Петербурге. И лишь с принятием Закона РСФСР "О медицинском страховании граждан в РСФСР" 28 июня 1991 г. можно начать говорить о развитии и дальнейшем продвижении социально значимой идеи обязательного медицинского страхования в нашей стране[10].

Однако сколько существует и действует Закон, столько же предпринимаются постоянные попытки его изменить, в виду его несовершенства. Сама система ОМС малоэффективна и имеет множество нерешенных проблем, поэтому вопросы, связанные с ОМС актуальны на сегодняшний день.

Обязательное медицинское страхование - составная часть системы социального страхования. Создание внебюджетных фондов (пенсионного, занятости, социального страхования, обязательного медицинского страхования) явилось первым организационным шагом в попытке реформирования системы социального страхования в России.[10]

Здравоохранение, являясь сложной социально-экономической системой

и специфической отраслью народного хозяйства, призвано обеспечить реализацию важнейшего социального принципа - сохранение и улучшение здоровья граждан, оказания им высококвалифицированной, специализированной, лечебно-профилактической помощи.

              В комплексе проводимых в настоящее время социально-экономических реформ важнейшее место занимает развитие страховой медицины. Переход на страховую медицину в России является объективной необходимостью, которая обусловлена социальной незащищенностью пациентов и работников отрасли, а также ее недостаточной финансовой обеспеченностью и технической оснащенностью[16].

              Переход от государственной системы здравоохранения к страховой медицине, как показывает мировой и отечественный опыт, является необходимым шагом в условиях рыночной экономики и развития рынка медицинских услуг. Это обусловлено тем, что:

1)     для широких слоев населения обеспечиваются гарантии предоставления и доступность высококачественных медицинских услуг даже при значительном росте цен на них;

2)     решаются проблемы привлечения дополнительных и значительных финансовых ресурсов в сферу здравоохранения;

3)     принципы рыночной экономики и экономические рычаги управления начинают активно использоваться в управлении системой здравоохранения.

В настоящее время система медицинского страхования введена в 25 странах, в которых проживает около 1 млрд. человек, что составляет около 18%  населения земного шара[29].

Целью исследования является изучение проблемы и перспективы развития обязательного медицинского страхования в России.

В процессе достижения цели решаются следующие задачи:

- изучение теоретических основ ОМС, его сущности и правовой основы;

- рассмотреть и изучить систему обязательного медицинского страхования в РФ.

- определить основных участников системы обязательного медицинского страхования и его финансирование.

- изучить фонды обязательного медицинского страхования в России, их задачи и функции.

- выявление проблем развития ОМС в России и путей его оптимизации.

Предметом исследования в курсовой работе выступает система финансовых и общественных отношений связанных с обязательным медицинским страхованием граждан в Российской Федерации.

Объектом исследования является Фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

1 ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

1.1   Сущность обязательного медицинского страхования

Медицинское страхование является формой социальной защиты населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия. Страховая медицина защищает права застрахованных, помогает решить проблемы выбора врача, альтернативных методов лечения и медицинского учреждения, добиться устранения дефектов лечения и выполнения реабилитационных мероприятий за счет средств медицинского учреждения, по вине которого причинен ущерб пациенту, производит застрахованным возмещение стоимости медикаментов, оплаченных им в ходе лечения за свой счет. Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном[11,12].

Обязательное медицинское страхование (ОМС) является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях, соответствующим программам обязательного медицинского страхования. В Законе о медицинском страховании принципом установления размера страховых взносов является не вероятность риска, а имущественное благополучие (заработок). Чтобы перераспределить собранные за работающее и достаточно здоровое население страховые взносы в пользу неработающего и часто болеющего, используется особый организационно-экономический механизм: все взносы перечисляются специальному субъекту обязательного медицинского страхования - фонду обязательного медицинского страхования, который является юридическим лицом. Из этих средств страховые организации и оплачивают медицинским учреждениям, оказанные застрахованным гражданам медицинские услуги. Так осуществляется принцип социальной справедливости (богатый платит за бедного, здоровый за больного), что вообще характерно преимущественно для страхования социального характера[13].

По утвержденному российским парламентом в 1993 году Положению, для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования создаются Федеральный и территориальные фонды ОМС как самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения. Фонды предназначены для аккумулирования финансовых средств на обязательное медицинское страхование и обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС. Важными направлениями работе фондов обязательного медицинского страхования являются поиск оптимальных вариантов взаиморасчетов территориальных фондов за медицинскую помощь, оказанную гражданам вне постоянного места проживания, защита прав застрахованных, решение правовых и финансовых проблем по материальному возмещению за моральный ущерб и вред, причиненный здоровью гражданина по вине медицинского работника и/или медицинского учреждения, разработка критериев надзора за страховой деятельностью и механизма ответственности за нарушения[15].

Основные задачи Федерального фонда обязательного медицинского страхования  - осуществлять обеспечение предусмотренных законодательством прав граждан в системе ОМС, участвовать в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области обязательного медицинского страхования, разрабатывать и осуществлять комплекс мероприятий по обеспечению финансовой  устойчивости системы обязательного медицинского страхования.

Страховыми медицинскими организациями (СМО) выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с действующим законодательством. СМО не входят в систему здравоохранения[14].

Если в других сферах экономической структуры компании могут производить отбор рисков, а экономическим обоснованием из деятельности является получение максимальной прибыли, то в системе ОМС главная задача - обеспечение оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованному населению в ЛПУ в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования  и договорами, осуществления контроля за объемом и качеством медицинских услуг, осуществление контроля качества, сроков и объемов лечения, защита интересов застрахованных граждан. Одним из приоритетов в деятельности страховых компаний является обеспечение доступности высококачественной медицинской помощи независимо от социального положения больного. Обязанностью СМО является не просто оплата, но и организация предоставления медицинской и иной помощи,  - можно говорить о том, что страховая выплата должна совершаться в натуральной форме услуг - а также защита прав пациентов, что достигается путем контроля экспертами объемов, сроков и качества предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условиями договора[17].

В настоящее время СМО являются полноправными субъектами системы обязательного медицинского страхования и выступают в качестве посредника между гражданами, лечебно-профилактическими учреждениями и финансовыми организациями - территориальными фондами ОМС, которые обеспечивают реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования. Если в моделях обязательного медицинского страхования, используемых, например, в Германии и Франции фонд напрямую оплачивает оказанные страхователю медицинские услуги, то российский Закон, вводя в систему такое звено, как СМО, проводит попытку создать конкурентную среду в области обязательного медицинского страхования, что должно способствовать уменьшению расходов на организацию обязательного медицинского страхования и благоприятно влиять на качество медицинских услуг. Вместе с тем, сбор страховых платежей, их аккумуляцию и передачу страховым медицинским организациям необходимых средств осуществляют фонды обязательного медицинского страхования, что позволяет дифференцировать СМО по группам риска застрахованных ими граждан и избежать необоснованных затрат одних и неоправданной экономии других. Отношения по уплате страховых взносов основаны не на равенстве сторон, т.к. фонд осуществляет властные функции по отношению к страхователю. Обязанность по уплате страховых взносов является публично-правовой обязанностью независимо от заключения договора обязательного медицинского страхования. Установление размеров страховых взносов и ответственности за  нарушение установленной обязанности по уплате взносов осуществляется не по соглашению сторон, а определяется законодательно. Эта система является наиболее прогрессивной на сегодняшний день, позволяет обеспечить реализацию принципа социальной справедливости, предотвращает отбор рисков, защищает средства ОМС от нецелевого использования[26].

Медицинское страхование осуществляется в форме системы договоров, заключаемых страховыми медицинскими организациями с другими субъектами страхования:

1) договор с работодателями и индивидуальными гражданами, а также местными администрациями, т.е. плательщиками взносов ;

2) договор с территориальным фондом на финансирование обязательного медицинского страхования населения в соответствии с количеством выданных полисов и категориями застрахованных;

3) договор с медицинским учреждением на оказание помощи населению[13].

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования, получает на руки страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования, который выдается СМО в порядке, установленном договором обязательного медицинского страхования. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять полис, указать застраховавшую его организацию или обратиться за подтверждением в Фонд. При увольнении гражданина с постоянного места работы администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой полис и вернуть его СМО, при трудоустройстве гражданин обязан получить полис у работодателя или в СМО. Согласно именному полису страховщик обязан оплатить всю медицинскую помощь, оказанную застрахованному. Ее объем не зависит от того, какие суммы взносов будут уплачены за гражданина[2].

Страховые взносы устанавливаются как ставки платежей по обязательному медицинскому страхованию  в размерах, обеспечивающих выполнение программ медицинского страхования и деятельность СМО. Страховые взносы начисляются предприятиями, организациями, учреждениями и иными хозяйствующими субъектами в установленных законодательством размерах по отношению к начисленной оплате труда по всем основаниям, в денежной и натуральной форме, в т.ч. по договорам подряда и поручения (кроме компенсаций за неиспользованный отпуск, выходного пособия, дотаций на обеды и путевки, поощрительных выплат в связи с юбилейными датами и других выплат, носящих единовременный или компенсационный характер). Платежи на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей, учащихся, студентов дневной формы обучения, пенсионеров, зарегистрированных в установленном порядке безработных и др.) производятся органами исполнительной власти с учетом территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах средств, предусмотренных в соответствующих бюджетах на здравоохранение. Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли предприятий и личных средств граждан, размеры страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон[9].

Плательщики страховых взносов подлежат обязательной регистрации в территориальных фондах обязательного медицинского страхования в порядке, предусмотренном законодательством РФ, в течение 30 дней со дня создания территориального фонда. Для проведения регистрации плательщики страховых взносов заполняют карту постановки на учет в территориальном фонде обязательного медицинского страхования, каждому плательщику присваивается регистрационный номер и вручается письменное извещение о постановке на учет, размере и сроках уплаты взносов. Уплата начисленных взносов производится плательщиками перечислением соответствующих сумм со своих текущих или расчетных счетов, независимо от наличия средств на счетах. По истечении установленных сроков уплаты страховых взносов невнесенная сумма считается недоимкой и взыскивается с начислением пеней. Все плательщики ежеквартально составляют расчетные ведомости по страховым взносам с указанием в них сумм начисленных и уплаченных взносов, один экземпляр которых представляется по месту учета взносов. За отказ предприятий, учреждений, организаций и иных хозяйствующих субъектов от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение сумм, с которых должны начисляться страховые взносы, за нарушение установленных сроков из уплаты к плательщикам страховых взносов применяются финансовые санкции[7].

Подводя итог можно сказать, что медицинское страхование является формой социальной защиты населения в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопления средств и финансировать профилактические мероприятия. Страховая медицина защищает права застрахованных, помогает решить проблемы выбора врача, альтернативных методов лечения и медицинского учреждения, добиться устранения дефектов лечения и выполнения реабилитационных мероприятий за счет средств медицинского учреждения, по вине которого причинен ущерб пациенту, производит застрахованным возмещение стоимости медикаментов, оплаченных им в ходе лечения за свой счет.

1.2   Правовая основа обязательного медицинского страхования

В России основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Закон РФ «О медицинском страховании граждан в РФ», который провозглашает, что медицинское страхование - это форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья, целями которой являются гарантия гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счёт накопленных средств и финансирование профилактических мероприятий[6].

ОМС является частью государственного социального страхования, социальное страхование, социальное обеспечение из средств Государственного фонда занятости населения РФ.

Согласно Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», ОМС «обеспечивает всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи, предоставляемой за счёт средств ОМС в объёме и на условиях, соответствующих программам обязательного медицинского страхования»[6].

В России действуют Базовая и Территориальные программы ОМС, в рамках которых определяется, какая именно амбулаторно-поликлиническая и стационарная помощь, в каких именно учреждениях здравоохранения и при каких заболеваниях оказывается гражданам, проживающим постоянно или преимущественно на данной территории, за счёт средств ОМС, а также проведение каких именно мероприятий по профилактике заболеваний, включая диспансерное наблюдение, осуществляется за счёт указанных средств[30].

Базовая программа ОМС разрабатывается Министерством здравоохранения и социального развития РФ и утверждается Правительством РФ. Территориальные программы ОМС утверждаются органами государственного управления субъектов РФ на основе базовой программы[30].

Законом «О медицинском страховании граждан в РФ» определён круг лиц, участвующих в системе ОМС и обеспечивающих её работоспособность[6].

В первую очередь это страхователи - любые предприятия, учреждения, организации, а также государство в лице местных органов государственной власти, уплачивающие взносы на ОМС. С 01.01.2001 г. взносы в фонды ОМС уплачиваются в составе единого социального налога, порядок исчисления и уплаты которого установлен главой 24 Налогового Кодекса РФ [3].

На сегодняшний момент обязательные взносы в фонды ОМС составляют 2,8% от фонда оплаты труда, из которых 2% уплачиваются в Территориальный ФОМС, а 0,8% - в Федеральный ФОМС, для сельскохозяйственных товаропроизводителей соответственно - 1,2% и 0,8%. За неработающих граждан взносы в фонды ОМС осуществляет государство[7].

Взносы поступают следующему участнику системы ОМС - в Федеральный или Территориальный ФОМС. Это самостоятельные некоммерческие финансово-кредитные учреждения, предназначенные для аккумулирования финансовых средств на ОМС, обеспечения финансовой стабильности государственной системы ОМС и выравнивания целевых финансовых ресурсов. Аккумулированные взносы идут на оплату установленного страховой программой объёма медицинской помощи[7].

Федеральный ФОМС действует на основе Устава Федерального ФОМС, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 29.07.1998 г. №857. Основными задачами Федерального ФОМС являются:

1) финансовое обеспечение установленных законодательством РФ прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС в целях, предусмотренных Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ»;

2) обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС и создание условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории РФ в рамках базовой программы ОМС;

3) аккумулирование финансовых средств Федерального фонда для обеспечения финансовой стабильности системы ОМС.

Следующий участник системы ОМС - страховые медицинские организации. Это юридические лица, имеющие лицензию на право деятельности по ОМС. СМО заключает договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по ОМС, осуществляет деятельность по ОМС на некоммерческой основе, выдаёт страховые полисы, а также контролирует объём, сроки и качество медицинской помощи и защищает интересы застрахованных.

Под деятельностью СМО, порядок лицензирования которой определяют Правила лицензирования деятельности СМО, осуществляющих ОМС, понимается проведение ОМС на некоммерческой основе в соответствии с территориальной программой ОМС, договорами ОМС, договорами с медицинскими учреждениями об оказании медицинской помощи застрахованным лицам, обеспечение застрахованных лиц страховыми медицинскими полисами, а также осуществление контроля за объемом, качеством и сроком оказания медицинских услуг и защита интересов застрахованных лиц [5].

Медицинские учреждения - ещё один участник системы ОМС - учреждение независимо от форм собственности, лицензированное на осуществление определённой деятельности и услуг по программам ОМС, а также имеющее аккредитацию, то есть соответствующее установленным профессиональным стандартам[16].

Самые многочисленные участники системы ОМС - застрахованные лица - граждане России, независимо от пола, возраста, состояния здоровья, места жительства, уровня дохода, а также иностранные граждане, постоянно проживающие на территории РФ, которые имеют право на бесплатное получение медицинских услуг, включённых в государственную программу ОМС.

1.3 Порядок формирования и использование фондов обязательного медицинского страхования

Реформирование системы государственных финансов в 90-е годы XX столетия в России связано с появлением системы внебюджетных фондов. Создание их было продиктовано необходимостью безотлагательного решения отдельных жизненно важных для общества задач как социального, так и экономического характера. В частности, речь шла о создании устойчивой системы государственного пенсионного обеспечения; медицинского и социального страхования и т.п.[22].

Существенное значение имеют обозначенные в названии особенности фонда: государственный внебюджетный фонд – это, с одной стороны, фонд денежных средств, созданный государством отдельной от бюджета для финансового обеспечения выполнения определенных задач, а с другой стороны, организация, осуществляющая управление этим денежным фондом[8].

Внебюджетные фонды всегда имеют строго целевое назначение. Средства фондов находятся в государственной или муниципальной собственности. При превышении доходов над расходами фондов средства этих фондов зачастую используются многими странами на возвратной основе для покрытия бюджетного дефицита[8].

Использование средств государственных внебюджетных фондов РФ осуществляется исключительно на цели, определенные законодательством Российской Федерации. Согласно Бюджетному кодексу РФ за счет средств государственных социальных внебюджетных фондов РФ финансируются расходы, связанные с реализацией конституционных прав граждан на: социальное обеспечение по возрасту, по болезни, инвалидности, в случае потери кормильца, рождения и воспитания детей и в других случаях; охрану здоровья и получение бесплатной медицинской помощи [4].

Одним из крупнейших внебюджетных фондов России является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением. По объему аккумулируемых средств он занимает третье место среди фондов социального назначения. С 1993 г. фонд функционируют в режиме формирования и расходования средств в соответствии с Положением о федеральном фонде ОМС и Положением о территориальных фондах ОМС[6].

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования является юридическим лицом, подотчетным Правительству Российской Федерации. Его финансовые средства находятся в федеральной собственности, являются целевыми, не входят в состав бюджета других фондов и изъятию не подлежат[6].

Финансовые средства Федерального фонда ОМС формируются за счет:

- обязательных страховых взносов работодателей в виде отчислений;

- взносов территориальных фондов ОМС на реализацию совместных программ, выполняемых на договорных началах;

- ассигнований из федерального бюджета на выполнение республиканских программ обязательного медицинского страхования;

- нормированного страхового запаса финансовых средств федерального фонда (резервируется на случай критических ситуаций с финансированием программ ОМС; расходование этих средств определяется Правлением фонда);

- доходов от использования временно свободных финансовых средств федерального фонда;

- добровольных взносов юридических и физических лиц и иных поступлений, не запрещенных законодательством РФ.

              Имущество Федерального фонда ОМС является федеральной собственностью и закрепляется за ним на праве оперативного управления[6].

              Фонд вправе осуществлять приносящую доходы деятельность. Доходы от такой деятельности, а также доходы от использования имущества фонда поступают в распоряжение фонда и используются для реализации возложенных на него задач[27].

              В частности, временно свободные финансовые средства фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг. Доходы от использования временно свободных финансовых средств фонда могут быть использованы на финансирование только тех мероприятий, которые осуществляются в соответствии с задачами фонда, а именно:

1.      обеспечение реализации Закона РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации»;

2.      обеспечение прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;

3.      достижение равенства всех граждан в системе ОМС;

4.      участие в разработке и осуществлении государственной финансовой политики в области ОМС;

5.      разработка и осуществление комплекса мероприятий по обеспечению финансовой устойчивости системы ОМС и созданию условий для выравнивания объема и качества медицинской помощи, предоставляемой гражданам на всей территории Российской Федерации.

              Деятельностью федерального фонда руководит правление и его постоянно действующий исполнительный орган – это исполнительная дирекция во главе с председателем (назначается федеральным правительством по согласованию с правлением).

              Контроль за деятельностью федерального фонда осуществляет ревизионная комиссия. Правление ФФОМС по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку деятельности фонда.

              Основная функция Федерального фонда обязательного медицинского страхования состоит в выравнивании условий деятельности территориальных фондов по финансированию программ обязательного медицинского страхования путем перераспределения средств в форме субвенций территориальным фондам, у которых собственные доходы не покрывают расходы по программе ОМС[6].

              При определении размеров субвенций применяется утвержденный правлением федерального фонда перечень оценочных критериев, который включает:

- степень реализации Федерального закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации», т.е. наличие утвержденной в установленном порядке территориальной программы обязательного медицинского страхования, обеспеченность ее источниками финансирования, полнота сбора страховых взносов (платежей);

- эффективность использования финансовых средств всеми участниками системы ОМС;

- наличие факта изъятия и нецелевого использования средств обязательного медицинского страхования по решениям региональных властей и местных администраций;

- дотационность бюджета субъекта Российской Федерации;

- комплексный показатель здоровья населения.

              В последние годы, когда систему обязательного медицинского страхования можно считать сформированной, на долю субвенций территориальным фондам приходится свыше 85% расходов бюджета ФФОМС. Остальные средства – это около 10% бюджета используется на финансирование материально-технического и лекарственного обеспечения учреждений здравоохранения федерального уровня, компьютеризацию системы ОМС, текущее содержание фонда[23].

              Отчеты о доходах и об использовании средств ФФОМС, а также о результатах его деятельности ежегодно представляется сначала в Правительство Российской Федерации, а затем на утверждение в Федеральное Собрание РФ и Президенту РФ[23].

              Территориальный фонд обязательного медицинского страхования – как и федеральный, фонд социального назначения, призванный обеспечить конституционные права граждан Российской Федерации в вопросе охраны здоро­вья и медицинской помощи, создан для реализации государственной политики в области обязательного медицинского страхования.

Территориальные фонды ОМС являются юридическими лицами, создаются органами исполнительной власти субъекта Российской Федерации и осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о ТФОМС, утвержденным постановление Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год»[9].

              Территориальные фонды ОМС предназначены для:

- финансирования обязательного медицинского страхования, проводимого страховыми медицинскими организациями, имеющими соответствующие лицензии и заключившие договор ОМС;

- финансово-кредитной деятельности по обеспечению системы обязательного медицинского страхования;

- выравнивания финансовых ресурсов городов и районов, направляемых на проведение ОМС;

- предоставления кредитов, в том числе льготных, страховщикам при обоснованной нехватке у них финансовых средств;

- накопления финансовых резервов для обеспечения устойчивости системы обязательного медицинского страхования;

- контроля за рациональным использованием финансовых ресурсов, направляемых на ОМС граждан[9].

              Финансовые средства территориальных фондов находятся в федеральной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов и других фондов и изъятию не подлежат. Источниками доходов этих средств являются:

- обязательные страховые взносы работодателей в виде отчислений;

- страховые платежи на неработающее населения из бюджетов субъектов РФ;

- доходы от использования временно свободных финансовых средств фонда;

- нормированные страховые запасы финансовых средств территориального фонда;

- финансовые средства, взыскиваемые со страхователей, медицинских учреждений и других лиц в виде штрафных санкций;

- добровольные взносы юридических и физических лиц;

- поступления из Пенсионного фонда Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающих пенсионеров (с 2003 г.);

- другие поступления, не запрещенные законодательством[12].

Одним из важнейших критериев эффективности деятельности территориальных фондов ОМС является обеспеченность территориальной программы собственными источниками финансирования.

              Главными статьями доходов ТФОМС являются страховые взносы работодателей и страховые платежи на неработающее население. В совокупности они составляют до 90% доходов территориальных фондов. Соотношение между этими элементами доходов зависит от доли неработающего населения и финансовых возможностей бюджетов субъектов Российской Федерации. В ряде регионов доля этих средств, поступающих из бюджетов, не превышает 30% страховых взносов работодателей. При этом, как правило, в таких регионах доля неработающего населения наиболее высока[12].

              Временно свободные финансовые средства территориального фонда в целях их защиты от инфляции используются для размещения банковских депозитов и приобретения высоколиквидных государственных ценных бумаг.

              Доходы от использования временно свободных финансовых средств и нормированного страхового запаса финансовых средств фонда могут быть использованы на следующие цели:

1.      пополнение фондов территориального фонда;

2.      выравнивание условий деятельности медицинских учреждений, осуществляющих программу обязательного медицинского страхования;

3.      экономическое стимулирование эффективно и качественно работающих медицинских учреждений;

4.      организацию мероприятий по снижению рисков заболеваний среди граждан[12].

              Для выполнения своих функций территориальный фонд может создавать в городах и районах филиалы. Эти филиалы осуществляют контроль за объемом страховых взносов на данной территории, передают финансовые средства в соответствии с дифференцированным среднедушевым нормативом страховщикам (страховым медицинским организациям), осуществляющим медицинское страхование местных граждан, в установленном порядке отчисляют финансовые средства в территориальный фонд[6].

              Деятельность территориального фонда осуществляется правлением и его постоянно действующим исполнительным директором. Состав правления утверждается законодательным органом власти субъекта Российской Федерации, председатель избирается правлением. Исполнительный директор утверждается исполнительным органом власти субъекта РФ по согласованию с правлением территориального фонда[6].

              Контроль за деятельностью ТФОМС осуществляет ревизионная комиссия. Правление территориального фонда по мере необходимости, но не реже одного раза в год назначает аудиторскую проверку. Отчет о доходах и расходах территориального фонда, а также о результатах его деятельности ежегодно заслушивается соответствующими органами законодательной и исполнительной власти[6].

              В системе обязательного медицинского страхования особую роль занимает механизм финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы, оказанную гражданам вне постоянного места жительства. С октября 1994 г. действует утвержденное Федеральным фондом обязательного медицинского страхования Временное положение о порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за предоставленную иногородним гражданам Российской Федерации медицинскую помощь по программам обязательного медицинского страхования.

В 2009 году система ОМС пережила серьезные испытания, связанные с экономическими трудностями, которые сказались на ее доходах. Но благодаря своевременно принятым решениям Правительства РФ по оказанию финансовой поддержки Федеральному фонду ОМС все территориальные фонды получили предусмотренные Федеральным законом о бюджете ФФОМС дотации, составляющие 85,7 млрд. рублей. Кроме того, территориальные фонды получили из федерального бюджета компенсацию в связи с сокращением их доходов. Все эти шаги направлены на то, чтобы не снижать социальные гарантии гражданам России.

2 АНАЛИЗ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РФ

2.1 Модели системы обязательного медицинского страхования

Закон «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» был принят 28 июня 1991 года, но на разных территориях страны он вводился с 1992 г. по 1993 г.  Отсутствие четкой, законодательной инструктивно-методической базы по внедрению единой модели обязательного медицинского страхования обусловило формирование различных моделей организационно-функциональных связей элементов системы ОМС. Этому процессу способствовало то обстоятельство, что сборщиками страховых взносов были территориальные фонды обязательного медицинского страхования, а в ряде случаев они взяли на себя выполнение функции страховщика. Страховым медицинским учреждениям отводилась функция только страхования без сбора страховых взносов[14].

Учитывая, что территориальные фонды создавались и контролировались органами исполнительной власти соответствующего субъекта Российской Федерации, то главы администраций этих субъектов Федерации имели реальные способы воздействия на формирование наиболее оптимальной, по их мнению, организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на конкретной территории.

Разобщенность у власти и неоднозначность трактовки отдельных законодательных актов по ОМС породили все многообразие методов и форм организации системы обязательного медицинского страхования в различных субъектах Российской Федерации, некоторые из которых прямо противоречат действующему законодательству.

В настоящее время существует шесть организационно-функциональных моделей взаимодействия элементов системы обязательного медицинского страхования (рис. 1) [28]:

Рисунок 1 Организационно-функциональные модели системы ОМС.

1-я модель – здесь взаимодействуют территориальный фонд ОМС, филиалы ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщика и страховые медицинские организации. Данную модель можно отнести к смешанной форме, т.е. фондово-страховая модель;

2-я модель – взаимодействуют ТФОМС, филиалы ТФОМС и страховые медицинские организации;

3-я модель – взаимодействуют ТФОМС и страховые медицинские организации;

2-я и 3-я модели полностью соответствуют Закону «О медицинском страховании граждан в РФ», где функции страховщика выполняет только страховая медицинская организация, и являются страховой формой.

4-я модель – взаимодействуют ТФОМС, филиалы ТФОМС, филиалы ТФОМС с правами страховщика. Такая модель является формой страховых фондов, когда страхование осуществляется только самим территориальным фондом и его филиалами и составляет как бы часть первой модели;

5-я модель – взаимодействуют ТФОМС и филиалы ТФОМС, не осуществляющие функции страховщика;

6-я модель – работает только территориальный фонд обязательного медицинского страхования, не выполняющий функции страховщика. В данном случае фонд ОМС выполняет только бюджетную функцию, т.е. перечисление определенных объемов собранных средств в медицинские учреждения;

5-ю и 6-ю модели можно отнести к фондовой, или бюджетно-фондовой форме, т.е. когда обязательное медицинское страхование не осуществляется и фонд выполняет только финансово-кредитную функцию, аналогичную местному бюджету и направленную только на финансирования здравоохранения в рамках имеющихся средств[28].

Можно с уверенностью сказать, что процессы оптимизации системы обязательного медицинского страхования в различных субъектах Российской Федерации продолжаются в двух взаимоисключающих направлениях: в одних – в 2/3 части регионов РФ система ОМС осуществляется в рамках действующего законодательства и сформирована смешанная организационная форма, а в других – используется бюджетно-фондовая организационная форма, которая является прямым нарушением Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», так как территориальный фонд по закону является финансово-кредитным учреждением (т.е. финансирование – это выделение средств страховым медицинским организациям, а кредитование – это выравнивание объемов медицинской помощи по различным регионам РФ) и не имеет юридического права выполнять функции страховщиков, т.е. финансировать непосредственно лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ). При этом руководители этих регионов принимают законодательные акты, которые в значительной степени отличаются от федерального закона.

Бюджетно-фондовая модель хорошо вписывается в общую схему управления бюджетными средствами, привычна для региональных органов финансирования и управления здравоохранением и легко контролируется. Но эта модель не учитывает случайные колебания уровня заболеваемости и не позволяет оперативно маневрировать финансовыми резервами для покрытия случайных, но неизбежных отклонений от запланированных величин. В этой модели финансируются сметные расходы медицинской организации, а не лечение конкретных граждан[28].

Действующая смешанная модель ОМС благодаря финансированию медицинских организаций через оплату медицинской помощи каждому обратившемуся за ней застрахованному реально защищает права граждан в сфере здравоохранения.

Трудно отдать предпочтение той или иной модели обязательного медицинского страхования, т.к. все субъекты Российской Федерации, находясь в различной экономической ситуации, выбирают ту модель реализации закона, которая, по их мнению, в большей степени соответствует их условиям. Ученые-экономисты и организаторы здравоохранения наиболее эффективной признают смешанную модель ОМС, при которой до лечебно-профилактических учреждений доходит почти 99% средств обязательного медицинского страхования – что значительно больше, чем при использовании других моделей. Такое положение дел объясняется, прежде всего, тем, что в этой модели ОМС возможна конкуренция между страховыми медицинскими организациями и филиалами территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

Однако Россия и по сей день остается единственной страной, где средства, направленные на финансирование здравоохранения, проходят сначала через фонды, а затем через страховые компании. В развитых странах административный аппарат имеет лишь одно из этих звеньев. У нас же в соответствии с законом эти организации дублируют друг друга и во многом взаимозаменяемы[28].

Таким образом, существует 6 моделей обязательного медицинского страхования в зависимости от местных особенностей, от степени готовности территории, условий финансирования, уровня материально-технического оснащения здравоохранения данной территории.

2.2 Финансовое обеспечение системы медицинского страхования

Новая система финансирования здравоохранения по сути своей воспроизводит в новой форме и развивает ту систему, которая предусмотрена моделью нового хозяйственного механизма. Нормативы бюджетного финансирования трансформируются в страховые взносы по тарифным ставкам, идея введения нормативов бесплатной медицинской помощи населению - в идею базовой программы, положение о договоре на выполнение услуг свыше указанных нормативов - в добровольное страхование. В дополнение к этому предусматриваются новые источники гарантированного поступления средств в отрасль - страховые взносы организаций. Однако, что касается организации финансовых потоков внутри отрасли, то модель страховой медицины предполагает принципиальные нововведения. В системе здравоохранения появляется новый субъект - СМО. Новая модель предусматривает появление внутри отрасли финансовых институтов, аккумулирующих бюджетные и внебюджетные средства и имеющих возможность на законных основаниях осуществлять с ними коммерческие операции[16].

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования находятся в государственной собственности Российской Федерации, не входят в состав бюджетов, других фондов и изъятию не подлежат[6].

К доходам по обязательному медицинскому страхованию относятся: страховые платежи, поступившие от территориального фонда обязательного медицинского страхования; сумма возврата из резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва; другие доходы, связанные с проведением обязательного медицинского страхования, в т.ч. от инвестирования резервов. К расходам по обязательному медицинскому страхованию относятся: оплата медицинских услуг на основании предъявленных медицинским учреждением документов; отчисления в резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв; отчисления в резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию; отчисления в фонд оплаты труда работников медицинских страховых организаций; расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, определяемые территориальным фондом обязательного медицинского страхования[6].

За 3 года практической реализации Закона об обязательном медицинском страховании в РФ сформировалось 4 основных модели финансовых потоков в системе ОМС[6].

Первая (страховая) - в качестве страховщиков выступают страховые медицинские организации, и деньги от территориальных фондов ОМС поступают по договору в СМО, которые работают уже непосредственно с застрахованным населением и конкретными лечебно-профилактическими учреждениями, контролируют объем и качество оказываемой медицинской помощи и сами ведут все взаиморасчеты с лечебно-профилактическими учреждениями (более 30% населения РФ: Москва, Санкт-Петербург, Вологодская, Московская, Воронежская, Липецкая, Оренбургская, Пермская, Кемеровская, Новосибирская, Томская, Магаданская области, , Республики Карелия, Марий Эл, Чувашия, Ставропольский и Камчатский края.)

Вторая (смешанная) модель - в качестве страховщиков выступают как СМО, так и филиалы территориального фонда (44,8%).

Третья модель - на страховом поле отсутствуют СМО, а все работы по обязательному медицинскому страхованию проводят территориальные фонды и их филиалы (14% населения :Брянская область, Республики Калмыкия, Адыгея, Хакассия, Бурятия, Тыва, Удмуртия, Дагестан, Еврейская автономная область, Хабаровский, Приморский край, Ямало-Ненецкий автономный округ).

Четвертая (условная) модель  - собранные фондами страховые взносы на работающее население распределяются между лечебно-профилактическими учреждениями по указанию органов управления здравоохранением без учета экономической обоснованности, сохраняется прежний механизм финансирования ЛПУ, медицинского страхования практически нет (11,8 % : Ивановская, Смоленская, Кировская, Нижегородская области, Северо-Кавказский автономный округ, Восточная Сибирь)[26].

Наилучшими показателями характеризуется деятельность системы ОМС по первой модели. Однако это объясняется не столько ее преимуществами, а тем, что по этой схеме работают Москва, Санкт-Петербург, Новосибирская, Кемеровская, Пермская области - районы с высоким промышленным потенциалом и низким уровнем безработицы, а также ряд территорий, где действуют районные, северные, пустынные и прочие коэффициенты (Оренбургская, Томская, Магаданская области, Ханты-Мансийский автономный округ, общая численность населения которых из всех регионов с 1-й моделью составляет 31,1%).13  На большинстве территорий удельный вес средств, дошедших до лечебных учреждений, составил от 94,7% ( 1 страховая  модель) до 98,6% (2 модель), там , где нет страховых организаций (3 модель) - 97,4 %. Если сопоставить эти данные с показателем удельного веса общих средств, затраченных на ведение дела ( с учетом затрат СМО) , то можно отметить, что третья модель организации медицинского страхования более экономична. Однако на основе этих данных еще нельзя судить об ее эффективности, которая должна оцениваться по критериям полноты охвата населения страхованием и качеству медицинской помощи. Особенно неясна картина эффективности использования средств по 18 субъектам федерации, где существует 4-я модель страхования: дальнейшая судьба этих денег по официальным отчетам системы ОМС не может быть достоверно прослежена. Поэтому полученный показатель 38,5% средств ОМС, дошедших до лечебно-профилактических учреждений, снижает средний показатель по России до 93,6 %.12 Функционирование системы ОМС при "нулевом варианте" осуществляется на уровне, недостаточном для ее нормального функционирования. Если со сбором средств на работающее население дела обстоят просто плохо, то с платежами из бюджета за неработающих граждан положение катастрофическое (1000 рублей на 1 человека). Фактически органы исполнительной власти самоустраняются от исполнения Закона об обязательном медицинском страховании. А зная положение с общим финансированием здравоохранения на территории, где применяется 4-я модель, оказание медицинской помощи основано исключительно на пробивных способностях руководителей органов здравоохранения и профессиональном долге врачей[29].

3 ПРОБЛЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ В РОССИИ И ПУТИ ИХ РЕШЕНИЯ

Система обязательного медицинского страхования создавалась как автономная, призванная обеспечить предоставление бесплатной медицинской помощи населению, со своими источниками доходов и направлениями расходов. Однако в целом на сегодняшний день для системы здравоохранения характерно следующее: наличие многих каналов финансирования и чрезвычайно слабая нормативная база обоснования расходов. А желание сделать экономику здравоохранения более прозрачной полностью отсутствует у ее руководителей. Это обстоятельство также сказывается и на деятельности всех медицинских страховщиков, как в части обязательного медицинского страхования, так и добровольного медицинского страхования. Чтобы сделать медицинское страхование более эффективным в деле защиты интересов людей, нужно решить две основные задачи:

1.      усилить позиции обязательного медицинского страхования;

2.      оптимально сочетать функции обязательного и добровольного медицинского

страхования, что должно придать развитию ДМС дополнительный стимул.

Одной из самых главных проблем ОМС является то, что нет единой организационной модели обязательного медицинского страхования для всех субъектов РФ.

После принятия закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» в субъектах РФ сформировались различные организационные модели ОМС. Одни стремятся к централизованному распределению средств фонда обязательного медицинского страхования в дополнение к прямому бюджетному финансированию медицинских учреждений. Другие придерживаются определенной законом модели организации ОМС – смешанной, которая на сегодняшний день функционирует лишь в трети субъектов Российской Федерации.

В остальных действуют альтернативные варианты. Территориальные фонды ОМС широко используют практику создания своих филиалов, которые занимаются выдачей полисов и финансированием медицинских учреждений. В более чем половине субъектов РФ такие организации действуют наравне со страховыми медицинскими компаниями, а в двадцати субъектах РФ страховые медицинские организации вообще отсутствуют.

Поэтому, для того чтобы система обязательного медицинского страхования работала более эффективно, нужно внедрить во всех субъектах РФ только одну модель ОМС.

Еще одной важнейшей проблемой является нынешняя схема финансирования отрасли здравоохранения, которая также требует критического осмысления и существенной модернизации. Наличие двух финансовых посредников (страховой медицинской организации и территориального фонда ОМС), выполняющих дублирующие контрольные функции, нерационально в силу избыточной административной и финансовой нагрузки.

В связи с этим возможны различные варианты модернизации системы финансирования здравоохранения, основанные на:

- финансовой самостоятельности медицинской организации (по форме автономной некоммерческой организации);

- одноканальном финансировании медицинской организации (т.е. один источник поступления финансовых ресурсов за реально оказанную помощь конкретному пациенту);

- медико-экономической стандартизации на основе современной системы нормативов использования ресурсов, построенной на натуральных нормах их потребления.

У населения преимущества страховой медицины тоже не находят понимания в силу их неочевидности. Главные из этих преимуществ могут быть поняты лишь на макроэкономическом уровне. Во-первых, это создание собственной, независимой от бюджета финансовой базы здравоохранения. Во-вторых, изменение направленности движения финансовых потоков в сторону потребителей, чтобы деньги шли в медицину вслед за пациентом. В принципе, это должно способствовать повышению качества медицинских услуг и созданию в этой сфере ситуации, отдаленно напоминающей конкуренцию. Практика введения родовых сертификатов показала, что фактор заинтересованности медицинского учреждения в клиентах может работать достаточно эффективно. Третье преимущество состоит в возможности эффективного контроля качества медицинского обслуживания со стороны страховой организации. Но это возможно, если страховщик стоит на стороне застрахованного, не ограничиваясь интересами экономии затрат.

Серьезной проблемой обязательного медицинского страхования является хроническое недофинансирование, связанное с платежами органов исполнительной власти за неработающее население. Эти платежи должны базироваться на стоимости территориальных программ ОМС. Однако до сих пор отсутствуют регламентирующие документы по расчету нормативов платежей. Фактически они вносятся исходя из разницы между стоимостью территориальной программы и взносами хозяйствующих субъектов, которые составляют 3,1% от фонда оплаты труда. Поэтому чем больше средств на обязательное медицинское страхование платят работодатели за работающих лиц, тем меньше взносы местных органов за неработающее население. В результате доля средств, поступающих на страхование неработающего населения, составляет немногим более 30%, тогда как неработающее население составляет 55% всей численности населения Российской Федерации. Таким образом, страховую медицину искусственно держат на «голодном пайке», существенно сокращая возможности улучшения качества медицинского обслуживания.

В то же время, практика формирования и функционирования системы медицинского страхования в России показывает необходимость существенных изменений в законодательной основе. Так, в действующем Законе «О медицинском страховании граждан в РФ» не полностью решаются проблемы, стоящие перед системой медицинского страхования:

- нет четкого механизма установления соответствия программы ОМС реальным денежным средствам;

- недостаточно регулируется разделение функций покупателя (плательщика) и производителя медицинских услуг;

- нет ясного регулирования взаимодействия ОМС и ДМС;

- недостаточно обозначена ответственность исполнительной власти за невыполнение обязательств по страховым взносам за неработающее население;

- нечетко определена категория «неработающего» населения и порядок определения взноса на ОМС данной категории.

О необходимости совершенствования закона «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» свидетельствует и сам тот факт, что фактически, в течение всего периода становления системы медицинского страхования выдвигаются различные проекты поправок и дополнений к действующему закону.

И еще, страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, должны нести существенную долю финансовых рисков при предоставлении медицинских услуг застрахованным. Эта мера потребует от СМО усиления контроля за планированием и выполнением лечебно-профилактическим учреждением задания по оказанию медицинской помощи и тем самым позволит повысить ответственность СМО за доступность и качество медицинской помощи.

Современная система управления качеством медицинской помощи, в том числе в системе ОМС, создаваемая  на основе стандартизации здравоохранения должна будет обеспечить контроль за соблюдением прав застрахованных при оказании медицинской помощи.

Стандартизация практической клинической деятельности позволит повысить эффективность оказания медицинской помощи и послужит основой для внедрения современной системы управления качеством медицинской помощи.

Система управления качеством медицинской помощи должна предусматривать механизмы реализации ответственности, которую несут страховая медицинская организация и лечебно-профилактическое учреждение за предоставляемые медицинские услуги в соответствии с законодательством РФ в сфере здравоохранения и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Особую значимость приобретет информирование застрахованных граждан об их правах на получение медицинской помощи гарантированного объема и качества в системе ОМС, организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи, в том числе по поступающим жалобам застрахованных, их законных представителей или страхователей.

              При  осуществлении эффективных преобразований в здравоохранении и, в том числе, в системе обязательного медицинского страхования  возможно решение важнейшей задачи государства – обеспечения граждан доступной и качественной медицинской помощью.

Напрашивается вывод, что обязательное медицинское страхование в России идет по двум взаимоисключающим направлениям: первому – созданию страховой системы защиты прав застрахованных на охрану своего здоровья и второму – формированию бюджетно-замещающей системы финансирования здравоохранения с осуществлением перехода от страховых взносов к налогам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Здоровье населения - важнейший элемент социального, культурного и экономического развития страны. В связи с этим обеспечение населения гарантированным объемом бесплатной медицинской помощи, финансируемой из бюджетов всех уровней и средств ОМС, является важнейшей государственной задачей. Медицинское страхование в РФ - форма социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Сегодня одной из важнейших отраслей, по состоянию которой можно судить о благополучии государства является отрасль здравоохранения.

В процессе изучения этой темы были затронуты проблемы финансирования системы обязательного медицинского страхования, его нормативной базы, качества предоставляемых услуг и его контроль.

К основным финансовым проблемам можно отнести следующие: острейшая нехватка денежных средств, низкие тарифы на страхование, недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, многоканальность финансирования, низкие тарифы оплаты медицинских услуг и их качество и т.д.

Реализации эффективной модели ОМС препятствует тот факт, что сам гражданин - получатель медицинских услуг и выгодоприобретатель по договору ОМС, лишен возможности выбирать страховые медицинские организации. Право выбора граждан, закрепленное ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», вступает в противоречие с аналогичным правом страхователей (ст. 9) и, как водится, проигрывает ему, несмотря на конституционный приоритет.

Мировой опыт доказывает, что система ОМС эффективно развивается только при создании конкурентной среды для страховых и медицинских организаций, при широком внедрении страховых принципов.

Для создания идеальной модели страховой медицины необходимо использование «накопительного принципа» и за счет этого оказывать качественную медицинскую помощь застрахованному лицу.

Это можно достичь, по мнению экспертов, путём перехода страхования на страховые принципы. Это считается возможным при переходе на одноканальное финансирование медицинских организаций. Оплата медицинской помощи при одноканальном финансировании предполагает, что больницы получают финансовый ресурс за выполненные объемы работ по тарифам.

Считается, что введение одноканального финансирования здравоохранения - вопрос первостепенной важности. Суть одноканального финансирования проста: все деньги на деятельность больниц (кроме капремонта и строительства) идут через обязательное медицинское страхование. Однако чтобы запустить это механизм, нужно обеспечить ряд условий. Первое условие для введения одноканального финансирования: программа государственных гарантий оказания медицинской помощи населению должна быть бездефицитной. Второе условие: медицинская помощь, оказанная пациентам лечебным учреждением, должна оплачиваться по тарифам. Стоит заметить, что при одноканальном финансировании тарифы на медицинские должны возрасти. Иначе и быть не может. Они же включают в себя не пять базовых статей - зарплату, начисления на нее, питание, медикаменты, расходные материалы, но и расходы больниц на коммунальные услуги, текущий ремонт, расчеты со сторонними организациями. И, наконец, третье условие - наличие нормативной базы.

Финансирование медицинских организаций из государственных источников следует реализовать по принципу «деньги следуют за пациентом». Это означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

В российской системе обязательного медицинского страхования есть еще один серьезнейший камень преткновения - это неработающие граждане и платежи за них. Это особый элемент финансовой поддержки в системе ОМС, и очень важно ответственное поведение регионов, органов власти субъектов. Ведь выбрав СМО, гражданин должен еще суметь заставить своего номинального страхователя - работодателя либо государственный орган, заключить договор страхования в его пользу. Необходимо повысить роль застрахованного в системе ОМС. Он должен реально выбирать страховщика и обеспечивать обратную связь в этой системе - по результатам своего лечения давать «сигналы» страховщикам, какие медицинские организации и какие врачи пользуются его доверием.

У человека должно быть реальное право на выбор поликлиники, больницы через свободу выбора страховой медицинской компании. Должны быть лишь показания, направление участкового врача к хирургу, офтальмологу или гастроэнтерологу. В какую больницу человек пойдет за врачебной помощью, туда за ним пойдут и государственные деньги. Появившаяся у пациента возможность идти с полисом ОМС как в частную, так и в муниципальную поликлинику - это реальный шаг к конкуренции в медицине. Это обеспечит доступ к бюджетным ресурсам на конкурсной основе частным и негосударственным структурам, это откроет дорогу реальной конкуренции в сфере здравоохранения. Участие частных клиник в системе ОМС как раз и обеспечивает конкурентную основу выбора. Не секрет, что многие государственные больницы являются своеобразными монополистами в оказании медицинских услуг.

В принципе, система ОМС должна гарантировать гражданам возможность получения медицинской помощи независимо от того, где она оказана, будь то государственное, муниципальное учреждение или частная структура.

Также разработан метод подушевого финансирования амбулаторной службы. Поликлиники должны получать средства на прикрепившихся к ним застрахованных. Чем больше прикрепленных, тем больше плановый объём финансирования. Для того чтобы из планового он стал фактическим, нужно, чтобы прикрепленное население меньше болело. Участковому врачу становится выгодно предупредить болезнь, своевременно провести диспансеризацию, пролечить человека в дневном стационаре или стационаре на дому.

Система обязательного медицинского страхования показала свою способность к совершенствованию. Являясь по понятным причинам одним из центров внимания общества, система ОМС претерпела в последние годы значительные изменения в части сбора страховых взносов. Наметились новые пути развития обязательного медицинского страхования, его финансирование, развитие конкурентной основы в области страхования и предоставление медицинских услуг, а также повышения качества услуг и их контроля.

И все-таки дополнительные вливания в отрасль крупных инвестиционных средств позволит ещё больше увеличить уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи.

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК

1. Конституция Российской Федерации : от 12 дек. 1993 г. №7-ФКЗ [Электронный ресурс] : (ред. от 30.12.2008) // СПС «Консультант Плюс».

2. Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть первая : от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ [Электронный ресурс] : принят Гос. Думой 21.10.1994г. : (ред. от 06.04.2011) // СПС «Консультант Плюс». Версия Проф.

3. Налоговый кодекс Российской Федерации. Часть первая : от 31 июля 1998г. N 146-ФЗ [Электронный ресурс] : принят Гос. Думой 16.07.1998г. : (действующая редакция) // СПС «Консультант Плюс». Версия Проф.

4. Бюджетный кодекс Российской Федерации : от 31 июля 1998 г. №145-ФЗ [Электронный ресурс] : принят Гос. Думой 17.07.1998 : (действующая редакция) // СПС «Консультант Плюс». Версия Проф.

5. Об организации страхового дела в Российской Федерации [Электронный ресурс] : Закон РФ от 27 ноября 1992 г. №4015-I : ( ред. от 10.12.2003) // СПС «Консультант Плюс». Версия Проф.

6. О медицинском страховании граждан в Российской Федерации [Электронный ресурс] : Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ : принят Гос.Думой 19 ноя. 2010 г. : ( ред. от 03.12.2011) // СПС «Консультант Плюс». Версия Проф.

7. О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования [Электронный ресурс] : Федеральный закон от 24.07.2009 N 212-ФЗ : принят Гос.Думой 17 июля 2009 г. : (ред. от 03.12.2011) // СПС «Консультант Плюс». Версия Проф.

8. О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов [Электронный ресурс] : Федеральный закон от 30.11.2011 N 370-ФЗ : принят Гос.Думой 22.11.2011г. : // СПС «Консультант Плюс». Версия Проф.

9. 24.02.1993 №4543-1 «О порядке финансирования обязательного медицинского страхования граждан на 1993 год».

10. Шуляк, П.Н. Финансы [Текст] : Учебное пособие / П.Н.Шуляк. - М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К», - 2008. - 608 с.

11. Ковалев, В.В. Финансы [Текст] : учебник / В.В. Ковалева. – М.: Проспект, -2008. – 640 с.

12. Грязновая, А.Г. Финансы [Текст] : учебник / А.Г. Грязновая. – М.: Финансы и статистика, - 2008. – 504 с.

13. Буянова, М.О. Право социального обеспечения [Текст] : учебник / М.О. Буянова. - М.: ТК Велби, - 2007. - 384 с.

14. Махов, В.В. Страхование [Текст] : учебник / В.В. Махов. - М.:Юнити, - 2000. - 311с.

15. Гусов, К.Н. Право социального обеспечения России [Текст] : учебник. / К. Н. Гусов. - М.: ТК Велби, - 2008. - 488 с.

16. Архипов, А.П. О совершенствовании системы обязательного медицинского страхования [Текст]  / А.П. Архипов // Финансы. – № 9. – 2009. – С. 41- 46.

17. Окунев, О.Б. Система обязательного медицинского страхования в свете глобального экономического кризиса: риски финансовой необеспеченности [Текст] / О.Б. Окунев // Страховое дело. – № 8. – 2009. – С.5-11.

18. Архипов А.П., Трансформация рынка обязательного медицинского страхования /А.П.Архипов., А.А.Резников // Финансы. - 2006. - №6. - С.46-50.

19. Федорова, Т.А. Медицинское страхование и защита здоровья населения [Текст] / Т.А. Федорова // Финансы. – №10. – 2008. – С. 48-51.

20. Оношко, С.С. Проблемы развития обязательного медицинского страхования [Текст] / С.С. Оношко // Известия ИГЭА. – №5 (61). – 2008. – С. 12-15.

21. Авксеньтьев, В.И. Заграница нам поможет? (Можно ли использовать в России зарубежный опыт медицинского страхования) [Текст] / В.И. Авксентьев // Страховое дело. – 2005. – № 9. – С. 52-53.

22. Дрошнев, В.В. Развитие обязательного медицинского страхования в России: история и современность [Текст] / В.В. Дрошнев // Страховое дело. – № 2. – 2004. – С. 57-64.

23. Смирнов, Ф. ОМС: реальность и перспективы. На пути к одноканальному финансированию [Текст] / Ф. Смирнов // Медицинская газета. – №78. – 2009.

24. Пирогов, М.В. Финансовый менеджмент в системе ОМС [Текст] / М.В. Пирогов // Человек и труд. – № 6. – 2009. – C.12-16.

25. Климин, В.Г. Структурная модификация условий добровольного медицинского страхования [Текст] / В.Г. Климин // Финансы и кредит. – № 21. – 2009. – C.51.

26. Гришин, В.В. Система ОМС работает без сбоев уже 15 лет [Текст] / В.В. Гришин //Медицинский вестник.- №16.- 2008 г. - C. 4.

27. Андреева, О. Контроль качества медицинской помощи – основа защиты прав пациентов [Текст] / О. Андреева // Медцинский вестник.- № 34.- 2007 г. – С.23.

28. Гришин, В.В. Модели системы обязательного медицинского страхования [Текст] / В.В. Гришин // Финансы. - №3.- 2009 г. – С.25.

29.  Официальный сайт «Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации» [Электронный ресурс] – Режим доступа: www.minzdravsoc.ru/

30. Информационный портал «Обязательное медицинское страхование» [Электронный ресурс] – Режим доступа: www.omsportal.ru/

31. Официальный сайт газеты "Российская газета" [Электронный ресурс] – Режим доступа: www.rg.ru/2009/11/23/foms.html