Автоматизированная система учета движения полисов ОМС в филиале ООО «Росгосстрах-Медицина»

 

Филиал страховой компании ООО «Росгосстрах – Медицина» был открыт в Калининградской области в 2009 году и действует на основании Положения о филиале.

Компания имеет  богатую историю и многолетний  успешный опыт работы. Образованная в  феврале 1992 года, она стала правопреемником  Госстраха РСФСР, который был создан в 1921 году. Развитие российского рынка страховых услуг в значительной степени определялось деятельностью Госстраха, а затем Росгосстраха.

Государство по-прежнему сохраняет в компании блокирующий  пакет акций, что обеспечивает компании дополнительную надежность. Группа ком-паний «Росгосстрах» представляет собой вертикально интегрированный холлдинг, включающий в себя ОАО «Росгосстрах», три крупные региональные и семь межрегиональных страховых компаний. В их составе работают 76 республиканских, краевых и областных филиалов, 2 500 страховых отделов и агент-ств.

ООО «Росгосстрах» - единственная страховая компания, которая располагает филиальной сетью, сравнимой по охвату с Почтой РФ и Сбербанком России. Общая численность работников компании превышает 97 тысяч человек.

Уставной капитал  ООО «РГС-Медицина» составляет 110 000 000 рублей.

В районах области  на базе структурных подразделений  филиала ООО «Росгосстрах-Медицина»  в г. Калининграде организованы пункты выдачи страховых полисов, подготовлены специалисты, проводится работа по страхованию работающих граждан.

Так как Программа  государственных гарантий оказания населению Калининградской области  в 2010 году медицинской помощи, утверждается Правительством области, Территориальным  фондом обязательного медицинского страхования разрабатываются тарифы и порядок оплаты медицинских услуг, все страховые медицинские компании, имеющие лицензию на обязательное медицинское страхование и заключивших договор с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования, осуществляют однотипную работу.

 

2.1.2 Организационная структура предприятия 

 

Состав  организационной структуры:

1) администрация - решает управленческие задачи, определяет стратегию развития предприятия;

2) бухгалтерия - осуществляет решение задач бухгалтерского, налогового и управленческого  учета на предприятие, выполняет финансовые операции, так же контролирует финансовую дисциплину;

3) экономический отдел – производит работу по взаиморасчетам с лечебно-профилактическими учреждениями;

4) отдел ОМС - заключает договора и обеспечивает выдачу полисов ОМС, сопровождение договоров компании, заключение агентских договоров;

5) отдел защиты прав застрахованных – проводит экспертизу качества оказания медицинской помощи застрахованным, работает с жалобами обращений, выезжает с проверкой в лечебно-профилактические учреждения.

Организационная структура предприятия построена  по функциональному признаку, т.е. на каждую организационная единицу возложены профильные обязанности.

Все структурные  единицы компании нуждаются в достоверной, оперативной информации для качественного осуществления своих функций. Инфор-мационное поле компании можно условно разделить на несколько сегментов:

1) информация по жизненному циклу договоров страхования - на базе этих данных производятся заключение, изменение и расторжение договоров ОМС, выдача полисов ОМС, взаиморасчеты  с агентами;

2) первичная документация - к первичной документации относятся агентские договоры, акты выполненных работ, журнал регистрации договоров, журнал выдачи полисов, товарные накладные. Все действия связанные с реализацией страхового медицинского полиса сопровождаются первичными документами;

3) объект учета - к объекту учета относятся договора страхования и бланки полисов ОМС;

4) нормативная документация - документация  регламентирующая деятельность страховой компании. В общем существуют четыре источника нормативной документации:

а) надзорные органы - ТФОМС;

б) законодательные органы;

в) центральный аппарат;

г) администрация компании;

5) аналитическая информация - представлена в виде бухгалтерских, экономических, управленческих отчетов, формируется на базе предыдущих информационных сегментов и носит динамический характер.

 

Рисунок 2.1 - Общая  схема процесса учета Бланков  полисов ОМС

 

На  рисунке 2.2 приведена схема функциональной декомпозиции процесса «Приходование БСО».

.

Рисунок 2.2 - Схема декомпозиции процесса «Приходование  БСО»

 

На  рисунке 2.3 приведена схема декомпозиции процесса «Отгрузка БСО».

Рисунок 2.3 – Схема декомпозиции процесса «Отгрузка БСО»

На  рисунке 2.4 приведена схема декомпозиции процесса «Калькуляция остатков»

 

Рисунок 2.4 – Схема декомпозиции процесса «Калькуляция остатков»

 

Схемы приведенные на рисунке 2.1, рисунке 2.2, рисунке 2.3, рисунке 2.4 составлены в  нотации IDEF3 . Спецификация набора данных «Количество на складе по ревизии» приведена в таблице 2.1.

 

 

 

 

 

Таблица 2.1 – Спецификация «Количество на складе по ревизии»

Условное обозначение  набора данных	Вид представления  в объекте автоматизации	Область определения	Ограничивающие условия
Количество  на складе по ревизии	Входит в  состав документа: Инвентаризация склада бланков ОМС или Акт инветаризации	от 0 до 999999	Значения целочисленные, вычисляется по формуле: Приход(T) - Раход(T) + Остаток(T0), где, Т0 -дата предыдущей ревизии, Приход(T)-количество поступивших бланков с момента времени T0 по момент времени Т, Расход(T)- количество выданных бланков с момента времени T0 по момент времени Т, Остаток(0)- Количество бланков на складе в момент времени T0 . Запись вида: Z(T)- обозначает значение Z в момент времени T .

 

Спецификация  набора данных Спецификация «Дата последней  ревизии»  приведена в таблице 2.2.

Спецификация  набора данных Спецификация «Книга учета  бланков строгой отчетности»  приведена в таблице 2.3.

Спецификация набора данных «Накладная» приведена в таблице 2.4.

Таблица 2.2 –  Спецификация «Дата последней ревизии»

Условное обозначение  набора данных	Вид представления  в объекте автоматизации	Область определения	Ограничивающие  условия
Дата последней  ревизии	Входит в состав документа: Инветаризация склада бланков ОМС	от 01.01.2009 по 01.01.2011	Инветаризация склада проводится один раз в месяц, но разница в днях  между инветаризациями не должна быть меньше 26 и больше 31. В случае выпадения даты ревизии на праздничные или выход-ные дни, она провдится раньше на один день. Участвует в определении набора данных «Количество на складе по ревизии»

 

Таблица 2.3 –  Спецификация  «Книга учета бланков  строгой отчетности»

Условное обозначение  набора данных	Вид представления  в объекте автоматизации	Область определения	Ограничивающие  условия
Книга учета бланков стро-гой отчетности	Книга учета бланков строгой отчетности ОМС в филиале ООО «РГС-Меди-цина»	Массив размерностью 6xN, где N больше 0 и меньше 999999	Пример книги уче-та приведен на рисунке 2.5.

 

Таблица 2.4 - Спецификация «Накладная»

Условное обозначение  набора данных	Вид представ-ления в объек-те автоматиза-ции	Область определения	Ограничивающие  условия
Накладная	1) накладная  на получение;        2) накладная  на отгрузку.	Запись. Струк-тура записи: наименование получателя и отправителя, дата, номер накладной, массив диапа-зонов.	Наименование  получателя - полное название агента или  компании в случае возврата или получения  бланков из центрального офиса. Номер  накладной - целое число больше 0. Диапазон- представляется в форме последовательности целых чисел с шагом увеличения равным 1. В накладную вносится первый номер диапазона и последний. Количество полисов высчи-тывается по формуле: B-A+1, где B-последнее число диапазона, А - первое число диапазона. Номер полиса представлен целым шестизначным числом.

 

Спецификация  набора данных «Исх. Запись» приведена в таблице 2.5.

 

 

 

 

 

Таблица 2.5 - Спецификация «Исх. Запись»

Условное обозначение  набора данных	Вид представ-ления в объекте автоматизации	Область опреде-ления	Ограничивающие  условия
Исх. запись	Журнал исхо-дящих докумен-тов	Включает в  себя дату, тип отправляемого документа, источник доку-мента, уникальный целочисленный номер.	Упорядочивание  номеров по возрастанию. Шаг приращения номера равен 1.

 

Спецификация  набора данных «Вх. Запись» приведена  в таблице 2.6.

 

Таблица 2.6 - Спецификация «Вх. Запись»

Условное обозначение  набора данных	Вид представ-ления в объекте автоматизации	Область определе-ния	Ограничивающие  условия
Вх. Запись.	Журнал входя-щих документов	Включает в  себя дату, тип получае-мого документа, источник документа, уникальный целочисленный номер.	Упорядочивание  номеров по возрастанию. Шаг приращения номера равен 1.

 

Форма «Книга учета  бланков строгой отчетности» бланков полисов ОМС в  Калининградском филиале ООО «РГС-Медицина» приведена на рисунке 2.5.

Форма журнала  выдачи полисов ОМС в филиале  ООО «РГС-Медицина» приведена на рисунке 2.6.

 

Рисунок 2.5 - Книга  учета бланков строгой отчетности

 

Рисунок 2.6 - Пример журнала выдачи полисов ОМС

 

Рисунок 2.7 – Копия бланк полиса ОМС филиала ООО «РГС-Медицина»

 

Копия счета  на реестра по пролеченным больным в МСЧ № 2 – ПОЛИКЛИНИКА по направлению Центральная городская больница – ПОЛИКЛИНИКА представлена на рисунке 2.8.

Рисунок 2.8 – Копия счета на оплату реестра

 

2.2 Общее описание системы

2.2.1 Назначение системы

 

Разрабатываемая система имеет следующее назначение:

1) сбор статистических данных по движению полисов ОМС;

2) отслеживание статусов полисов ОМС;

3) формирование отчетов по динамике выдачи полисов в различные периоды.

Предполагается внедрение системы в следующие отделы:

1) отдел ОМС - в рамках автоматизации отдела система должна обеспечивать следующий функционал:

а) регистрация получения бланков полисов ОМС;

б) регистрация отгрузки бланков полисов ОМС;

в) формирование отчета по остаткам бланков полисов ОМС на заданную дату;

д) регистрация выданных, испорченных, списанных полисов ОМС;

е) выгрузка  первичных  данных  по  выданным  полисам ОМС, статус

полиса, по какому договору выдан полис ОМС; 

и) формирование реестра  выданных  полисов ОМС  за  определенный период.

 

2.2.2 Описание системы

 

Состав  системы представлен следующими компонентами:

1) модуль решения учетных задач бланков строгой отчетности;

2) модуль загрузки и анализа  предварительных  отчетов;

3) модуль формирование отчетов;

4) хранилище данных.

Структура системы представлена на рисунке 2.9.

На схеме представленной на рисунке 2.9 видно, что модули «формирование статистических отчетов» и «решения задач по предоставлению реквизитов договора»  осуществляют информационно-справочную поддержку, в то время как модули  «решения учетных задач бланков строгой отчетности» и «загрузки и анализа  предварительных  отчетов» участвуют в накоплении информации в хранилище данных. 

Рисунок 2.9- Структурная схема системы

 

Подсистемы  сгруппированы по принципу наименьших прямых связей между собой и связаны  через хранилище данных.  В  закон функционирования системы  заложены несколько базовых принципов:

1) каждый полис одновременно имеет не более одного статуса: «Испорчен», «Украденный», «Утрачен», «Аннулирован», «Выдан», все перечисленные статусы кроме «Выдан» необратимы, статус «Выдан» переходит в статус «Аннулирован» в связи с изменениями данных по застрахованному;

2) если полис не имеет ни одного из перечисленных в п.1 статуса, то он считается бланком.

Бланк списывается с агента в двух случаях:

1) полис зарегистрировали как  «Испорченный», «Украденный», «Утраченный», «Выдан»;

2) вернули на склад;

3) регистрация статусов полиса производится только отделом ОМС и только на основании фактического нахождения полиса в отделе.

 

2.2.3 Описание взаимосвязи АС с  другими системами

 

Проектируемая система должна быть интегрирована  с программным средством «Полис» имеющее следующее назначение:

1) регистрация заключенных договоров ОМС;

2) регистрация выданных полисов ОМС;

3) поиск договоров ОМС по заданным реквизитам;

4) поиск полиса ОМС по заданным реквизитам;

5) приходование бланков ОМС на склад;

6) отгрузка бланков ОМС со склада;

7) расчет остатков бланков ОМС на складе.

Платформой  для реализации ПС «Полис» является VFoxpro .  Состав ПС «Полис» включает в себя исполняемый файл «polis.app», набор таблиц в формате «*.DBF», набор индексных файлов «*.CDX» , руководство по генерации на рабочие станции серверной и клиентских частей, руководство пользователя. Логически таблицы разделены на справочники и накопительные таблицы. Программа «Полис» является многопользовательским  приложением, использующим для передачи данных локальную вычислительную сеть, организованную  по технологии клиент-сервер. В ходе эксплуатации программы были зарегистрированы критические сбои, установлены следующие причины: