Психотерапевтические и психосоциальные подходы в психиатрической клинике

Как уже отмечалось ранее, большая часть описаний групповой  терапии также следуют в русле психодинамического, когнитивно-поведенческого направлений психотерапии или их интеграции. Первые исследования влияния группы на индивида связаны с именами G. LeBon, W. McDougall, которые впервые выявили такие групповые явления, как феномен «заражения», способность группы оказывать влияние на поведение людей, важность организации группы и др.³⁶. Работы 3. Фрейда касались скорее больших социальных групп, однако именно ему мы обязаны описанием либидинозной зависимости членов группы от лидера и друг друга, концепцией идентификации и групповой регрессии. Именно 3. Фрейд указал путь преодоления регрессивных тенденций в группе через развитие эмпатии, способствующей восстановлению идентичности. Впервые в психиатрической клинике психотерапевтические группы применил Е. Lazell на базе больницы Св. Елизаветы в Вашингтоне в 1919 г. Среди пионеров этой формы терапии следует назвать A. Adler, Т. Burrows, L. Marsh, P. Schilder, J.L. Moreno, Sit Slavson. Расцвет групповой психотерапии психически больных также связан с потребностью в экономически эффективной помощи большому числу пациентов после окончания второй мировой войны.

W. Вion разделял рабочую группу и группу, оказавшуюся под влиянием одной из трех, им описанных, примитивных моделей функционирования, т.н. базовых допущений (устремлений), возникновение которых связано с ранним детским опытом³⁷. При базовом допущении зависимости группа ведет себя некомпетентно, так, будто участники собрались, чтобы зависеть от лидера. При базовом допущении бегства или борьбы группа ведет себя так, будто участники собрались, чтобы перед встречей с врагом (обычно внешним), либо бороться, либо бежать вслед за лидером. При базовом допущении тяготения к парности участники группы стремятся разбиться на пары, в результате чего должно произойти зачатие и рождение мессии, который выведет группу из создавшегося сложного положения. Модель W. Вion предполагает периодическую смену элементов группы с базисными устремлениями и рабочей группы с постепенным переходом к более зрелым формам поведения. Задача психотерапии - это создание таких условий, в которых члены группы могли осознать свои ранние проблемы в отношениях со значимыми фигурами, освободиться от зависимости через понимание базисных допущений и научиться строить более равноправные и гармоничные отношения. Особенностью данного подхода является позиция психотерапевта как бы на «периферии» группы, помощь в осознании групповых базисных устремлений и интерпретация группы как единого целого.

Н. Ezriel как и W. Bion работал после войны в Тавистокской клинике. В основе его подхода лежит предположение, что в результате общего группового напряжения появляются определенные отношения с объектом, которые позволяют пациенту избегать конфронтации с неосознаваемыми переживаниями и фантазиями. Им выделены следующие типы отношений: требуемые или желанные отношения - социально допустимые, безопасные и носящие защитный характер; отношения избегания - включающие отрицание инцестуозных желаний и агрессии к руководителю и тип губительных или катастрофических отношений, которые представляют собой начальные проявления осознания избегаемых отношений. Задача психотерапевта продемонстрировать группе эти типы отношений по возможности для каждого участника, выяснить, как интрапсихические конфликты проявляются в ходе группового обсуждения, его интерпретации в основном ориентированы на общегрупповые процессы. Данный подход объединяет представления теории объектных отношений, индивидуальный анализ и групповую работу³⁸.

S.H. Foulkes (1898-1976) - один из основоположников т.н. группового анализа, т.е. «анализа группы, осуществленного всей группой, включая руководителя». Им описана групповая матрица - коммуникативная сеть, носящая межличностный, трансличностный и надличностный характер. Аналитическая группа воссоздает матрицу, в которой развивается личность, и соответственно может носить как созидательный, так и деструктивный характер. Функция психотерапевта заключается в содействии созданию благоприятной групповой матрицы, для чего особенно важны его личностные качества, создание и поддержание аналитической атмосферы. Уникальность группы S.H. Foulkes видел в том, что группа это всегда нечто большее, чем сумма составляющих ее членов.

Разрабатываемые им принципы аналитической групповой терапии S.H. Foulkes применил к организации работы целого лечебного учреждения - военного госпиталя. В результате он сформулировал следующие принципы: лечебная структура должна функционировать как терапевтическое сообщество, его организация и деятельность должны отвечать основной задаче - восстановлению здоровья больных людей; сам госпиталь как организация может «заболеть», т.е. перестать выполнять свои основные задачи (действовать скорее антитерапевтически), и тогда он сам будет нуждаться в лечении. Позднее эти идеи легли в основу организации терапевтических сообществ и терапии средой.

О значении особой терапевтической  среды говорит и известный  детский психиатр и психоаналитик  В. Bettelheim (1903-1991). Трактуя шизофрению как защиту с целью выживания в экстремальной ситуации и проводя параллели с переживаниями, возникающими у заключенного в концентрационном лагере, автор считает, что задача терапии не побуждать психотического ребенка видеть мир таким, каков он есть, тем более что он и не в состоянии этого сделать. Необходимо создать для него мир, кардинально отличный от того, который он в отчаянии покинул, и в котором он может оставаться в безопасности самим собой, при этом чувствуя доброжелательное присутствие персонала³⁹.

D. Stock-Whitaker и М. Lieberman считали, что почти все высказывания и поведение членов группы в ходе сессии связаны с их попытками разрешить единый внутригрупповой конфликт - т.н. фокальный конфликт. Он может быть проинтерпретирован, что даст возможность пациентам осознать ранее неосознаваемые проявления своей личности. Фокальный конфликт может быть разрешен рестриктивным путем, когда группа единодушно выбирает минимальный уровень напряжения и уменьшает тревогу, или потенцирующим путем, когда, несмотря на сложность и болезненность групповых процессов, участники способны глубже исследовать проблематику, обретая зрелость и возможность развития⁴⁰.

Таким образом, для групповой  психотерапии динамической ориентации свойственна двухплановая модель - рассмотрение группы как индивида и каждого индивида в отдельности. Возникает смешанная форма, состоящая из двух моделей: терапии индивида в группе и терапии группы, включающей в себя индивида.

Развивая взгляды P. de Маге, который считал, что группа представляет собой сочетание структуры, процесса и содержания, выделяют основные типы вмешательства аналитического психотерапевта, направленные на один из этих аспектов. Вмешательство с целью сохранения структуры выявляет или закрепляет существующие границы дозволенного; открытая фасилитация обеспечивает дальнейшее развитие группового процесса, а направленная фасилитация, кроме этого, базируется на какой-либо конкретной интерпретирующей гипотезе; собственно интерпретация подразумевает вербальное вмешательство психотерапевта, направленное на выявление чувств и смыслов, которые неочевидным образом присутствуют в высказываниях как членов группы в целом, так и отдельных ее участников. В качестве дополнительных вмешательств группового психотерапевта рассматривают - действие, самораскрытие, моделирование и отсутствие непосредственного отклика.

Значителен вклад И. Ялома в разработку теории практики групповой психотерапии. Во многом, следуя интерперсональному подходу H.S. Sullivan, основное внимание он уделяет не столько групповой динамике и общегрупповым феноменам, сколько межличностным взаимодействиям и групповым трансакциям, соединяя в своей модели групповой психотерапии динамический и гуманистический подходы. И. Ялом известен не только как автор классических научных трудов, но и как блестящий беллетрист, в чьих рассказах приведены великолепные описания психотерапевтических сессий, в том числе групповой терапии в стационаре с психотическими пациентами⁴¹.

Важным аспектом успешной интеграции идей, основанных на семейных, системных и групповых подходах к психотерапии пациентов с психотическими проявлениями, в работу отечественных психотерапевтов является активное использование и признание практической значимости групповой психотерапии, как одного из основных методов в лечении психических расстройств. Интерес к групповой психотерапии объясняется характером ведущих научных направлений, разрабатываемых, в частности, в Институте им. В.М. Бехтерева - медико-психологическим и реабилитационным. Психология отношений школы В.Н. Мясищева и концепция реабилитации тесно связаны друг с другом. С точки зрения исследователей, наиболее адекватным методом реабилитации (ресоциализации) больных неврозами и психозами является групповая психотерапия во всех ее многочисленных вариантах, включая различные формы семейной психотерапии.

Отечественные психиатры и психотерапевты использовали в своей деятельности и системный подход, разработанный L. Bertalanfy (1950) и его последователями для понимания и описания группового процесса. Методы групповой терапии, основные принципы функционирования терапевтического сообщества в течение многих лет были детально разработаны в Институте им. В.М. Бехтерева, и применялись в различных лечебных учреждениях страны. За основу был взят опыт психотерапевтов социалистических стран, на которых большое влияние оказали работы H.S. Foulkes, с акцентом в равной степени как на отдельных членов группы, так и на группу в целом. Независимо друг от друга G. Ammon и ведущие психотерапевты социалистических стран указывали на ценность опыта известного советского педагога А.С. Макаренко и его «Педагогической поэмы» для разработки принципов функционирования терапевтического сообщества.

Подчеркивая патогенное значение группового опыта на разных этапах развития человека, отечественные  исследователи, как и приверженцы  семейной психотерапии, признают особую значимость именно первичного группового опыта, который индивид получает в ядерной семье. Семья рассматривается в качестве первичной модели социальной группы, в которой ребенок начинает формироваться как личность, приобретает первые навыки межличностного общения, первый опыт эмоционального восприятия и переживания. Если же, вследствие нарушения отношений в семье, этот опыт окажется неблагоприятным, у ребенка начинают вырабатываться неадекватные отношения и формы эмоционального реагирования. В зависимости от степени выраженности, эти первичные нарушения могут значительно затруднять возможности последующей коррекции через участие в новых для индивида социальных группах, а зачастую по принципу «порочного круга» могут даже усиливаться, приводя, в конце концов, к выраженной интрапсихической и межличностной дезадаптации⁴². Это положение соответствует концепции навязчивого повторения в психодинамической традиции. Именно оно должно стать центром внимания в терапевтической работе, и на него может быть направлено психокоррекционное вмешательство, для этого психотерапевт должен хорошо знать себя, свои реакции, обладать хорошими интроспективными способностями, чтобы не поддаться на манипуляции пациента. Первичная семейная групповая динамика является определяющей для дальнейшего развития Я-функций. В группе каждый пациент стремится воспроизвести модель групподинамических отношений, унаследованную из семьи, поэтому именно группа с ее возможностью мультилатеральных переносных реакций предоставляет необходимую возможность для воспроизведения патогенных ситуаций и их коррекции в ситуации «здесь и сейчас», с последующей постепенной интернализацией пациентом нового опыта. Группа позволяет разорвать «порочный круг», поскольку вся группа целиком гораздо в меньшей степени поддается бессознательным манипуляциям пациента, чем индивидуальный психотерапевт. Как говорил G. Amman, «человек заболевает в группе, и только при помощи группы может быть излечен».

Разработанные отечественными специалистами процедуры проведения и различные техники групповой и семейной психотерапии, акцентирование внимания на необходимости тесного взаимодействия между индивидуальным и групповым психотерапевтами также весьма близки к подходам зарубежных коллег. Терминологические различия легко преодолеваются, если присутствует стремление к пониманию проблематики пациента и взаимодополняющему обмену идеями и практическими наработками.

Заключение

Таким образом, в ходе проведенного исследования все поставленные в начале работы задачи были решены и цель достигнута.

Разработанные модели психотерапии в психиатрической клинике, различающиеся между собой по объему и интенсивности применения психотерапевтических и психосоциальных вмешательств, обладают различным влиянием на психопатологические, личностные и социальные параметры пациентов, определяющие итоговый эффект лечения. При планировании тактики и стратегии терапии необходимо учитывать объем и интенсивность психотерапевтических, психосоциальных и средовых воздействий с учетом соответствия поставленных задач реальным возможностям лечебного учреждения.

Как нами было установлено, психотерапия психотических расстройств, основанная на групповых и семейных подходах, весьма близка отечественной традиции и, по нашему мнению, может быть успешно адаптирована и внедрена в практическую деятельность российских лечебно-профилактических учреждений.

В целом в литературных источниках подчеркивается важность и  эффективность применения отдельных  методов психотерапии в комплексном  лечении психотических расстройств. Вместе с тем остается актуальной проблема формирования единой системы, объединяющей психофармакотерапию, психотерапию и психосоциальную реабилитацию, в рамках полипрофессионального подхода к оказанию психиатрической помощи.

Список использованной литературы

1. Bender B. (1982) цит. по Холмогорова А.Б. Психотерапия шизофрении за рубежом // Психологическое консультирование и психотерапия. Хрестоматия. Т.1. Теория и методология / Под ред. А.Б. Фенько, Н.С. Игнатьевой, М.Ю. Локтаева - М.: Московский психотерапевтический журнал, 1999. С.251-252.
2. Джендлин Ю.Т. Фокусирование: Новый психотерапевтический метод работы с переживаниями. Пер. с англ. - М.: Класс, 2000. 448 с.
3. Гончарская Т.В. Методика функциональной тренировки поведения. Методические рекомендации. - Л.: изд-во Психоневрологического НИИ им. В.М. Бехтерева, 1988. 17 с.
4. Гурович И.Я. Психосоциальное лечебно-реабилитационное направление в психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. 2004. Т. 14. №1. С. 81-86.
5. Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А. Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация в психиатрии. - М.: ИД МЕДПРАКТИКА-М, 2004. 492 с.
6. Зейгарник Б.В., Холмогорова А.Б. Нарушение саморегуляции познавательной деятельности у больных шизофренией // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 1985. №12. С. 1813-1819.
7. Карвасарский Б.Д. Психотерапия. - М.: Медицина, 2009. С. 112.
8. Кори Дж. Теория и практика группового консультирования. Пер. с англ. - М.: Эксмо, 2003. С . 316.
9. Конторович Н.В. Опыт сочетательно-рефлекторной терапии алкоголизма // Новое в рефлексологии и физиологии нервной системы: Сб. науч. тр. - Л.,1929. С. 436-445.
10. Краева М.А., Тарасова Т.О., Чижова Е.А. Тренинг познавательных процессов лиц пожилого и старческого возраста. - СПб.: Речь, 2003. 62 с.
11. Либерман Р.П., Уэллэйс Ч.Дж., Блэквелл Г. и др. Обучение тяжело психически больных: модули программы по социальным навыкам и навыкам самообслуживания // Шизофрения. Изучение спектра психозов / Под ред. Р. Дж. Энсилла, С. Холлидея, Дж. Хигенботтэма. Пер. с англ. - М.: Медицина, 2001. С. 51-64.
12. МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии. Пер. с англ. - СПб.: Речь, 2001. 560 с.
13. Паттерсон С, Уоткинс Э. Теории психотерапии. Пер. с англ. - СПб.: Питер, 2003. 544 с.
14. Ромек В., Ромек Е. Тренинг наслаждения. - СПб.: Речь, 2003. 160 с.
15. Сторожакова Я.А., Холодова О.Е. Первый психотический эпизод: клинико-социальные и организационные аспекты помощи больным // Социальная и клиническая психиатрия. 2000. Т. 10. №2. С. 74 - 81.
16. Фуллер Торри Э. Шизофрения: книга в помощь врачам, пациентам и членам их семей. Пер. с англ. - СПб.: Питер Пресс, 1996. 448с.
17. Холмогорова А.Б. Психологические аспекты микросоциального контекста психических расстройств (на примере шизофрении) // Московский психотерапевтический журнал. 2000. №3 (26). С. 35-71.
18. Эллис А. Гуманистическая психотерапия: Рационально-эмоциональный подход. Пер. с англ. СПб.: Сова. - М.: ЭКСМО-Пресс, 2002. 272 с.
19. Янин С.В. Спецпремьера. Опыт психодраматической работы в психиатрической больнице специализированного типа // «Играть по-русски». Психодрама в России: история, смыслы, символы. - М.: Класс, 2003. С. 264-280.