Психотерапевтические и психосоциальные подходы в психиатрической клинике

На основе синтеза  данной программы и отечественных  исследований когнитивного дефицита А.Б. Холмогорова разработала оригинальную модель тренинга когнитивных функций у больных шизофренией¹³. В качестве теоретической основы тренинга выступают данные о нарушениях произвольной регуляции когнитивных функций и коммуникативного аспекта мышления при шизофрении. Швейцарская программа тренинга когнитивного дефицита была направлена, прежде всего, на работу с самими нарушениями, а не их механизмами и построена она как тренировка, собственно, внимания и мышления. Между тем, один из механизмов нарушения внимания и памяти, согласно данным перечисленных выше отечественных исследований, гипотетически заключается в снижении психической активности, т.е. произвольной рефляции психических процессов. Компенсация нарушений внимания и памяти возможна за счет усиления произвольной регуляции или, выражаясь словами В.В. Зейгарник, опосредования психической деятельности¹⁴. Другой же механизм - нарушение коммуникативной направленности мышления. В рамках данной программы автором были выделены основные направления работы:

1) усиление произвольной  регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств;

2) усиление коммуникативной  направленности и когнитивной дифференцированности мышления с помощью упражнений на совместную деятельность в парах и в груше;

3) развитие когнитивной точности и дифференцированности социального восприятия;

4) тренировка распознавания  невербальных коммуникаций (мимики, позы, жестов) и точности воспроизведения  речевого поведения партнера;

5) снижение интеллектуальной ангедонии путем связывания интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом;

6) регуляция больными  своих эмоциональных состояний  и процесса мышления посредством развития способности к самонаблюдению, самоинсруктированию и совладающему диалогу.

Высокую эффективность  тренинга когнитивных и социальных навыков исследователи связывают с основными принципами проведения подобных групп, в которых учитываются психологические особенности больных: избегание эмоционально нагруженного материала (по крайней мере, на первых стадиях работы); доброжелательный, но директивный стиль ведения занятий; строгая структурированность тренинга; избегание отрицательных оценок при активном положительном подкреплении любого конструктивного действия; частый возврат к пройденному, повторение знакомого материала. Создаваемая с помощью перечисленных выше принципов обстановка эмоциональной безопасности и когнитивной структурированности является оптимальной для вовлечения больных в групповую работу.

Относительно новой  методикой является эутимная терапия - вид поведенческой психотерапии, ставящей целью развитие когнитивных и поведенческих приемов получения удовольствия и достижения хорошего самочувствия. Под «эутимным поведением» (от греческого «eu», «euthenein» - хорошо, процветать) понимаются все мысли, действия и чувства, которые приносят позитивные ощущения и хороши для человека. Предложенные релаксационные упражнения («тренинг наслаждения») успешно использовались вначале в терапии депрессивных расстройств, а затем и при шизофренических психозах, алкоголизме, терминальных состояниях и др.¹⁵.

В рамках собственно когнитивно-поведенческой психотерапии описано несколько методик, которые могут использоваться в работе с психотическими пациентами. Так, уже упоминавшийся прививочно-стрессовый тренинг D. Meichenbaum преднамеренно подвергает пациента определенному контролируемому стрессу и помогает ему натренировать умение терпеть стресс и справляться с ним путем изменения собственных поведенческих и когнитивных реакций. Методика является наиболее директивной по сравнению с другими когнитивными техниками и может быть использована в групповой работе с пациентами с менее развитой речевой способностью, так как не требует детализированного интеллектуального анализа ошибочного когнитивного компонента. Методика может выступать важным дополнением к тренингу социальных навыков.

Рационально-эмотивная  терапия (РЭТ) традиционно рассматривается  как предназначенная для пациентов, превышающих средний уровень  по развитию интеллектуальных и речевых  способностей. Ее аргументационный стиль не рекомендуется для пациентов с хроническими психиатрическими заболеваниями. Однако сам автор методики (Эллис А.¹⁶) описывает ее применение у пациентов больных шизофренией, приводит перечень иррациональных идей, свойственных именно данной категории больных. В соответствии с общими принципами РЭТ А. Эллис демонстрирует больному шизофренией, что каждый раз перед тем, как почувствовать слишком сильные или саморазрушающие эмоции, он повторяет себе неверные утверждения, которые и вызывают нарушение эмоционального состояния. Затем пациента обучают разбирать фразы, вызывающие нарушения, чтобы четко видеть, в чем их неправильность и нелогичность. В итоге больной получает способность бороться и противостоять собственным неправильным представлениям.

Выделяют три базовых  модели использования когнитивно-реструктурирующих техник с хронически психически больными пациентами¹⁷. Согласно модели редукции стресса частота, интенсивность, продолжительность психотических симптомов уменьшится, если снизить внешнее давление на пациента. Для этой цели используются такие методы, как: модификация убеждений для уменьшения галлюцинаций и бреда; вербальное оспаривание, помогающее пациенту контролировать свой бред; рефокусирующие техники, направленные на улучшение способности пациента сфокусировать внимание на других внешних и внутренних стимулах; реинтерпретация, которая помогает больному по новому истолковать свой психотический опыт; навыки совладания, такие как моделирование, предупреждение реакции и приостановка мыслей; обучение небредовым ответным реакциям на конкретные социальные ситуации, повышение самоуважения, снижение сопутствующей тревожности и депрессии, обучение проверке реальности.

Многие методики были изначально разработаны для больных  с органическими нарушениями, а  позднее адаптированы для психотических пациентов¹⁸.

Модель принятия-интеграции по Р. МакМаллин¹⁹ на первый взгляд существенно отличается от других когнитивных подходов. Для этой модели характерным является признание ведущей нейрохимической основы психотического расстройства, и скептическое отношение к традиционным когнитивным техникам, не имеющим непосредственного отношения к проблемам пациента, т.к. они по своей сути биохимические. Принятие пациентом своего заболевания - ключевой психотерапевтический принцип модели. Цель терапии не столько в редукции психотических проявлений, сколько, в конечном итоге, в проживании пациента в наименее ограничивающем окружении, которое только возможно, в идеале это успешная интеграция с обществом. Принятие пациентом своей болезни приводит к взятию на себя обязательств и по совладанию с ней. Психопатологические проявления частично обусловлены попытками пациента отрицать свои проблемы, избежать или уклониться от их решения. В подтверждение приводятся многочисленные данные, что больные, имевшие хорошее понимание своего заболевания, имели меньше шансов повторной госпитализации.

Таким образом, поведенческая  психотерапия психотических расстройств - это развивающееся направление, которое, начав с теорий научения, построенных по схеме стимул-реакция, включило в свой арсенал когнитивные, социальные теории научения, а в последние годы опирается на теорию переработки информации, коммуникации и теорию систем. Методы поведенческой психотерапии изначально теоретически близки отечественным психиатрам. Классическое обусловливание, связанное с трудами И.П. Павлова, было первой теорией, лежащей в основе поведенческой психотерапии. В России приоритет обоснования и внедрения в клинику условно-рефлекторной психотерапии принадлежит В.М. Бехтереву, который описал возможности использования метода «сочетательно-рефлекторной терапии» для лечения неврозов, вредных привычек и наркомании. В последующие годы в нашей стране условно-рефлекторная психотерапия продолжала разрабатываться для лечения невротических расстройств и алкоголизма²⁰.

Когнитивно-поведенческая психотерапия в настоящее время заняла ведущие позиции среди других направлений современной психотерапии в лечении психотических расстройств. Научная обоснованностъ, относительная краткосрочность, детально разработанный спектр методик, экономическая эффективность и контролируемые результаты вмешательств делают ее весьма привлекательной для психиатрической клиники. Однако нам представляется, что изолированное применение отдельных техник, направленных на модификацию существующих или выработку новых когнитивных и поведенческих паттернов, явно недостаточно для долгосрочного воздействия на глубоко измененные психические процессы психотического пациента. Внутри единого терапевтического процесса целесообразно использовать в зависимости от конкретных задач этапа лечения определенные приемы воздействия на познавательные, эмоциональные и поведенческие стереотипы нарушенного реагирования больного с учетом целостного понимания его личности и поведения. Психодинамический подход, с нашей точки зрения, обладает гораздо более широким и интегральным взглядом на функционирование пациентов с психотическими расстройствами, учитывающим интрапсихическую динамику, особенности межличностного и семейного взаимодействия, условия среды, и допускает возможность использования различных методов психотерапии исходя из потребностей лечебной практики. Речь идет о разработке психотерапевтических подходов, сочетающих психодинамические и когнитивно-поведенческие методы в интегративной психотерапии пациентов с психотическим уровнем расстройств, в которых внимание обращается как на интрапсихические процессы, так и на актуальную жизненную ситуацию пациента и обстоятельства, подкрепляющие проявления болезни.

Глава 2. Психотерапевтические и психосоциальные подходы в психиатрической клинике

2.1. Экзистенциально-гуманистическая психотерапия психотических расстройств

R.D. Leing (1927-1989) - один из крупнейших представителей, так называемого, «антипсихиатрического» движения рассматривает экзистенциально-феноменологическое направление как основу для понимания психоза. Шизофреническое переживание и поведение представляет собой особую стратегию, придуманную человеком для того, чтобы жить в непригодной для жизни ситуации. Задача экзистенциальной феноменологии состоит в прояснении того, чем является «мир» другого, и способа его бытия в нем. При этом важно увидеть и понять, что переживание другого может существенным образом отличаться от моего собственного. Способность поступить таким образом является абсолютной и очевидной предпосылкой работы с душевнобольным. Психотерапевт должен не интерпретировать, а понимать пациента благодаря своей способности вживаться в другую, чуждую для него, концепцию мира. Делая это, он обращается к собственным психотическим возможностям, не отказываясь при этом от своего психического здоровья. Только таким путем возможно понять экзистенциальную позицию пациента.

Критикуя поведенческую терапию  за манипулирование и излишний контроль, Р.Д. Лэйнг считает, что психотерапия должна оставаться постоянной попыткой двух людей восстановить полноту человеческого бытия путем взаимоотношения между ними. Например, в т.н. «шумной комнате» в стационаре пациенты и персонал в обычной одежде проводили время в общении и совместных занятиях, для того чтобы избавиться от официальной ситуации и приблизиться к атмосфере обычной жизни. Позднее в созданной им с коллегами психотерапевтической общине «Кингзли-холл» в Лондоне Р.Д. Лэйнг пытался создать такую свободную от жесткой регламентации терапевтическую среду, в которой больные шизофренией получали возможность «пройти» свой психоз при поддержке персонала, и этот опыт оказал влияние на развитие терапевтических сообществ в психиатрии.

Антипсихиатрическое движение подвергалось справедливой критике²¹, тем не менее, оно оказало огромное позитивное воздействие на развитие психиатрии и в целом на общественное сознание западного общества. Благодаря работам Р.Д. Лэйнга, Т. Заца и других идеологов антипсихиатрии, существенным образом изменились подходы к гражданским правам и свободам душевнобольных, улучшилось законодательство в области психиатрии, преобразовано стационарное лечение, получили новый импульс к развитию новые формы психотерапии, в частности, семейная терапия и терапия средой, трансформировались сами философские основы психотерапевтической практики.

В рамках эмпирической психотерапии, разработанной К.А. Витакером и Т.П. Мелоуном, предложены оригинальные техники работы с шизофреническими пациентами. На начальном этапе терапии авторы ставят перед собой следующие цели: заставить пациента чувствовать; устранить страх пациента; установить взаимоотношения с пациентом вне его бредовой системы; нейтрализовать взаимоотношения пациента, существенно влияющие на развитие его психоза. В соответствии с целями описаны конкретные техники психотерапии, многие из которых носят довольно провокативный характер, например, интенсификация и усиление чувств, прямая конфронтация, эмоциональное сальто, преднамеренная двойная связь, насмешка над уловками пациента, молчание, угрозы, использование примитивного языка. Противодействие попыткам пациента создать раскол, временное всемогущество психотерапевта и его временное признание в своем бессилии, отражение, разделение с пациентом своих фантазий и другие. Обращается внимание на необходимость для психотерапевта интегрировать свою собственную иррациональность и взаимодействовать с пациентом на невербальном и превербальном уровнях.

Дальнейшим развитием  клиент-центрированной психотерапии С. Rogers в рамках экзистенциального подхода является эмпирическая или субвербальная психотерапия Ю.Т. Джендлина, фокусирующаяся на непосредственных переживаниях пациента²². Дополняя триаду оптимального терапевтического контакта С. Rogers (эмпатия, безусловное принятие и конгруентность), автор описал три особенности терапевтической экспрессивности: ненавязчивость, состоящую в том, что психотерапевт формулирует свои самовыражения именно как свои; несколько мгновений внутреннего самонаблюдения, позволяющие обнаружить подлинную реакцию на данный момент; и незамутненную простоту, т.е. способность формулировать мысли и чувства пациента, когда у него развертывается процесс их выражения, а психотерапевт внутренне сосредотачивается на том ощущении, которое вызывают в нем не только слова, но и поведение пациента.

Субвербальное взаимодействие является особенно важным при работе с пациентами шизофрениками, так как многие их переживания кажутся им самим невыразимыми и по самой своей природе недоступными другим. Эта невыразимая природа индивидуального переживания и невозможность его непосредственного восприятия другим человеком требует от психотерапевта отвечать не на тот или иной фрагмент вербального содержания, а на все стоящие за ним переживания. Сам процесс обращения к фундаментальным внутренним конкретным ощущениям пациента - т.н. фокусирование, создает возможность коммуникации на уровне глубинных смыслов, из которых рождаются вербализации.