Психотерапевтические и психосоциальные подходы в психиатрической клинике

Содержание

 

 

 

Введение 

 

Глава 1. Возможности когнитивно-поведенческой  психотерапии в психиатрической  клинике 

 

Глава 2. Психотерапевтические и психосоциальные подходы в  психиатрической клинике

2.1. Экзистенциально-гуманистическая  психотерапия психотических расстройств

2.2. Психотерапия психотических  расстройств, основанная на семейных  и системных подходах 

2.3. Групповая психотерапия  психотических расстройств 

 

Заключение 

Список использованной литературы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение 

Несмотря на разнообразный  опыт использования психотерапии в лечении психотических расстройств аффективного и шизофренического спектров, в российской психиатрической клинике психотерапевтические подходы не находят еще должного понимания. Отчасти это объясняется дефицитом подготовленных специалистов, а также привычными стереотипами мышления специалистов и организаторов здравоохранения.

Лечение шизофрении, согласно подходу ВОЗ, имеет три основных компонента. Во-первых, лекарственное лечение для уменьшения симптомов и предупреждения рецидивов. Во-вторых, просветительские и психосоциальные вмешательства помогают пациентам и семьям справляться с болезнью, ее осложнениями и рецидивами. В-третьих, реабилитация помогает пациентам реинтегрироваться в общину и вновь вернуться к учебной или профессиональной деятельности.

Наиболее эффективными в связи с различными психическими и поведенческими расстройствами считаются  методы поведенческой, когнитивной, межличностной  психотерапии, релаксации и поддерживающей психотерапии (консультирование).

За двадцать лет исследований установлено несколько видов ограниченной во времени психотерапии (когнитивно-поведенческая, межличностная психотерапия) депрессии, которые являются такими же эффективными, как и лекарственные препараты при легкой или средней степени данного расстройства.

Большая часть литературных источников, касающаяся психотерапевтических воздействий в «большой» психиатрии, относится к динамической или когнитивно-поведенческой моделям (Холмогорова А.Б.,  Карвасарский Б.Д., Вид В.Д.), и в значительно меньшей степени представлены иные теоретические и практические подходы.

Целью настоящего исследования является изучение современных возможностей психотерапии в психиатрической  клинике.

Для реализации поставленной цели был сформулирован следующий  круг задач:

1. рассмотреть возможности когнитивно-поведенческой психотерапии в психиатрической клинике;
2. проанализировать психотерапевтические и психосоциальные подходы в психиатрической клинике.

Методы исследования: анализ научной и методической литературы.

Структура курсовой работы состоит из введения, двух глав, заключения и списка использованной литературы.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 1. Возможности  когнитивно-поведенческой психотерапии в психиатрической клинике

Поведенческая или бихевиористически  ориентированная психотерапия трактуется, прежде всего, как процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории научения, ее целью является формирование и укрепление способности к действиям, приобретение навыков, позволяющих улучшить самоконтроль¹. В рамках направления были предложены различные методы поведенческой терапии психотических проявлений. Среди них можно назвать следующие²: I) «time out» (удаление) - применяется при агрессивном поведении у больных, которые с трудом поддаются положительному мотивированию; 2) сверхкоррекция - сразу после совершения поступка следует требование его немедленного исправления; 3) «response cost» (плата за проступок) – объект, с которым совершено неправильное действие, немедленно удаляется; 4) «token есonomy» (политика жетонов) - за всякое действие, способствующее развитию поведения в нужном направлении, больной получает жетоны, которые затем можно обменять на нечто, выступающее в качестве положительного подкрепления (например, сладости).

Наибольшую популярность, особенно в 60-е годы, приобрел последний метод - так называемая жетонная система - как средство реабилитации хронически больных шизофренией, длительно находящихся в психиатрических стационарах. При применении методики отмечалось возрастание реалистичности поведения у пациентов, частично или почти полностью утративших социальные контакты и способность жить вне клиники. Применение жетонной системы требует соблюдения основных принципов теории научения, главным из которых является положительное подкрепление любого самого минимального изменения в желаемом направлении. Нежелательное поведение следует просто игнорировать, и оно исчезнет само собой, постепенно вытесняясь подкрепляемым поведением. Был обнаружен парадоксальный факт, что метод сохраняет свою эффективность даже тогда, когда все, что используется в качестве положительного подкрепления (а это в основном сигареты, сласти, специальные напитки, посещения кино, домашний отпуск и т.д.), и без того доступно больному. Возможное объяснение этого феномена состоит в том, что пациент устанавливает четкие причинно-следственные связи между своим поведением и поведением окружающих, и это способствует снижению внутренней конфликтности и возрастанию активности.

Несмотря на эффективность  жетонной системы, интерес к методике постепенно снижается, хотя она по-прежнему используется в терапии шизофрении и зависимостей. С одной стороны, это объясняется развитием в психиатрии подходов, ориентированных на формирование терапевтической среды, когда и при длительном пребывании в стационаре удается сохранить и даже развить формы социального поведения (навыки самообслуживания, опрятности, социально адекватного, доброжелательного поведения и т.д.), на восстановление которых и направлен метод политики жетонов. С другой стороны, при кажущейся внешней простоте методика весьма трудоемка, т.к. требует высокой согласованности действий всего персонала и значительных долговременных усилий, связанных с выбором и формированием требуемого поведения больного, а также с отбором наиболее эффективных для него способов подкрепления.

Наряду с лечебными  мерами, направленными на поведение  пациента, существует необходимость  воздействия на его социальное окружение. Теоретической предпосылкой этого подхода является уязвимость-стресс-модель или диагноз-сгресс-модель, согласно которой психотические рецидивы являются результатом как индивидуальной предрасположенности, так и определенных психосоциальных стрессовых факторов. Исследовались в основном две группы таких факторов: изменяющие жизнь события («life events») и «выраженные эмоции» или «эмоциональная экспрессивность» («expressed emotion», ЕЕ) значимых для пациента лиц.

Изучение семьи с  точки зрения экспериментальной психологии и подход к семейным отношениям не как к гипотетической причине заболевания, а как к одному из многочисленных факторов, влияющих на течение болезни, характерен для поведенческой психотерапии. Доминирующей концепцией в области семейных интеракций в 70-80 гг. становится ЭЭ-концепция или модель эмоциональной экспрессивности Британской школы социальной психиатрии, согласно которой важнейшим фактором течения заболевания (частоты приступов, длительности ремиссий) является эмоционально-экспрессивный стиль семейного общения. Было установлено, что если в семье пациента, страдающего шизофренией, кто-либо из родственников склонен выражать в его адрес большое число негативных эмоций, то у больного резко повышается риск обострения и неблагоприятного течения болезни. В настоящее время остается только предполагать, чем обусловлены эти данные: более ли высоким стрессом у пациентов, члены семьи которых демонстрируют высокую эмоциональность, протективным действием семей с низкой эмоциональностью или взаимодействием свойств пациентов и семейных реакций.

Показанием для психотерапии является высокий уровень эмоциональной экспрессивности в семье (ЭЭ-индекс), который оценивается с помощью специального опросника. Процесс психотерапии строится как групповая работа с родственниками, направленная на (а) снижение уровня выражения эмоций, особенно критического характера; (б) развитие контроля за своими эмоциями и отработку новых, более адекватных форм поведения; (в) разъяснение связи между их поведением и состоянием больного. Описание различных психотерапевтических подходов к семьям с высоким уровнем эмоциональной экспрессивности приведено в обзорах А.Б. Холмогоровой³, И.Я. Гуровича⁴, А.Б. Шмуклера, Я.А. Сторожаковой⁵, М. Перре, У. Баумана.

Наиболее распространенной моделью групповой работы с больными шизофренией, начиная с 70-х гг. и до сегодняшнего дня, является тренинг социальных навыков, который рассматривается как важнейшая составная часть любой лечебной программы психически больных⁶. A. Bellack определяет тренинг социальных навыков как структурированную обучающую программу, формирующую навыки социального поведения, которые необходимы для создания определенной сети социальных контактов и уменьшения стресса как следствия интерперсональных конфликтов и неудач⁷.

Специалист в области методов психотерапии американский исследователь G. Corey приводит следующие основные стратегии социального научения, применяемые в психиатрической клинике: 1) инструкция - разъяснение того, как себя вести в той или иной ситуации; 2) обратная связь - анализ и подкрепление того или иного поведения; 3) моделирование - воспроизведение того, что видит больной на живой (при участии ко-терапевта) или символической (при использовании фильма, видеозаписи) модели поведения; 4) разыгрывание ролей - ролевой тренинг; 5) социальное подкрепление - использование похвал при наблюдении желаемого поведения; 6) домашние задания на отработку желаемого поведения⁸.

Конкретные цели и  методики тренинга могут различаться, однако общая стратегия остается неизменной. Главным является постепенное  расширение и углубление получаемых навыков, конечная цель дробится на небольшие элементы, из которых складывается окончательная поведенческая реакция, и обучение происходит путем последовательного их освоения, т.н. пошаговой стратегии.

Тренинг социальных навыков  строится на основе модульного подхода. Модуль - это определенный элемент услуг с целостной темой, обеспечивающий пациента информацией, необходимой для овладения знаниями и навыками и приспособленный для структурированного использования. Каждый модуль разделен на сферы навыков, например, модуль проведения медикаментозного лечения состоит из пяти сфер: осознание преимуществ антипсихотической терапии, осознание ее побочных эффектов, отслеживание этих эффектов, взаимодействие с врачами и другими специалистами и осознание преимуществ длительной фармакотерапии в виде инъекции. Каждой из этих сфер навыков обучают, систематически используя семь видов деятельности: описание навыков, моделирование с помощью видеоряда, ролевые игры, ресурсы по разрешению проблем, разрешение проблем, жизненные упражнения и домашние задания⁹.

На основе базовой модели тренинга социальных навыков строятся самые различные модификации методики, например, тренинг навыков решения проблем, тренинг совладения с продуктивной симптоматикой, тренинг, ориентированный на оптимизацию процесса переработки информации, тренинг «управления гневом» и др., нацеленные на решение конкретных задач и зависящие от особенностей той или иной группы пациентов.

Модель В. Bender синтезирует социальный тренинг с психодрамой и методами глубинной психотерапии и направлена не столько на получение катарсического эффекта, сколько на совместные поиски с пациентом конструктивных путей решения жизненных проблем¹⁰. В случае стабилизации состояния пациента следует обращение к методам глубинной терапии. По мнению автора, работа с больными не может носить слишком серьезный характер, так как она должна способствовать проявлению спонтанности, приносить радость и удовольствие пациентам. Это достигается с помощью групповых игр на сказочные темы, игр в путешествия и т.д.

В монографии И.Я. Гуровича, А.Б. Шмуклера, Я.А. Сторожаковой¹¹ на основании данных зарубежных авторов предложен перечень методических подходов к тренингу социальных навыков у хронически психически больных, описана последовательность действий специалиста, ведущего терапевтическую группу, приведены примеры построения терапевтического модуля. Однако в этой работе отсутствуют примеры использования модификаций тренинга отечественными специалистами.

Хорошо себя зарекомендовала  известная отечественная методика функциональной тренировки поведения, направленная на устранение дефектов ролевого поведения больных шизофренией¹². Целью применения методики является оптимизация общения пациента в сложных для него ситуациях межличностного общения. В процессе группового моделирования различных ситуаций межличностного функционирования улучшается качество вербальных и невербальных компонентов общения, вырабатывается умение выбирать и строить логически оправданную линию поведения, что, в конечном итоге, повышает самооценку пациента, способствует более правильному восприятию и анализу взаимодействия, развивает способность к самостоятельному разрешению проблемных отношений.

Эффективность тренинга социальных навыков коррелирует  с четкой структурированностью и  длительностью терапевтической  программы (по некоторым данным не менее года), обязательным повторным прохождением курса (т.к. навыки могут постепенно утрачиваться), интеграцией с другими продолжительными поддерживающими формами психотерапии (в т.ч. и семейной), психосоциальной терапии и медикаментозным лечением. Обобщая имеющиеся результаты, отмечается достаточно высокая эффективность методики у различных групп пациентов с психотическими расстройствами.

В 90-е гг. все больше внимания уделяется концепции нейрокогнитивного дефицита, различным психотерапевтическим подходам к тренингу когнитивных функций и организации помощи при первых проявлениях шизофрении. Впервые программа по нормализации функций переработки информации была предложена D.W. Meichenbaum, R. Cameron. Она основана на самоинструкциях и самоуказаниях, которые используются больным для фокусировки внимания, самоободрения в тяжелых ситуациях и даже уменьшения бреда и галлюцинаций. Позднее были разработаны и другие более специфицированные методики, одной из наиболее известных является многоступенчатая программа IPT (Integratieves Psychologies Terapieprogramm) - интегративная психологическая терапевтическая программа швейцарских исследователей, объединяющих тренинг когнитивных функций и социальных навыков. Программа включает 5 ступеней: 1) когнитивная дифференциация; 2) социальное восприятие 3) вербальная коммуникация; 4) социальные навыки; 5) решение межличностных проблем. В процессе выполнения различных заданий, у больных развивается функция селективного внимания, способность к планированию своих действий, повышается степень когнитивной дифференцированности и точность восприятия; уточняются взаимоотношения между различными понятиями и т.д.