Психотерапевтические и психосоциальные подходы в психиатрической клинике

Описан опыт применения психодрамы с душевнобольными в психиатрическом  стационаре специализированного типа²³. Особенностями применения данной методики были более строгий отбор в группу, основанный на способности к сопереживанию и рефлексии, необходимость учитывать возможность наличия различных целей у участников и персонала, признание существенности самых поверхностных запросов, постепенное развитие более глубокой мотивации к терапии. Из технических приемов использовались работа с масками, позволяющая снизить сопротивление и напряжение, инсценировка внутрибольничных событий, привлечение в качестве вспомогательных лиц медицинского персонала. Представляется показательным, что одним из упражнений была игра в «Клинику Меннингера», в котором участники группы после рассказа о существовании известного стационара из книги Г. Аммона, самостоятельно создавали идеальную лечебную среду, основанную на атмосфере принятия и доверия. Эффективность цикла психодраматических сессий автор связывает, в том числе, и с особенностями организации лечебного процесса в отделении.

Реформирование отечественной психиатрии, переход к биопсихосоциальной модели оказания психиатрической помощи, дальнейшая гуманизация психиатрического лечения и условий пребывания в клинике, когда каждый пациент должен иметь право на терапию в как можно менее ограничительных условиях, а само лечение должно быть как можно менее ограничительным и как можно менее навязчивым, делают весьма актуальными идеи экзистенциально-гуманистической психотерапии, которые, естественно, должны быть адаптированы применительно к методологии российского здравоохранения, и интегрированы с существующими теоретическими и практическими концепциями.

2.2. Психотерапия психотических расстройств, основанная на семейных и системных подходах

История и различные направления  в семейной психотерапии достаточно полно изложены в соответствующих  работах²⁴, так же, как и влияние семейных факторов на шизофреническую и аффективную патологию²⁵. Мы остановимся лишь на практических моментах использования семейного подхода в понимании и терапии психотических расстройств.

Детальную разработку психоаналитическая семейная психотерапия получила в модели основателей семейной психотерапии шизофрении американских психоаналитиков R. Lids и Т. Lids. По их мнению, решающим фактором в развитии шизофрении являются симбиотические отношения с матерью, при этом оба Эго настолько сливаются и смешиваются, что границы «Я» исчезают, и у ребенка не возникает чувства идентичности и своей значимости. Психотерапия трактуется соответственно как процесс разрушения этих отношений в результате развития самостоятельности и чувства собственной идентичности пациента через осознание и свободное проявление своих потребностей. Для достижения этой цели психотерапевт помогает больному решить целый ряд задач: 1) осознать собственные желания в соответствии со своими мнениями, убеждениями, мотивацией; 2) почувствовать возможность установления качественно иных, близких, человеческих отношений, в которых не отторгается его истинное «Я» и не отвергается он сам; 3) разорвать те фрустрирующие ограничения, которые всегда возникают при его связях с другим человеком. В итоге в процессе терапии инфантильное отношение к родителям должно перейти в формы зрелого и независимого поведения.

Поведение психотерапевта ни в коей мере не должно создавать  иллюзию всемогущества, в которое  так хочет верить и, как правило, верит больной. Психотерапевт должен быть готов помочь пациенту, избегая как собственного доминирования, так и манипулирования собой. Авторы дают также и более конкретные рекомендации, применимые, на наш взгляд, при любой психотерапевтической работе с психотическим пациентом: 1) раздражение или недовольство пациентом, которые могут промелькнуть в голосе и поведении психотерапевта, следует выражать открыто, вербально, а не давать возможности чрезвычайно чувствительному к подобным вещам больному интерпретировать их в духе «двойной связи»; 2) учитывая неясность и амбивалентность высказываний и поведения пациента, психотерапевту целесообразно выражать вслух интерпретацию его поведения и слов в мягкой, ненавязчивой форме; 3) важно не избегать никаких тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к восприятию психотерапевта как «враждебного» родителя²⁶.

Концепция одного из основоположников семейной психотерапии в США представителя  школы Palo Alto М. Bowen включает в себя четыре принципа: определение и прояснение отношений; «невовлечение в треугольник», т.е. в коалиции и конфликты с членами семьи; обучение супругов эффективному эмоциональному общению и «занятие Я-позиции» - психотерапевт поддерживает в членах семьи их самоуважение, и то, что они определяют свои отношения друг к другу, благодаря чему преодолевается «недифференцированность» семейной системы²⁷. Возникновение болезни трактуется как разрешение конфликта между естественным процессом взросления подростка и потребностью сохранить симбиотическую связь с матерью, т.е. остаться ребенком. Психотерапию М. Bowen рассматривает как процесс направленного изменения семейной структуры, прежде всего, отношений доминантности-подчинения. Новым в его концепции является интерпретация роли отца как фигуры, непосредственно вовлеченной в систему отношений «мать-дитя» и включение в психотерапию проблематики нарушенных отношений между родителями. Если психотерапевту удается преодолеть эмоциональный разрыв между родителями, то состояние больного ребенка начинает постепенно улучшаться.

Большое значение в психотерапии психотических расстройств сыграли работы группы исследователей калифорнийской школы Palo Alto под руководством Г. Бейтсона. Ими на основе теории коммуникации и системного подхода (Вацлавик П., Бивин Дж., Джексон Д.) была описана особая форма семейной интеракции, которая получила название ситуации «doubl-bind» (двойная связь, двойное послание, двойной капкан и др.), и сформулировано предположение, что она образует существенный структурный элемент травматического опыта, который вызывает шизофреническую реакцию.

Ситуация «double-bind» характеризуется разрывом коммуникации между людьми - в нашем случае между родителями или одним из родителей и ребенком - таким способом, что на ребенка одновременно направляются два различных, исключающих друг друга сообщения и/или требования, с одной стороны, связанные с запретом предпочесть одно другому, а с другой стороны, с невозможностью для ребенка выйти из ситуации или прояснить ее (запрет на метакоммуникацию). Главный признак double-bind - расхождение между вербальным содержанием коммуникативного акта и его эмоциональным подтекстом²⁸. Подобная ситуация возникает, например, если мать внутренне отвергает своего ребенка, боится контакта с ним, а с другой стороны, ведет себя ласково и заботливо, затем требует от ребенка доказательства его нежности и одновременно боится этого. Такой повторяющийся опыт вызывает в незащищенном психическом развитии ребенка диссоциацию существенных мотиваций и формирование парадоксальных реакций, воспроизводящих эти двойственные отношения, а также способствует повышенной зависимости от одного из родителей.

Работы Г. Бейтсона дали толчок целому направлению клинико-психологических и психотерапевтических исследований, значение которых для современной терапии психозов трудно переоценить. Были описаны такие патологические проявления семейных отношений как псевдосообщество и псевдовраждебность, раскол и смещение супружеских структур в браке, защита стереотипных, динамика «козла отпущения», «семья-театр», эмоционально-экспрессивный стиль семейного общения и др. Все эти исследования показали, что психические конфликты индивидуума теснейшим образом связаны со способом семейной интеракции, и патологическое поведение может являться реакцией на патогенную ситуацию, что расширило представления о масштабе психического конфликта, его проявлениях и способах терапии.

Большой вклад в развитие психотерапии больных шизофренией  и нервной анорексией внесла Миланская  школа системной семейной терапии  под руководством М.С. Палаццоли. Цель психотерапии заключается в том, чтобы с помощью команды, наблюдающей, в том числе и из-за односторонне-прозрачного зеркала, собрать информацию о семье, которая выявляет «игру» и скрытые паттерны взаимодействия (парадокс), при помощи которых члены семьи контролируют поведение друг друга²⁹. Существует мнение, что главный вклад миланской группы - это метод циркулярного интервью, который позволяет проникнуть во внутреннюю жизнь семьи и вскрывать мифы и убеждения, которые организуют систему³⁰. В отличие от прямых вопросов об отношениях психотерапевт спрашивает одного из членов семьи, как относятся друг к другу двое других. Психотерапевтический прием, с помощью которого можно оказать влияние на устойчивую патологическую семейную систему, - это позитивная коннотация - положительное переопределение симптоматического поведения идентифицированного пациента таким образом, чтобы само его осознание имело для семьи терапевтический эффект. Следующий шаг - это предписание определенного поведенческого ритуала (контрпарадокс), в том числе и собственно симптоматического поведения. Контрпарадоксальные задания позднее сменились на жесткие инвариантные предписания, т.е. не подлежащие варьированию особые указания для членов семьи, которые вызвали неоднозначную оценку у семейных психотерапевтов³¹.

С точки зрения семейной динамики, команда психотерапевтов автоматически уподобляется родительской системе, в прошлом вносящей смятение и путаницу во внутренний мир пациента. Для того, чтобы вновь не повторять эти патологические паттерны взаимодействия, необходима последовательность и определенность. Только через постоянное прояснение отношений с пациентом у последнего появляется шанс осознания своих собственных чувств, способствующих росту уверенности в себе. Это делает особенно актуальным вопрос терапевтически грамотного взаимодействия специалистов при полипрофессиональной модели организации психиатрической помощи.

Широкое распространение  получили различные формы семейной психотерапии в рамках когнитивно-поведенческого направления (работа с моделью эмоциональной  экспрессивности, тренинги социальных навыков и др.), описанные выше. Особой формой психосоциальной работы являются мультисемейные психообразовательные группы, которые проводятся для родственников душевнобольных. Психотерапевтическая поддержка семьи душевнобольного, включающая психообразовательный аспект, является одной из важнейших составляющих современной стратегии терапии и реабилитации.

Большое влияние на изменение  подхода к терапии психотических  расстройств оказали многочисленные междисциплинарные исследования, проводившиеся в 50-80 гг. прошлого века и доказавшие влияние социальных и социально-психологических факторов на распространение и течение психических заболеваний. Наиболее значимые из них следующие: 1) исследования в рамках теории ярлыков, которые показали, что не столько психические нарушения ведут к «наклеиванию ярлыка» психически больного, сколько такой ярлык ведет к усугублению нарушений; 2) исследования негативной роли длительного пребывания в клинике в лечении шизофрении; 3) исследования отрицательного влияния критических жизненных событий; 4) исследования связи социального положения и психических заболеваний; 5) исследования воздействия эмоционально-экспрессивного стиля общения в семье на течение болезни; 6) исследования влияния социальных сетей и социальной поддержки на психическое здоровье, в результате которых была выявлена зависимость между количеством и качеством социальной поддержки и психическим здоровьем.

Полученные суммарные  данные приводили к выводу о существовании сложной многофакторной био-психо-социальной природы психических расстройств. Во всем мире все большее значение стала приобретать социальная психиатрия, направленная на изучение роли социальных и социально-психологических факторов, а также взаимоотношений больных с их окружением в возникновении и течении психических заболеваний³². Перечисленные исследования послужили толчком к интенсивному развитию терапии средой и других психосоциальных мероприятий, направленных на организацию оптимального психологического климата режима лечения и поведения персонала.

Некоторые специалисты  высказывают опасение, что необычайное возрастание роли социальной психиатрии в лечении и реабилитации больных шизофренией может привести к вытеснению психотерапии как таковой. Однако наиболее эффективным, по мнению ряда исследователей и практиков, является соединение всех трех форм психотерапии (индивидуальной, семейной, групповой) в сочетании с терапией средой и другими методами социальной психиатрии.

2.3. Групповая психотерапия психотических расстройств

Исторически развитие форм психотерапии шизофрении и других психозов можно представить как движение от индивидуальной к семейной и, наконец, групповой терапии. Одной из центральных причин дезадаптации и инвалидизации при шизофрении является нарушение социальных контактов. Поэтому все известные методы психотерапии, так или иначе, направлены на их восстановление, и в их ряду групповая работа занимает особое место. Предпочтение на современном этапе групповых методов психотерапии связано с их экономичностью и возрастающим интересом к межличностным отношениям как основе социальной адаптации, несмотря на некоторый риск, обусловленный опасностью эмоциональных перегрузок, расшатыванием защитных механизмов, возможностью экзацербации психотических симптомов.

Групповые формы психотерапии имеют при психотических расстройствах шизофрении особые возможности и значение. Для больных шизофренией участие в группе является хорошей профилактикой дефекта, прекрасным полем для обработки планов и действий, соответствующих реальности, позволяет воспринять и наблюдать в рамках группы внутренний конфликт как межличностный. Динамика поведения больного в группе является наглядным индикатором повышения адаптивности социального поведения. По мнению G. Ehle (1987), групповая психотерапия у больных шизофренией позволяет достичь следующих целей: помочь больному понять симптомы болезни и преодолеть их социальные последствия; модулировать аффективные переживания и социальное восприятие путем постоянного сопоставления вербальной и невербальной самооценки с оценкой, даваемой больному членами группы и психотерапевтами; изменить привычные для личности способы общения постановкой задач в рамках коммуникативных игр; добиться осознания больным связи между поведением и психическим состоянием и коррекции вторичных реакций в процессе реорганизации нарушенных психозом жизненных планов.

В литературе изложены основные теоретические принципы групповой  психотерапии, обсуждены механизмы  терапевтического действия группы при  психотических расстройствах, отличия  групповой работы с пациентами невротического и психотического уровней, даны критерии оценки ее эффективности³³, изучены психологические аспекты групповой психотерапии при шизофрении³⁴, приведены результаты последних исследований психодинамической групповой психотерапии психически больных³⁵. Однако при достаточно полном описании различных техник и методов групповой психотерапии, большая их часть касается пациентов преимущественно с невротическими, психосоматическими и личностными расстройствами.