Личностные расстройства. Нарциссические расстройства

Бывшая жена этого  человека, по его словам, несколько  раз звонила ему, дразня его рассказами о сексуальных достоинствах и  материальном достатке ее нового друга, например о его новом пистолете. Мужчина все больше раздражался  и беспокоился от мысли, что у  этого друга «пистолет был  больше, чем у меня» и что  жена и ее друг сговорились украсть  детей в одни из выходных. Чтобы  предотвратить это, он купил в  магазине уцененных товаров винтовку и планировал убить бывшую жену и  ее друга. В тот день, когда он собирался это сделать, он «позаботился»  и о своих четверых детях, убив каждого, чтобы они не достались  жене и ее любовнику. Затем он убил жену, а также ее мать. Потом он шесть часов прождал любовника  жены у его работы и стрелял  в него, когда тот появился, но только ранил.

После тщательной оценки был сделан вывод, что этот крайний  акт насилия прежде всего явился попыткой предотвратить дальнейшие удары по чувству собственного достоинства этого мужчины и был вызван желанием отомстить тем, кто унижал его, и восстановить свое чувство превосходства и доминирования. Он был признан вменяемым и ответственным за убийство жены и тещи и ранение друга жены, но временно невменяемым при убийстве детей. Этот случай указывает на необходимость быть готовым к агрессивному поведению, особенно когда подозрительная, гневливая нарциссическая личность замышляет месть.

Отдельные оценочные процедуры.

Точная оценка НРЛ(нарциссического расстройства личности) трудна, особенно когда помимо него имеет место расстройство Оси I. Кроме того, у пациента могут присутствовать особенности, характерные для других расстройств личности. С нарциссизмом наиболее часто сочетаются гистрионное, антисоциальное и пограничное расстройства личности (Stangl et al., 1985). Возможно, наиболее важным средством оценки при диагностике нарциссизма является осторожное клиническое интервью. Включение в процесс интервью другого человека в качестве дополнительного источника информации также весьма полезно.

Оценить тяжесть  состояния больного можно по стандартным  симптоматическим измерениям типа Опросника депрессии Бека. Другие стандартные психометрические инструменты могут помочь выяснить уровень дискомфорта и присутствие некоторых характеристик личности. Профиль MMPI, вероятно, покажет клинические повышения по отдельным шкалам, которые соответствуют предъявляемым жалобам. Показатели шкалы 4 (психопатическое отклонение), вероятно, будут существенно повышены ввиду того, что нарциссические личности считают себя особенными, исключительными и склонны все делать по-своему. Показатели шкал 6 (паранойя) и 9 (мания) также иногда умеренно повышены ввиду гиперсенситивности и чувства грандиозности нарциссических личностей. Прямой опрос о нарциссических особенностях затруднен ввиду ограниченной способности пациента объективно оценивать эти характеристики (например: «Преувеличиваете ли вы свои достижения?») или его нежелания признавать наличие у себя некоторых форм поведения (например, эксплуатации людей). В качестве альтернативы психотерапевт может систематически оценивать нарциссические особенности, которые проявляются у пациента на сессиях, самоотчеты о социальных отношениях и самоотчеты о деятельности на работе или о достижениях в профессиональной сфере.

Поведенческие проявления

Внимательный психотерапевт  может отметить потенциальные признаки нарциссизма на основе своего первого  впечатления от нового пациента. Часто  новые пациенты демонстрируют претензии  на особые права тем, что подробно договариваются о первом посещении  психотерапевта. При встрече психотерапевт  может сначала заметить очень  элегантный или привлекательный  внешний вид, который является результатом  постоянного внимания к своей  внешности, состоянию своего тела и  гардеробу. Чрезмерная забота о своей  внешности и комфорте, однако, является более надежным диагностическим  признаком, чем симпатичная внешность  или внешний лоск сами по себе. Пациенты проявляют эту чрезмерную заботу в многочисленных деталях вербального  и невербального поведения. У  некоторых пациентов это проявляется  в том, что они часто стряхивают с себя пылинки, приглаживают волосы, поправляют и проверяют свою внешность. Некоторые могут принимать исключительно  непринужденные позы или сидеть подчеркнуто  прямо и поддерживать выражение лица, которое выглядит как надменное. Незначительные физические недостатки, такие как сломанный ноготь, или незначительные физические неудобства, например легкое чувство голода, вызывают у них характерную чрезмерную реакцию. Когда обнаружен один из этих поведенческих признаков, краткое исследование мыслей и чувств пациента может помочь установить, является ли это признаком нарциссизма или это просто случайная особенность, вызванная каким-либо другим обстоятельством (например, чувство голода может быть важной проблемой, если у данного человека сахарный диабет).

Нарциссическая личность может быть недовольна диагностическим тестированием или сопротивляться ему как потому, что это требует некоторых усилий, так и потому, что это определенным образом классифицирует проблему, из чего следует, что она обычная, точно такая же, как у любого другого человека. Сопротивление процедурам тестирования или обратной связи также может быть признаком гиперсенситивности к оценке и потенциальной негативной обратной связи. Нарциссические люди с трудом воспринимают обратную связь, реагируя характерным гневом или стыдом. Пациенты могут вполне комфортно чувствовать себя в разговоре о себе, иногда явно возвеличивая себя. Они могут часто упоминать о своих талантах, достижениях, связях или материальном благосостоянии. Самоуверенное отношение к трудностям и склонность жаловаться на недостатки других также является характеристикой нарциссизма.

То, как пациент  взаимодействует с психотерапевтом, является источником важной диагностической  информации. В более очевидных  случаях пациенты охотно описывают  себя как надменных, высокомерных или  дерзких. Они могут подчеркивать свое высокое положение, известность  своей семьи или статус знаменитости и ожидать в ответ на это  особого уважения к себе. Нарциссические личности также могут пытаться манипулировать психотерапевтом, чтобы поддерживать свое чувство грандиозности или свои претензии на особые права. Помимо ожидания комплиментов возможными признаками этого расстройства являются многочисленные вопросы о квалификации психотерапевта («Вы уверены, что можете работать с таким уникальным или сложным человеком, как я?») и постоянное стремление подробно обсуждать время встреч с психотерапевтом и условия оплаты его услуг. Эти пациенты могут проявлять негодование, когда их не устраивают время или условия оплаты.

Нарциссическая тенденция идеализировать или обесценивать других обычно будет очевидна и во взаимодействии с психотерапевтом. Психотерапевт может понять, что с ним обращаются как с особым человеком. И наоборот, вмешательства психотерапевта могут быть автоматически раскритикованы или отвергнуты. Нарциссические пациенты иногда даже оскорбляют психотерапевта. Помимо собственного опыта, психотерапевт может обнаружить эти установки и из описания пациентом своего лечения у других психотерапевтов. Исследование предыдущих психотерапевтических контактов может помочь понять, как пациенты относятся к подобному опыту и как они пережили завершение психотерапии. Можно ожидать наличие паттерна высоких ожиданий с последующим разочарованием и резким завершением лечения.

Социальные  отношения

Отношения с людьми обычно являются для нарциссической личности источником напряженности. Хотя пациент может иметь широкий круг знакомств, устойчивые, долгосрочные отношения отсутствуют. Могут отмечаться лишь расплывчатые упоминания об особенных друзьях. В течение первых интервью значимые другие либо не упоминаются, либо описываются как источник проблем пациента. Обычны многократные разводы или разрывы отношений, хотя некоторые нарциссические личности никогда не находят никого «достаточно хорошего» даже для кратковременной привязанности. Нарциссические личности охотно перечисляют характеристики, которые они ищут в партнере, и быстро теряют интерес к тому, кто не имеет всех необходимых внешних, личностных и социальных качеств.

В браке нарциссические личности склонны к проблемам, вызванным соперничеством с их супругами. Выбрав себе партнеров из-за их «особенных» характеристик, нарциссические личности затем обижаются, когда их партнеры получают больше внимания. Они хотят жениться на ком-то особенном, но сердятся, когда перестают быть центром внимания. Этот гнев может проявляться в разнообразных формах агрессивного и пассивно-агрессивного поведения.

В общем социальном контексте нарциссические личности могут иметь большой опыт по части создания хорошего первого впечатления. При продолжении контакта, однако, обнаруживается значительная грубость и бестактность. Нарциссические личности могут быть жестоки, резки и достаточно неблагодарны. Любезность они понимают однобоко. Они рассчитывают, что другие будут уступать им дорогу, пропускать без очереди, не заставлять их ждать, а также что продавцы или официанты будут обслуживать их немедленно. Они используют социальные взаимодействия по своему усмотрению и в свое удовольствие. Если они отвечают услугой на услугу или выполняют свои социальные обязательства, это обычно делается так, чтобы привлечь к себе внимание, а не оказать кому-то любезность.

Часто именно в рассказах  о значимых других раскрывается их требовательный, нечувствительный межличностный  стиль. Например, мать сообщала, что  ее молодой взрослый сын требует, чтобы она освободила ему телефон, и может разразиться непристойной бранью в ее адрес, если она немедленно не кладет трубку, обрывая разговор на полуслове. Другой пример известен нам из рассказа секретаря, чей босс хотел, чтобы она пришла на работу в тот день, когда у нее произошел  выкидыш. Когда она сказала ему, что доктор рекомендовал ей несколько  дней находиться дома, он рассердился  в связи с тем, что накопилось много работы, и отругал ее за то, что она срывает все сроки.

Вспышки раздражения, словесные выпады, а также эмоциональное, физическое или сексуальное насилие  могут свидетельствовать об убежденности нарциссических личностей, что другие должны в первую очередь заботиться о том, чтобы сделать их счастливыми и создать им комфортные условия. Другие могут описывать свои отношения с нарциссическими личностями как «любовь и ненависть»: они одновременно пленены их обаянием и некоторым образом эксплуатируются ими. Нарциссические личности способны крайне обижаться и высокомерно относиться к любому, кто пытается уличить их в эксплуататорском, эгоистичном поведении.

Работа  и достижения

Нарциссические личности могут интенсивно трудиться, но при этом ставят перед собой эгоистические цели. Мотив их личного признания людьми гораздо более важен для нарциссических личностей, чем общественная ценность выполняемой ими работы, вклад, вносимый ими в благосостояние семьи, или просто удовольствие от самой работы. В других случаях нарциссический человек склонен полагать, что он должен быть освобожден от трудных или унылых задач.

На работе нарциссические личности могут различным образом переступать границы своих полномочий. Они могут принимать решения, для которых им не хватает квалификации, либо не в состоянии с почтением относиться к начальству. Они вообще не любят от кого-либо зависеть и обижаются, если им приходится подчиняться. Когда нарциссические личности обладают властью, они могут злоупотреблять ею и эксплуатировать подчиненных. Например, нередки сексуальные домогательства с их стороны. Другой пример — биржевой маклер, который чрезмерно покупает и продает или иначе использует счет клиента, чтобы получать комиссионное вознаграждение независимо от того, выгодно это клиенту или нет. Другие примеры из общественной жизни можно найти среди политических фигур, которые ведут себя так, как будто их власть освобождает их от общепринятых норм поведения. Многочисленные примеры могли бы иллюстрировать эксплуататорское поведение, отражающее нарциссическое убеждение: «Важно лишь, чтобы получалось то, чего я хочу или что правильно на мой взгляд».

Нарциссические личности живут согласно правилу, что они выше обычных правил, обязательных для других, или освобождены от них. Например, одна королева красоты полагала, что должна быть освобождена от обвинений в управлении автомобилем в состоянии алкогольного опьянения, даже при том, что она была явно пьяна и наехала на припаркованный автомобиль. Ее доводом в пользу исключения для нее было то, что это уничтожит ее карьеру и все, ради чего она работала как участница национального конкурса красоты. Когда она была признана виновной, судья посоветовал ей помнить, что «симпатичные девушки тоже могут убивать». 
 
 
 
 
 

Диагностические критерии нарциссического расстройства личности по DSM-III-R

Тотальный паттерн  грандиозности (в фантазии или поведении), недостаток эмпатии и гиперсенситивность к оценкам других, начинающиеся в ранней взрослости и существующие в разных контекстах, на что указывают по крайней мере пять из следующих признаков:

1) реагирует на  критику гневом, чувством стыда  или унижения (даже если эти  чувства не выражены);

2) склонен к эксплуатации в межличностных отношениях: использует других для достижения собственных целей;

3) имеет гипертрофированное  чувство собственной значимости, например преувеличивает достижения и таланты, ожидает «особого» отношения к себе без соответствующих достижений;

4) полагает, что его  проблемы уникальны и могут  быть поняты только определенными  людьми;

5) озабочен фантазиями на тему неограниченного успеха, власти, великолепия, красоты или идеальной любви;

6) ощущает себя  имеющим особые права: необоснованно  ждет особо хорошего обращения,  например полагает, что не должен ждать в очереди, как другие;

7) требует постоянного  внимания и восхищения, например постоянно напрашивается на комплименты;

8) недостаток эмпатии: неспособность понимать и переживать чувства других, например раздражен и удивлен, когда серьезно заболевший друг отменяет встречу;

9) озабочен чувством зависти. 

Цели  когнитивной психотерапии.

Начальные клинические  цели когнитивной психотерапии НРЛ  включают в себя установление отношений  сотрудничества, ознакомление с когнитивной  моделью лечения, или «социализацию» пациента к ней, и достижение согласия в понимании проблемы и подхода  к лечению.