Соматоформное расстройство

Дикевич Е.А., Иванова Д.М.

Понятие соматоформное расстройство введено в МКБ-10 и объединено в одну группу с невротическими и стрессовыми расстройствами исходя из общей психогенной этиологии. Общими признаками невротических соматоформных расстройств являются: повторяющиеся соматические жалобы, многократное обращение к врачам разных специальностей, стремление к проведению различных обследований, появление жалоб в возрасте до 30 лет, длительность заболевания не менее двух лет, отсутствие органической основы болезни, наличие в анамнезе стрессорного фактора.

Люди, страдающие психосоматическими (соматоформными) расстройствами, никогда не обращаются к психиатрам и длительное время безуспешно лечатся у врачей других специальностей, сменяя их одного за другим. Именно поэтому врачам любых специальностей так важно уметь распознавать признаки психосоматического расстройства и вовремя назначать адекватную терапию или направлять к психиатру.

Соматическая симптоматика может быть крайне разнообразной. Чаще всего встречаются сердечно-сосудистые (кардиалгии, нарушения ритма, зябкость пальцев рук, головокружения), легочные (гипервентиляционный синдром), желудочно-кишечные (синдром неязвенной диспепсии, синдром раздраженной кишки), ревматологические (первичная фибромиалгия), мочеполовые (дизурии, синдром раздраженного мочевого пузыря, сексуальные расстройства) расстройства, а также головные боли, слабость, субфебрильная температура.

Кроме проявлений вегетативной дисфункции, общим признаком всех невротических соматоформных расстройств является наличие у больных симптомов тревоги (тревожно-фобические и другие тревожные расстройства). Многие из этих тревожных расстройств (агорофобии, социофобии, специфические фобии) и сопровождающие их вегетативные проявления оказываются ситуационно обусловлены, в связи с чем пациенты стараются избегать соответствующих ситуаций. Нередко симптомы тревоги сочетаются с проявлениями депрессии (смешанные тревожно-депрессивные расстройства, маскированные депрессии) [1].

При длительном, хроническом течении соматоформных расстройств у больных наблюдаются стабилизация невротической симптоматики, формирование неврозов, а затем и невротического развития личности. При этом, как правило, сохраняется и развивается структура психопатологического синдрома, который был лишь намечен в первый период возникновения невротической реакции [2].

Лечение соматоформных расстройств должно быть комплексным и включать в себя психотерапию, как основной метод и психофармакотерапию при необходимости. Однако в современных российских условиях данная схема оказывается мало выполнима из-за недостаточного количества квалифицированных психотерапевтов, сложности проведения длительной, индивидуальной психотерапии в условиях государственных психиатрической и психотерапевтической служб, к тому же для большинства больных чрезмерно высока стоимость психотерапии в коммерческих психотерапевтических учреждениях [3].

Психофармакотерапия обладает рядом преимуществ и недостатков. К преимуществам относятся: простота и удобство применения медикаментов, быстрота действия (часто), возможность длительного амбулаторного использования многих препаратов, относительно широкий выбор психофармакологических средств, адресованных к разным проявлениям невротических расстройств, позитивное влияние на податливость больного психотерапии и ее эффективность (нередко), экономия времени врача и больного. Среди недостатков - нечеткость показаний к применению части препаратов, недостаточная эффективность медикаментозной терапии при некоторых формах невротических расстройств, ее преимущественно симптоматическое действие, сходство побочных действий некоторых препаратов с невротическими проявлениями и, как следствие - возможность усиления последних в ходе лечения, несовместимость амбулаторной фармакотерапии с некоторыми видами деятельности, негативное отношение части больных неврозами к психофармакологическим средствам, высокая стоимость многих препаратов последних поколений, отсутствие разрешения к применению большинства новых препаратов у детей менее 15 лет.

Наиболее широко при лечении невротических соматоформных расстройств используются транквилизаторы и антидепрессанты. Спектр действия транквилизаторов охватывает практически все психопатологические синдромы непсихотического уровня, однако они обладают также и серьезными для работающего человека побочными эффектами, среди которых - вялость, дневная сонливость, замедление психических и моторных реакций. Кроме того, при длительной терапии они вызывают привыкание, а назначение их короткими курсами при лечении невротических расстройств чаще всего оказывается неэффективным.

Из транквилизаторов, обладающих анксиолитическим действием, чаще всего применяют алпразолам, феназепам, диазепам, клоназепам, лоразепам, гидроксизин, из дневных транквилизаторов - тофизопам, мезапам, нозепам, из транквилизаторов с преобладанием снотворного действия - нитразепам, флунитразепам и мидазолам.

При расстройствах с преобладанием депрессивной симптоматики назначают антидепрессанты. Из них используют трициклические (амитриптилин) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, пароксетин). Трициклические антидепрессанты могут вызывать выраженные побочные эффекты - сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина отличаются в целом лучшей переносимостью и, по данным многих исследований, большей эффективностью по сравнению с трициклическими антидепрессантами. Однако эти препараты отличаются меньшей доступностью и невозможностью применения у детей (за исключением сертралина).

Пациентам с фиксацией на своих ощущениях, ипохондрических расстройствах рекомендуют мягкие нейролептики (сульпирид, тиоридазин). Ноотропные препараты могут применяться в качестве дополнения к основной терапии.

Для коррекции вегетативных расстройств могут применяться b-блокаторы (атенолол, метопролол и др.), ослабляющие вегетативное напряжение, тахикардию, тремор и положительно влияющие на тревожные проявления в целом. Однако приходится учитывать, что длительное применение b-блокаторов может привести к формированию зависимости.

Лечение невротических состояний, как правило, длительное, поэтому особое значение принимает безопасность и переносимость применяемых лекарственных средств. В связи с этим в научном мире возродился интерес к препаратам растительного происхождения, в течение многих веков применявшихся в народной медицине для лечения расстройств тревожно-депрессивного спектра, - зверобою, валериане, мяте и др. Частично этот интерес был спровоцирован и предпочтениями самих пациентов. Согласно данным ВОЗ предпочтение лекарственным средствам растительного происхождения отдают до 80% населения планеты [4], а доверие пациента лекарству - важный фактор, способствующий повышению приверженности лечению, которая в значительной степени определяет успех терапии невротических расстройств.

Валериана (Valeriana officinalis) издавна используется в традиционной медицине благодаря снотворным и седативным свойствам и до настоящего времени остается весьма востребованным лекарством. Двойные слепые плацебо-контролируемые рандомизированные исследования демонстрируют, что эффекты валерианы на сон включают улучшение качества сна, удлинение времени сна и уменьшение времени периода засыпания [5,6]. В одном из последних мета-анализов в 16 рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях с участием 1093 пациентов доказано, что валериана улучшает качество сна у больных, страдающих бессонницей, не вызывая при этом каких-либо побочных эффектов [7]. Таким образом, при бессоннице, которой страдает около трети взрослого населения планеты, валериана является более безопасной альтернативой бензодиазепинам. Валериана обладает гораздо меньшим количеством побочных эффектов. К ним относятся головная боль, возбудимость, атаксия и желудочно-кишечные расстройства [8]. Имеющиеся на сегодняшний день данные доказательной медицины позволяют считать валериану эффективным и безопасным средством для лечения нарушений сна не только у взрослых, но и у детей, в т.ч. с гиперактивностью [9].

Помимо противотревожного и снотворного эффектов, хорошо известен вегетотропный эффект валерианы, т.е. равномерное влияние как на психические, так и на соматические (вегетативные) симптомы тревоги.

Нейробиологические механизмы эффектов валерианы включают агонистическое влияние на А1-аденозин рецепторы, на бензодиазепиновые рецепторы и потенцирование ГАМК-ергической передачи как за счет стимуляции ее высвобождения и угнетения обратного захвата, так и за счет ингибирования ее метаболизма [8-12]. Множество клинических и экспериментальных исследований подтверждают, что основным механизмом действия валерианы является потенцирование ГАМК-ергической передачи, что дает основание предполагать ее нейропротективный эффект.

Итак, валериана обладает следующими свойствами:

* седативное,

* снотворное: улучшение качества сна, удлинение времени сна и уменьшение периода засыпания,

* анксиолитическое,

* нейропротективное.

Среди других растительных препаратов обращает на себя внимание мелисса лимонная (Melissa officinalis). В ее состав входит множество компонентов - альдегиды монотерпиноидов, полифенольные соединения, флавоноиды, гликозиды монотерпена [13,14]. Предположительно, мелисса оказывает угнетающее влияние на ацетилхолинэстеразу головного мозга и способность снижать активность никотиновых и мускариновых рецепторов в коре больших полушарий [15,16]. Мелисса обладает рядом и других полезных фармакологических свойств - умеренным спазмолитическим и антимикробным действием, способностью стимулировать пониженный аппетит. Ее эффективность при функциональной диспепсии подтверждена результатами мета-анализа двойных слепых рандомизированных исследований [17]. Результаты исследований in vitro позволяют предположить наличие у мелиссы противоопухолевых свойств [18]. Кроме того, мелисса обладает антиоксидантными свойствами, благодаря которым способна защищать головной мозг от повреждений, вызываемых свободными радикалами (в частности, у больных с деменцией) [19,20].

На сегодняшний день мелисса лимонная применяется в медицине преимущественно как седативно-снотворное средство и для лечения функциональных гастроинтестинальных расстройств [21]. Достоинством мелиссы является ее высокая безопасность - частота побочных эффектов при ее применении не отличается от таковой при применении плацебо [25].

Мелиссу часто комбинируют с другими лекарственными средствами, чаще всего с валерианой. Это сочетание оказывает благоприятное влияние на качество сна здоровых пациентов, а у лиц с нарушениями сна не уступает по эффективности 0,125 мг триазолама [26]. Оно устраняет не только психические, но и соматические симптомы тревоги. Вегетотропность этого сочетания является основанием для его применения при соматоформных невротических расстройствах, основным клиническим проявлением которых часто являются вегетативные симптомы [27].

Итак, мелисса лимонная оказывает следующее действие:

* анксиолитическое,

* ноотропное: повышение концентрации внимания и скорости решения задач,

* противогерпетическое,

* антиоксидантное,

* гиполипидемическое,

* противоопухолевое,

* иммуностимулирующее.

Еще одно растение, издавна применяемое в народной медицине - мята перечная (Mentha piperita). Она обладает успокаивающим, антисептическим, болеутоляющим, спазмолитическим и желчегонным действием, а также оказывает рефлекторный коронарорасширяющий эффект. За счет местнораздражающего действия и стимулирующего влияния на периферические нейрорецепторы кожи и слизистых оболочек мята перечная усиливает капиллярное кровообращение и перистальтику кишечника. При приеме внутрь она также усиливает секрецию пищеварительных желез, повышает желчеотделение, улучшает аппетит, оказывает спазмолитическое действие, снижая тонус гладкой мускулатуры кишечника, желче- и мочевыводящих путей. Ментол, содержащийся в листьях мяты, обладает антисептическими свойствами в отношении многих патогенных бактерий желудочно-кишечного тракта. Седативный эффект мяты перечной нашел применение у пациентов с повышенной возбудимостью, неврозами и легкой бессонницей.

В настоящее время широко применяют комбинацию всех трех лекарственных растений - валерианы, мелиссы и мяты в виде препарата Персен. Персен представлен двумя лекарственными формами - таблетками, содержащими 50 мг экстракта валерианы, 25 мг экстракта мяты перечной и 25 мг экстракта мелиссы лимонной, и капсулами (Персен Форте) с увеличенным содержанием экстракта валерианы (125 мг).

По результатам клинических испытаний данного препарата, он был рекомендован в следующих ситуациях:

* при невротических расстройствах, сопровождающихся тревогой, астенией, вегетативными дисфункциями, нарушением сна;

* при наличии противопоказаний к назначению бензодиазепинов (молодой возраст, нарушения функций печени и почек, апноэ и др.);

* при отмене бензодиазепинов;

* при психовегетативных и посттравматических стрессовых расстройствах [28].

У больных с соматоформными расстройствами Персен снижает уровень личностной и реактивной тревоги, уменьшает частоту и выраженность вегетативных проявлений, нормализует сон [29]. В проведенных исследованиях Персен достоверно превосходил плацебо по влиянию на тревожные расстройства и вегетативные дисфункции. При этом он практически не вызывал побочных эффектов, в т.ч. сонливости в дневное время, не оказывал негативного влияния на концентрацию внимания и работоспособность пациентов [30]. Персен хорошо сочетается с любыми психотропными препаратами, включая антидепрессанты. Клинически значимых взаимодействий Персена с другими лекарственными средствами не выявлено. Достоинством Персена также является возможность его применения как в качестве быстродействующего симптоматического средства для купирования симптомов тревожности и волнения, так и для длительного лечения стрессовых, тревожных и фобических расстройств.