Расстройства личности

     РАССТРОЙСТВА  ЛИЧНОСТИ (ПСИХОПАТИИ)

     1. ВВЕДЕНИЕ

     Каждый  из нас обладает характером - неповторимым, уникальным набором индивидуальных личностных черт. У большинства из нас он не является патологическим. Расценивать кого-либо как личность, имеющую патологический характер или личностное нарушение можно только в том случае, когда его модели поведения настолько негибки, что препятствуют полноценному психологическому развитию или адаптации.

     Оценка  и описания патологических личностей  содержатся еще в источниках, принадлежащих древним культурам. Например, Гиппократ выделял 4 классических темперамента, зависящих от преобладания определенной жидкости в организме (холерики, сангвиники, флегматики, меланхолики). В психиатрии начали появляться различные теории, касающиеся лиц с расстройствами личности с начала XIX века, а научное обоснование сложилось лишь к 30-50 гг. XX столетия.

     В трудах Филиппа Пинеля (1809) неправильное поведение без признаков психоза  определяется как "мания без бреда". Причард (1835) описывал некоторые патохарактерологические изменения под названием "моральное помешательство", а Эскироль (1838) рассматривал их как "инстинктивную мономанию", а Трела (1853) - как люцидное помешательство. В этот же период отечественный психиатр Ф.И. Герцог (1846) сообщил о лицах со странностями характера, гневливостью, раздражительностью, необузданностью влечений.

     Исследования  аномалий личности расширились во второй половине XIX в. благодаря работам  Мореля (1875), Грезингера (1866), Модсли (1868), Крафт-Эбинга (1890). Эти выдающиеся деятели описали ряд пациентом со "странными характерами", с необычными типами мышления.

     В 1900 году Кох ввел термин "психопатии". Однако психопатию как диагноз впервые  поставил Виктор Хрисанфович Кандинский при рассмотрении судебного дела об убийстве, которое было совершено лицом без выраженных психических изменений. Взгляды В.Х. Кандинского на психопатии поддерживали такие крупные психиатры и неврологи, как Сергей Сергеевич Корсаков и Иван Михайлович Балинский. Основой психопатий В.Х. Кандинский считал неправильную организацию нервной системы, приводящую к непостоянству, изменчивости, дисгармонии всей душевной жизни. Возникновение психопатий он связывал с наследственной отягощенностью или с влиянием внешних вредностей на ЦНС в ранний постнатальный период.

     В опубликованной в 1886 г. монографии Владимира  Михайловича Бехтерева, посвященной  психопатиям, они определялись как  патологические состояния психики  с лабильностью эмоций, импульсивностью  и недостаточностью нравственного  чувства. В основе психопатий, по мнению автора, лежат изменения в структуре головного мозга.

     В отечественной психиатрии развитие учения о психопатиях - в первую очередь  с исследованиями Петра Борисовича Ганнушкина и представителей его  школы. П.Б. Ганнушкин говорил, что  психопатии "определяют весь психический облик индивидуума, накладывая на весь его душевный склад свой властный отпечаток", "в течение жизни... не подвергаются сколько-нибудь резким изменениям", "мешают... приспособляться к окружающей среде". Таким образом, П.Б. Ганнушкин впервые описал диагностические критерии психопатий:

1. тотальность патологических черт характера (психопат всегда и везде психопат);
2. относительная стабильность;
3. социальная дезадаптация.

     С начала 70-х годов определение "психопатии" в психиатрической литературе постепенно заменяется понятием "расстройства личности". Этот термин точнее отражает сущность имеющихся у пациентов нарушений и лишен социально отрицательного звучания, которое было свойственно представлениям о психопатиях со времени их выделения в отдельную группу психических расстройств.

     Современная психиатрия дает следующее определение  расстройствам личности. Расстройства личности - патологические состояния, характеризующиеся дисгармоничностью  психического склада и представляющие собой постоянное, чаще врожденное свойство индивидуума, сохраняющееся в течение всей жизни.

     Личностные  девиации могут видоизменяться, т. е. усиливаться или, напротив, становиться  в определенном возрасте (чаще в  среднем) менее явными. В отличие  от невротических нарушений, расстройства личности эгосинтонны (индивидуально приемлемы) и не воспринимаются как чуждые, требующие психиатрической помощи. Расстройства личности констатируются в тех случаях, когда патологические изменения выражены столь значительно, что препятствуют полноценной адаптации в обществе, т. е. в их диагностике имеют значение социальные критерии.

     По  некоторым данным до 40% населения  имеют определенные характерологические  отклонения, хорошо компенсированные и приводящие к патологическим нарушениям поведения лишь в определенных ситуациях. Это так называемые акцентуации характера.

     С целью разграничения личностных расстройств с крайними вариантами нормы K. Leonhard ввел понятие "акцентуированной личности". Исходя из того, что характер, как стержневое свойство личности, формируется к подростковому возрасту. Андрей Евгеньевич Личко создал концепцию акцентуаций характера у подростков и описал различные их типы, применимые и к патологическим расстройствам личности.

     В отличие от психопатий, при акцентуациях характера может не быть ни одного из признаков психопатий: ни относительной стабильности характера на протяжении жизни, ни тотальности его проявлений во всех ситуациях, ни социальной дезадаптации как следствия тяжести аномалии характера. Во всяком случае, никогда не бывает соответствия всем этим трем признакам психопатии сразу. При психопатиях декомпенсации, острые аффективные и психопатические реакции, социальная дезадаптация возникают от любых психических травм, в самых разнообразных трудных ситуациях, от всевозможных поводов и даже без видимой причины. При акцентуациях нарушения возникают только при определенного рода психических травмах, в некоторых трудных ситуациях, а именно лишь тогда, когда они адресуются к "месту наименьшего сопротивления", к "слабому звену" данного типа характера. При каждом типе акцентуации имеются свойственные ему, отличные от других типов, "слабые места".

     Обычно  акцентуации развиваются в период становления характера и сглаживаются с возрастом. Особенности характера  при акцентуациях могут проявляться не постоянно, а лишь в некоторых ситуациях, в определенной обстановке, и почти не обнаруживаться в обычных условиях. Социальная дезадаптация при акцентуациях либо вовсе отсутствует, либо бывает непродолжительной.

     На  основании сказанного можно дать следующее определение акцентуации характера. Акцентуации характера - это крайние варианты нормы, при которых отдельные черты характера чрезмерно усилены, вследствие чего обнаруживается избирательная уязвимость в отношении определенного рода психогенных воздействий при хорошей и даже повышенной устойчивости к другим…

     2. ЭТИОЛОГИЯ

     Доказано, что в формировании расстройств  личности играют генетические факторы. Также велика роль органической церебральной дисфункции, особенно в формировании эмоционально неустойчивого и эпилептоидного типов. Расстройства личности могут также формироваться под влиянием неблагоприятных ситуационных воздействий или неправильного воспитания.

     В этиопатогенезе расстройств личности принимают участие биохимические  факторы. У пациентов с высоким уровнем импульсивности обнаруживается повышение уровня некоторых половых гормонов (тестостерона, 17-эстрадиола, эстрона). У них обнаружен также сниженный уровень отдельных метаболитов серотонина. Высокий уровень моноаминоксидазы коррелирует с общим снижением социальной активности больных.

     Большой материал по этиопатогенетическим механизмам личностных расстройств получен  в ходу психоаналитического исследования больных. Фрейд описывал расстройства характера как неблагоприятную  социализацию инстинктивных побуждений вследствие нарушенных отношений с родителями. Расстройства обретают различную клиническую структуру в зависимости от периода развития больного, в котором они сформировались. Решающую роль здесь играют механизмы психологической защиты, с помощью которых индивидуум пытается преодолевать конфликты, возникающие между основными параметрами психической жизни - собственными впечатлениями, потребностями и реальностью. У пациентов с расстройствами личности преобладают дезадаптивные защитные механизмы, которые снижают эффективность приспособляемого поведения. Но в то же время, эти защитные приемы позволяют больным контролировать болезненные реакции на конфликт и приводят к гомеостатическим решениям проблем. В этом и заключается основная причина их устойчивости.

     3. КЛАССИФИКАЦИЯ

     Разработка  клинической классификации расстройств  личности встречает серьезные препятствия. Они обусловлены, прежде всего, многообразием  вариантов аномальных личностей  и существованием многочисленных переходных типов, изучение и систематизация которых очень сложна. Трудности в дифференциации личностных аномалий зависят, образно говоря, "в большей мере от личности психиатра, нежели от личности больного". Одним полюсом психопатии примыкают к эндогенным психозам, а другим - к широкому кругу психогений. Такое положение нередко ведет к смешению различных принципов (клинического, психологического и социального) при создании систематики психопатических состояний.

     Ниже  приводится лишь несколько классификаций  расстройств личности, получивших наибольшую известность и сохраняющих клиническое значение до настоящего времени.

     Классификация E. Kraepelin (1915) состоит из 7 групп:

1. возбудимые.
2. безудержные (неустойчивые).
3. импульсивные (люди влечений).
4. чудаки.
5. лжецы и обманщики (псевдологи).
6. враги общества (антисоциальные).
7. патологические спорщики.

     В этой классификации одни группы объединены по клинико-описательному принципу, а другие - по социально-психологическим  или чисто социальным критериям.

     В систематике K. Schneider (1928) выделяется 10 типов психопатических личностей. Эта классификация построена по описательно-психологическому принципу.

1. Гипертимики - уравновешенные, активные люди с веселым нравом, добродушные оптимисты или возбудимые, спорщики, активно вмешивающиеся в чужие дела.
2. Депрессивные - пессимисты, скептики, сомневающиеся в ценности и смысле жизни, подчас склонные к самоистязанию и утонченному эстетизму, приукрашивающему внутреннюю безотрадность.
3. Неуверенные в себе - внутренне скованные, склонные к угрызениям совести, застенчивые люди, иногда скрывающие эту черту слишком смелой или даже дерзкой манерой поведения.
4. Фанатичные - экспансивные, активные личности, борющиеся за свои законные или воображаемые права, либо чудаковатые, склонные к фантазиям, отрешенные от действительности вялые фанатики.
5. Ищущие признания - тщеславные, стремящиеся казаться значительнее, чем они есть на самом деле, эксцентричные в одежде и поступках, склонные к вымыслам.
6. Эмоционально лабильные - лица, склонные к неожиданным сменам настроения.
7. Эксплозивные - вспыльчивые, раздражительные, легко возбудимые.
8. Бездушные - лишенные чувства сострадания, стыда, чести, раскаяния, совести.
9. Безвольные - неустойчивые, легко подверженные как положительным, так и отрицательным влияниям.
10. Астенические - лица, ощущающие свою душевную и психическую недостаточность, жалующиеся на низкую работоспособность, затруднения в концентрации внимания, плохую память, а также повышенную утомляемость, бессонницу, головные боли, сердечные и сосудистые расстройства.

     В противоположность приведенным  типологиям в классификации E. Kretschmer (1930) все личностные аномалии объединены в две группы: шизоидов и циклоидов. Такое дихотомическое деление отражало принципиально иные позиции автора в классификации психопатий. Исходным пунктом этой классификации, построенной по принципу "движения от болезни к здоровью", явилось предложенное E. Kraepelin разделение эндогенных психозов на две полярные группы (шизофрения и маниакально-депрессивный психоз). Суть получившей широкую известность психобиологической теории E. Kretschmer заключалась в следующем. Существуют биологические корреляции между эндогенными психозами и телесной конституцией. Среди больных шизофренией преобладают лица лептосомной, астенической, атлетической и диспластической конституции. При заболеваниях циркулярного круга преобладает пикническая конституция. По мнению E. Kretschmer, аналогичное распределение соматических конституциональных типов наблюдается и в двух группах патологических темпераментов (психопатий) - шизоидов и циклоидов. Шизоиды и циклоиды, по E. Kretschmer, - это личности, "колеблющиеся" между болезнью и здоровьем.