Зубосохраняющие операции при заболеваниях пародонта

Слизисто-надкостничный лоскут осторожно отслаивают с помощью распатора и марлевого тампона и удерживают тупым крючком. Довольно часто компактная пластинка в области околоверхушечного очага бывает узуртрирована или истончена в виде пергаментного листа. Плотную компактную пластинку трепанируют фиссурным бором с помощью высокооборотных машин или турбин. В процессе трепанирования компактной пластинки альвеолярного отростка проводят орошение и вымывание костной стружки раствором фурацилина или этакридина лактата. После обнажения верхушек корня ее резерцируют фиссурным бором на уровне нижней границы трепанационного отверстия. Затем костной ложкой или экскаватором производят кюретаж полости, удалив патологически измененные ткани. Фрезой сглаживают острые края трепанационного отверстия. Полость промывают 3% раствором перекиси водорода, и проверяют качество заполнения канала угловым зондом. При некачественном заполнении канала пломбировочным материалом, проводят ретроградное пломбирование канала серебряной амальгамой.

Небольшим шаровидным бором расширяют корневой канал, а затем обратноконусным бором формируют в культе корня полость. Промывают ее спиртом, просушивают и пломбируют серебряной амальгамой, тщательно конденсируя ее и удаляя излишки. После этого обрабатывают внутреннюю поверхность лоскута, иссекают грануляции и свищевой ход. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, закрепляют швами из полиамидной нити или кетгута и накладывают давящую повязку. Больному назначают холод в течение 20-30 минут, щадящую дииету, хлорид кальция, дают рекомендации по соблюдению правил гигиены полости рта. Ослабленным больным и при обострении процесса назначают курс антибиотиков и сульфаниламидных препарратов (левомицетин, метронидазол, сульфадиметоксин и др.) одновременно с нистатином или леворином. Швы сннимают на 5-7 день.

Рис. 1. Резекция верхушки корня центрального верхнего резца (этапы операции):

а - дугообразный разрез;

б - трапециевидный разрез;

в - отсепаровывание слизисто-надкостничного лоскута;

г - трепанация наружной стенки лунки шаровидным бором;

д - трепанация стенки лунки, обнаружение верхушки корня зуба и очага поражения;

е – резекция верхушки корня зуба, удаление гранулемы;

ж - уложение слизисто-надкостничного лоскута на место, наложение узловатых швов. [9]

Иногда во время операции при осмотре поперечного среза культи корня обнаруживают, что в канале зуба нет пломбировочного материала, или заранее устанавливают невозможность пломбирования канала из-за нахождения в нем металлического штифта, застрявшего кусочка бора и др. В таких случаях после удаления верхушки корня пломбируют канал зуба ретроградно. Для этого, сошлифовав фрезой, несколько наискосок культю корня, небольшим шаровидным бором расширяют просвет канала, затем обратно-конусовидным бором формируют в культе корня полость и выполняют ее серебряной амальгамой, которую вводят небольшими порциями и конденсируют пломбировочным инструментом, тут же удаляя ее избытки (рис. 2, а - г).

Рис. 2. Ретроградное пломбирование амальгамой верхнего отдела корневого канала во время операции резекции верхушки корня.

а - спиливание верхушки корня фиссурным бором;

б - обработка культи корня фрезой;

в - пломбирование амальгамой расширенного участка корневого канала;

г - верхний отдел корневого канала запломбирован, наложены швы.

 

В послеоперационном периоде необходимо поддерживать гигиену ротовой полости и проводить профилактику воспалительных осложнений. После операции местно прикладывают пузырь со льдом на 30 мин. Пищу принимают не ранее чем через 3 ч после операции, её консистенция должна быть жидкой. Внутрь назначают противовоспалительные, антимикробные, десенсибилизирующие и иммуностимулирующие препараты: диклофенак (раптен рапид), фуразолидон, хлоропирамин (супрастин), метилурацил9, дибазол, демифосфон и др. До снятия швов эти больные нуждаются в амбулаторном режиме лечения с освобождением от работы.

В течение трех месяцев больному рекомендуется оберегать прооперированный зуб от больших нагрузок при приеме пищи. В дальнейшем обязательны контрольные рентгенограммы (через 3, 6 и 12 месяцев).

К серьезным осложнениям относятся вскрытие верхнечелюстной пазухи, прободение дна носовой полости, слизистой оболочки и периоста челюсти с небной стороны. Тщательное изучение соотношения корней моляров и верхнечелюстной пазухи, носовой полости на ретгенологических снимках щадящая обработка верхней стенки костной полости способствуют предупреждению этих осложнений. При случайном вскрытии верхнечелюстной пазухи и отсутствия серозно-гнойного содержимого ее не промывают, в полости оставляют смесь антибиотиков и рану зашивают наглухо. Небную стенку полости необходимо обрабатывать под контролем пальца хирурга, который при этом прижимается к слизистой оболочке неба.

Осложнения резекции верхушки корня зуба.

При операции на верхних резцах, если производят не дугообразный, а горизонтальный разрез между околоверхушечной областью и грушевидным отверстием, то ввиду тонкого костного слоя может последовать перфорация в полость носа. Края раны, несмотря на швы, могут разойтись с образованием носо-вестибулярного свища, пластика которого из-за наличия окружающих рубцов бывает затруднительной. В процессе операции на верхних малых коренных зубах (иногда на клыке) может произойти перфорация лицевой стенки пазухи, если пазуха имеет повышенную воздушность. При разрезе мягких тканей на высоте верхушки корня горизонтально может произойти расхождение краев раны и образоваться свищ между гайморовой полостью и преддверием полости рта. В результате может возникнуть полипозный гнойный синусит. Во время операции нижних малых коренных зубов тупым крючком может быть поврежден подбородочный нерв. На соответствующей половине губы в зависимости от степени травмы могут возникнуть явления парестезии, гипестезии или анестезии. Весьма редко встречающееся, но с прогностической точки зрения очень неблагоприятное осложнение — острый периостит и остеомиелит. В этих случаях рану вскрывают и при необходимости на короткий срок дренируют. Осложнения, которые могут появиться через несколько недель или месяцев: образование свища на десне, чувствительность оперированного зуба к надавливанию (хронический периодонтит), умеренная отечность мягких тканей в оперированной области. В этих случаях на контрольном рентгеновском снимке видно недостаточное пломбирование корня пломбировочным материалом (гутаперчей). При этом не наблюдается ни малейшего признака репарации костной ткани в области верхушки корня. Отсутствие репарации наблюдается также и в том случае, если резецируется слишком большая часть корня. В случае упомянутых поздних осложнений меняют пломбу корня и в околоверхушечной области производят тщательный кюретаж. В исключительных случаях, когда нет возможности ввести в корневой канал гутаперчевую пломбу до границы между средней и верхушечной третью корня и имеются условия для сохранения зуба (штифтовый зуб), то пломбирование корня производят в процессе операции ретроградным путем. Это приводит к положительным результатам лишь у центральных резцов и клыков. Успешное пломбирование корня зуба достигается формированием плоскости резекции с наклоном в сторону преддверия. Корневой канал расширяют тонкими фиссурными борами. Затем бором с обратным конусом придают ему форму полости. Рану сушат марлевой салфеткой, смоченной 10% раствором гипероля, затем обрабатывают спиртом. Канал заполняется амальгамой. Повышенное внимание нужно обратить на удаление лишней амальгамы. Что касается оценки вмешательства, то венгерские авторы (например, Хорват) отмечают положительные результаты. В процессе лечения зуба с гангренозной пульпой с последующим пломбированием корня могут образовываться острые внутриальвеолярные и внеальвеолярные абсцессы. [10]

Неудачный исход комплексного лечения заставляет задуматься специалистов как хирургического, так и терапевтического профиля, поскольку единого протокола ведения зуба после неуспешного лечения не существует. Конечно, любая операция, направленная на сохранение зуба, не всегда может завершиться успешно. Ошибка на любом этапе, будь то терапевтическом или хирургическом, может в будущем привести к осложнениям и, возможно, к удалению зуба. Профилактикой этого должно стать неукоснительное соблюдение всех этапов лечения.

На терапевтическом этапе корневой канал должен быть запломбирован на рабочую длину современными пломбировочными материалами, которые не рассасываются тканевой жидкостью. Качество ломбирования необходимо проверить при помощи рентгендиагностики, а при необходимости - компьютерной томографии.

На хирургическом этапе важно выполнить ретроградное пломбирование с использованием Рго Root МТА либо его современных аналогов.

Качество проведения терапевтического и хирургического этапов резекции верхушки корня значительно повышается при применении операционного микроскопа.

Нередко хронический процесс в области верхушки корня приводит к его резорбции, а последующая резекция – к укорочению корня, что имеет своим следствием снижение биомеханических показателей зуба. Известно, что чем меньше величина сохраненной части корня, тем больше действующая на окклюзионную поверхность зуба предельная нагрузка жевательного давления. Неадекватное восприятие функциональной нагрузки ведет к ранней потере зуба. Более того, зачастую зубы с резецированными корнями достаточно часто используют под опоры различных конструкций зубных протезов, что еще больше усугубляет напряженно-деформированное состояние модуля культя зуба – костная ткань, ведет к локальному разрушению системы, т.е. возникают необратимые осложнения и зуб приходится удалять. В этом случае предельная нагрузка жевательного давления может привести не только к потере зуба, но и к утрате зубного протеза. При превышении предельных нагрузок в системе возникает напряженно- деформированное состояние, приводящее к локальному разрушению зуба и костной ткани. В связи с этим проблема восстановления биомеханических показателей зуба с резецированной верхушкой корня решается путем их армирования либо эндодонто-эндооссальными, либо трансдентальными имплантатами. [11]

 

 

 

 

2. ГЕМИСЕКЦИЯ ЗУБА

 

Под гемисекцией корня зуба понимают отсечение и удаление от зуба одного из его корней вместе с прилежащей к нему коронковой частью. Эту операцию обычно проводят на молярах нижней челюсти, используя методику отслаивания слизисто-надкостничного лоскута, как наименее травматичную. 

Показаниями к проведению гемисекции являются: 

- невозможность терапевтического  лечения одного из корней многокорневого  зуба

- патологический очаг в области  бифуркации

- очень глубокий карман в  области одного из корней зуба

- кариес корня

- фрактура одного из корней

- перфорация дна полости зуба

- перфорация корня зуба

Возможные противопоказания:

- наличие тяжелых системных  заболеваний у пациента (сердечно-сосудистой  системы, диабет, заболевания крови);

- пожилой возраст пациента

- значительная резорбция костной  ткани у всех корней

- наличия сросшихся корней, не  поддающихся разъединению

- наличия непроходимых каналов  в корнях, подлежащих сохранению.

Этапы операции по гемисекции:

- предварительно проводится пломбирование  здоровых корневых каналов зуба, которые подлежат сохранению (это  можно сделать как в день  операции, так и заранее);

- проводится местная анестезия  в области оперируемого зуба;

- удаляется пораженный корень  и прилегающая к нему часть  коронки. В особо сложных случаях  для создания доступа к корню  производят отслаивание слизисто-надкостничного  лоскута;

- образовавшаяся пустота заполняется  специальным остеопластическим  материалом для роста костной  ткани;

-  проводится ушивание раны наглухо. [12]

Рисунок 3. Гемисекция зуба.

1. Трепанация зуба.

2. Гемисекция.

3. Результат операции

 Обязательно повторное посещение  стоматолога на следующий день  для осмотра и проведения рентген-контроля. Операция по гемисекции полностью отвечает требованиям современной стоматологии: максимальное сохранение естественных зубов пациента. После операции зуб сохраняет свою функциональность и в дальнейшем может использоваться как опора для мостовидного протеза.

Главным преимуществом гемисекции является шанс сохранения зуба. Костная ткань сохраняется, предоставляя возможность установки импланта. Коронка на естественной опоре из сохраненных корней предупреждает атрофию костной ткани челюсти и возможные проблемы с жевательной функцией.

Недостатком гемисекции является непредсказуемость результата. Корневая система может не выдержать механического воздействия при жевании. При бережном отношении к оперированному зубу вероятность продления его функциональности увеличивается.

Следующим недостатком оперативного вмешательства является вероятность расхождения швов и кровоточивость десен. Для устранения данного осложнения необходимо строго придерживаться гигиены ротовой полости и соблюдать предписания стоматолога.

Заживление пораненных тканей происходит в течение месяца, поэтому весь послеоперационный период следует бережно следить за полостью рта и деснами. Следует придерживаться диеты: не употреблять охлажденную/горячую пищу; отказаться на время от соленой/острой пищи; не употреблять грубую пищу и алкоголь.

 

 

3. АМПУТАЦИЯ КОРНЯ ЗУБА

 

Ампутация корня зуба — это одна из зубосохраняющих операций, которая направлена на удаление только пораженной корневой части зуба до области бифуркации. В отличие от геминсекции, коронковая часть и физиологическая функция зуба полностью сохраняется. Поэтому такой зуб может быть пригодным для установки мостовидного протеза.

Некоторые авторы считают, что место ампутации необязательно должно совпадать с анатомической шейкой корня зуба, но необходимо производить на этом уровне. Где заканчивается участок поражения в тканях периодонта.

Метод ампутации корня моляра нижней челюсти впервые применил Black (1886). Затем этот метод получал развитие в работах Aneo (1966), Basaraba (1969) и многие другие. В нашей стране ампутацию применяли В.М. Акраменко (1959), Я.И. Гутнер (1964), А.И. Рыбаков и В.С. Иванов(1973,1980). Показаниями к операции ампутации корня многокорневых зубов являются: [13]

1. наличия глубоких, более чем  на 1/2 и ѕ длины корня, внутрикостных  карманов в области одного  из корней многокорневых зубов;

2. поражение и убыль кости  в области фуркации и обнажение  одного из корней;

3. переломы корней зубов, вертикальный раскол зуба;

4. перфорация в области бифуркации  или стенки корневого канала  с наличием разрежения альвеолярной  кости;

5. непроходимость каналов одного  из корней многокорневого зуба  с хроническим периодонтитом, отлом  инструмента, внутриканальные анатомические  препятствия, облитерация канала;

6. значительное поражение кариесом  цемента и дентина одного из  корней;

7. случай, когда сохранение пораженного  корня может способствовать распространению  патологического процесса на  соседние зубы, несмотря на эндодонтическое  лечение;

8. наличие мостовидного протеза, когда зуб используется в качестве  опоры и имеется значительное  разрежение костной ткани у  одного из корней;

9. наличие околокорневой кисты, когда верхушка корня выступает  в просвет кисты более, чем  на ѕ длины корня;

10. хронический остеомиелит в  том случае, когда корень находится  в очаге поражения;

11. Невозможность проведения резекции  верхушки корня из-за анатомических  препятствий.

Ампутацию корня осуществляют двумя способами: с отслаиванием слизисто-надкостничного лоскута и без отслаивания. В первом случае в зависимости от того, какие зубы удаляются щечные или небные формируют лоскут с вестибулярной и небной стороны, обычно угловой или трапециевидной формы. После отслаивании лоскута бором проводят частичное удаление альвеолярной стенки, обнажая место фуркации. Фиссурным бором отделяем по эмалево-дентинной границе или экскаватором или щипцами. При затрудненном удалении рассекают кость по всей длине корня и удаляют его по частям. Затем сошлифовывают нависающие края зуба в области фуркации и острые края альвеолы, проводят кюретаж. Лоскут укладывают на место и фиксируют швами.