Зубосохраняющие операции при заболеваниях пародонта

Рисунок 4. Ампутация корня зуба. [14]

 

Второй способ - без отслаивания лоскута - применяют при отсутствии соседнего зуба. С помощью конусного бора иссекают небольшую часть коронки зуба на уровне эмалево-цементной границы, которая прилежит к пораженному корню, в результате чего обнажается поперечное сечение корня. Длинным конусным бором отсекают пораженный корень, после чего его удаляют элеватором или щипцами, сошлифовывают нависающие края в области фуркации. Поверхность смыкания коронки зуба формируют соответственно оставшимся корням зуба.

 

 

Ампутация корней 4.6 и 4.7 зубов (спустя 2,5 года после операции)

Техника проведения ампутации корня у витальных моляров верхней челюсти состоит в следующем. Под местной анестезией откидывают слизисто-надкостничный лоскут, фиссурным стерильным бором отсекают корень в месте отхождения его от коронки зуба, удаляют корень, орошают место ампутации теплым изотоническим раствором хлорида натрия или раствором антисептиков. Культю закрывают на 2-3 мин тампоном, смоченным раствором перекиси водорода. Стерильным обратноконусным бором формируют внутри канала полость с площадкой, наносят препараты гидроокиси кальция, после чего на нее без давления накладывают фосфат-цемент. Амальгамовую пломбу накладывают после затвердения цемента.

Послеоперационный период протекает спокойно. Больному проводят антисептическую обработку раны, швы снимают на 6-7 день. Оставшийся фрагмент зуба покрывают коронкой и в зависимости от клинических условий включают в мостовидный или бюгельный протез. [15]

 

 

 

 

4. РЕПЛАНТАЦИЯ ЗУБА

 

Реплантация - возвращение удаленного зуба в его же альвеолу.

Реплантация зуба проводится при:

1) хроническом гранулирующем и гранулематозном периодонтите многокорневых зубов, когда в силу тех или иных обстоятельств не может быть применена ни консервативная терапия, ни операция резекции верхушки корня;

2) осложнениях, возникших во время  консервативного лечения хронического периодонтита многокорневых зубов (перфорация корня, перелом в канале корня пульпэкстрактора, корневой иглы);

3) травме, сопровождающейся вывихом  зуба, или случайном удалении  зуба;

4) остром одонтогенном периостите челюстей, обострении хронического периодонтита, не подлежащего консервативному лечению (в этих случаях проводят отсроченную реплантацию зуба).

Зуб, подлежащий реплантации, должен иметь хорошо сохранившуюся коронку и не иметь в значительной степени расходящихся или искривленных корней. Методика реплантации зуба состоит в следующем. Под проводниковой анестезией осторожно удаляют зуб с минимальной травмой мягких и твердых тканей в области альвеолы. Удаленный зуб погружают в теплый (37 °С) изотонический раствор хлорида натрия с добавлением антибиотиков. Альвеолу удаленного зуба осторожно острой кюретажной ложкой очищают от грануляций и промывают из шприца изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками или фурацилином и прикрывают стерильным марлевым тампоном. Затем производят обработку зуба, которая заключается в механической очистке корневых каналов и кариозной полости. Во время обработки зуба строго соблюдают правила асептики. Зуб удерживают в стерильной марлевой салфетке, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия с антибиотиками. Наконечник бормашины и боры также должны быть стерильными. Остатки периодонта на корне зуба не удаляют. Каналы корней пломбируют фосфатцементом или быстротвердеющей пластмассой. После пломбирования канала следует резецировать верхушку корня, так как в области верхушки корня имеется большое количество дельтовидных разветвлений канала с некротическим содержимым. Проникновение инфекции из этих разветвлений за верхушку корня реплантированного зуба приводит к рецидиву хронического периодонтита.

Зуб, подготовленный к реплантации, вводят в альвеолу после извлечения из нее кровяного сгустка и орошения раствором антибиотиков. Однокорневые зубы следует фиксировать на 2-3 нед с помощью проволочной шины или заранее изготовленной шины из пластмассы. Многокорневые зубы, как правило, хорошо удерживаются в альвеоле, и дополнительной фиксации не требуется. В первое время реплантированному зубу необходимо создать условия покоя - выключить из артикуляции. Назначают щадящую диету, анальгетики, сульфаниламиды. Можно рекомендовать 3-4 сеанса УВЧ-терапии. [16]

При обострении хронического периодонтита и остром периостите челюсти возможна отсроченная реплантация. Операция при этом отличается от описанной выше тем, что является двухэтапной. Первый этап состоит в удалении зуба и сохранении его в растворе антибиотиков при температуре 4°С. Второй этап осуществляют через 14 дней после исчезновения признаков острого воспаления. Зуб обрабатывают и реплантируют по обычной методике. На процесс приживления реплантированного зуба большое влияние оказывают сохранившийся периодонт и надкостница альвеолы. Приживление при реплантации зубов длится от 4 до 6 нед, что зависит от типа сращения.

Существуют три типа сращения пересаженного зуба с альвеолой:

1) при полном сохранении надкостницы альвеолы и остатков периодонта на корнях зуба - периодонтальный;

2) при частичном сохранении надкостницы  альвеолы и остатков периодонта  на корне зуба - периодонтально-фиброзный;

3) при полном удалении надкостницы с альвеолы и периодонта корня зуба - остеоидный.

Прогноз жизнеспособности реплантированного зуба наиболее благоприятный при периодонтальном и наименее - при остеоидном типе приживления. Функция пересаженного зуба сохраняется от 2 до 10 лет и более. Наиболее длительные сроки отмечаются при пересадке здорового зуба, случайно удаленного или вывихнутого из лунки.

Реплантация зубов известна уже более тысячи лет. Данный метод широко применялся для лечения одонталгии [17]. В 1561 г. Парацельс рекомендовал использовать реплантацию в случае ошибочного удаления здорового зуба. В 1712 г. Пьер Фошар [18] реплантировал зуб и сообщил о его стабильности при контрольном осмотре. Велись споры вокруг разных аспектов реплантации, например, необходимости в ампутации верхушек корней, преимуществ немедленной и отсроченной реплантации, обтурации корневых каналов до или после реплантации, удаления или сохранения клецццйток периодонтальной связки, а также самого результата лечения – анкилоза или восстановления связки. В 1881 г. Thompson [19] представил монографию о реплантации зубов и подчеркнул важность сохранения периодонтальной связки и цемента для достижения успешного результата лечения. Позднее Fredel в 1887 г. и Scheff [20] в 1890 г. писали о роли клеток периодонтальной связки с точки зрения внешней резорбции корня после реплантации. По мере совершенствования техники реплантации ее стали использовать как простую альтернативу неудачному эндодонтическому лечению, что вызвало резкую критику реплантации как таковой. Существует множество причин неудачного результата реплантации: зуб может сломаться при удалении и стать непригодным для реплантации; повреждение периодонтальной связки и цемента снижает вероятность стабилизации зуба; могут возникнуть инфекция, внешняя резорбция корня и анкилоз. Поэтому чрезвычайно важно понимать, что реплантация должна быть последним вариантом лечения, выбираемым после исключения всех других методов, как консервативных, так и хирургических. Реплантация может быть показана в тех случаях, когда доступ к хирургическому участку затруднен, например, при лечении язычного корня моляра нижней челюсти, или, когда хирургическая процедура подразумевает очень инвазивное вмешательство, в частности, удаление большого объема кости с вестибулярной стороны второго моляра нижней челюсти. Намеренная реплантация имеет наилучший прогноз, если минимизируется как время пребывания зуба вне лунки, так и травма периодонтальной связки и цемента [21]. Для сокращения времени пребывания зуба вне лунки его эндодонтическое лечение рекомендуется проводить до удаления. Также вероятность успеха можно увеличить, а время лечения сократить за счет участия в работе сразу двух стоматологов. Следует избегать использования элеваторов, а щечки щипцов не должны располагаться глубже ЦЭС. Необходимо следить за сохранностью костной пластинки и удалять зуб максимально атравматично. Важную роль играет увлажняющая среда, в которую помещается зуб. Широко используются физиологический раствор, HBSS, молоко, Viaspan и другие средства. Раствор Viaspan применяется при трансплантации и консервации органов. Благодаря своему антиокислительному действию он сохраняет влажность периодонтальной связки и уменьшает вероятность поверхностной резорбции. Для препарирования верхушек корней и очищения небно-десневой борозды используют ультразвуковые наконечники. Они позволяют сохранить структуру зуба и создают гораздо меньший смазанный слой дентина, чем боры. Для пломбирования апикальной части каналов широко применяются амальгама, временный пломбировочный материал (IRM), Super EBA, GIC, Diaket, композиты и MTA. Последний обладает превосходными герметизирующими свойствами и отличной краевой адаптацией, на него не оказывает влияние присутствие крови. Кроме того, MTA способствует образованию нового цемента и стимулирует остеобластические процессы. В двух случаях лунку на несколько миллиметров заполняли трикальций фосфатом. Цель этой манипуляции заключается в том, чтобы поднять край зуба выше уровня десны и улучшить как прогноз, так и эстетические результаты лечения. Трикальций фосфат – остеокондуктивный материал, который создает «каркас» для образования кости и постепенно ею замещается [22]. Небнодесневая борозда является аномалией развития, представляющая собой складку эмали и гертвиговского корневого влагалища. Глубина, длина и рисунок небнодесневой борозды варьируют, в ре зультате чего образуются дефекты разной степени сложности. Мелкие небно-десневые борозды оканчиваются у цементно-эмалевого соединения, тогда как канавки среднего размера идут в направлении апекса по поверхности корня. Такие борозды, заканчивающиеся вблизи ЦЭС, обнажают хирургическим способом и герметизируют. Для примера можно описать клинический случай, при котором борозда доходила до конца верхушки корня. Дефект загерметизировали вне полости рта, после чего провели реплантацию зуба. Для герметизации использовали материал GIC, поскольку он обладает химической адгезией к тканям зуба и является хорошим герметиком с антибактериальным эффектом [23]. После реплантации зуб на 10 дней шинировали. Шина обеспечивает физиологическое движение зуба, что препятствует анкилозу. Через неделю после реплантации провели эндодонтическое лечение, цель которого заключалась в предотвращении воспалительной резорбции и анкилоза, а также в стимулировании сращивания периодонтальных волокон, которое ограничивает проникновение потенциально вредных обтурационных материалов в травмированную периодонтальную связку. Окончательная реставрация зуба была отложена во избежание нагрузки на него и обеспечения надлежащего восстановления периодонтальной связки. В последние годы для улучшения прогноза реплантации использовались разные биомодуляторы, например, белок матрицы эмалевой призмы, гидроксиапатит и обогащенная тромбоцитами плазма. Помимо этих веществ для дополнительного повышения вероятности успешного результата реплантации могут быть использованы и методы направленной тканевой регенерации. Реплантация является целесообразным вариантом лечения в определенных случаях, когда исключаются иные подходы.

В данном реферате хотелось бы привести интересное изобретение Сирака С. В., 2014 года. Цель изобретения - эффективное удаление и реплантация зуба при лечении хронического периодонтита. [14]

Поставленная задача достигается путем использования устройства для атравматичного удаления зуба «EASY X-TRAC System» (Hexagon International GB Ltd, Англия, www.velopex.ru), аппарата «Оптодан» с полупроводниковым лазерным диодом, генерирующем импульсный свет с длиной волны от 0,85 до 0,95 мкм, импульсной мощностью 2-4 Вт, длительностью импульса 40-100 нс, с частотой импульсов - 1,5-2,0 кГц, напряженностью магнитного поля 35 мТл для обеззараживания раны, низкочастотного ультразвука в режиме 24,5-26,5 кГц через раствор 0,05% мирамистина в течение 5 минут волноводом от установки «УТП-1» в импульсном режиме 0,2-0,4-0,6 Вт/см 2 с частотой повторения импульсов 50 Гц; пломбировочного материала «Эндометазон» с гуттаперчивыми штифтами, стеклоиономерного цемента «Gem Base» для восстановления коронки зуба, остеопластического геля «Индост» (ЗАО «Полистом») на основе деминерализованного костного коллагена, назубной шины из арамидной нити №3, фотокомпозитного материала «Геркулайт», антибактериальной, десенсибилизирующей и лазеротерапии в послеоперационном периоде.

Рисунок 5. «EASY X-TRAC System»

Под соответствующим местным обезболиванием проводят атравматичное удаление зуба по следующей методике. Трепанируют коронковую часть зуба, если она сохранена. Машинным дрильбором расширяют корневой канал до диаметра, соответствующего эндодонтическому инструменту №60. В подготовленный корневой канал (см.рис 4) без излишнего давления до ощутимого сопротивления помещают полый металлический мастер-штифт - 1 с внутренней резьбой. Внутрь мастер-штифта - 1 помещают и закручивают до значительного сопротивления стальной болт с резьбой - 2, имеющей поперечную штангу - 3 с удерживающей головкой - 4, который изнутри раздвигает мастер-штифт и прочно закрепляет его в корневом канале - 5. Подбирают и припасовывают во рту больного металлическую ортопедическую ложку - 6 с перфорационным отверстием - 7 для поперечной штанги - 3 с удерживающей головкой - 4. Замешивают силиконовую массу «Spidex» и снимают оттиск с челюсти. Используя ортопедическую ложку - 6 с оттискной массой как опору, равномерно распределяющую давление на соседние зубы и изолирующую их от повреждения, помещают поперечную штангу - 3 с удерживающей головкой стального болта - 2 в перекладину рычага - 8 с фиксированным шарниром по центру - 9. Медленно закручивают распирающий болт - 10 на противоположном конце рычага - 8, выдвигают зуб вместе с мастер-штифтом - 1 и стальным болтом - 2 из лунки -11. После удаления зуба лунку промывают 0,05% раствором мирамистина, вводят в полость 5 мл (400 мг/5 мл) суспензии «Аугментина» (Амоксициклин/клавунат) на марлевой турунде и прикрывают стерильным марлевым тампоном.

Зуб помещают в марлевый тампон, смоченный в физиологическом растворе. Выкручивают из удаленного зуба мастер-штифт со стальным болтом, обильно промывают зуб растворами антисептиков, очищают корень от зубных отложений, остатков тканей периодонта и слизистой оболочки. Включением бормашины с помощью стоматологического шаровидного бора №3 раскрывают устья корневых каналов. Дрильборами расширяют корневые каналы, проводят антисептическую обработку 0,05% раствором мирамистина и гипохлорида натрия. Корневые каналы обрабатывают низкочастотным ультразвуком в режиме 24,5-26,5 кГц через раствор 0,05% мирамистина в течение 5 минут волноводом от установки «УТП-1» в импульсном режиме 0,2-0,4-0,6 Вт/см2 с частотой повторения импульсов 50 Гц. Проводят окончательную эндодонтическую обработку корневых каналов никель-титановыми инструментами, полость каналов высушивают с помощью бумажных пинов №20, корневые каналы пломбируют «Эндометазоном» с гуттаперчивыми штифтами методом латеральной конденсации. Коронковую часть зуба восстанавливают стеклоиономерным цементом «Gem Base» или фотокомпозитом «Геркулайт», пломбу сразу припасовывают для выведения из прикуса. С помощью шаровидного бора №3 на оральной поверхности зуба выпиливают циркулярную борозду глубиной 0,4-0,5 мм, аналогичные бороздки формируют на оральной стороне соседних зубов.

Из лунки вынимают турунду с антибиотиком, проводят тщательный кюретаж, удаляя измененные ткани, костную полость обрабатывают через 0,05% раствор мирамистина специальным волноводом от аппарата «Оптодан» с полупроводниковым лазерным диодом, генерирующим импульсный свет с длиной волны от 0,85 до 0,95 мкм, импульсной мощностью 2-4 Вт, длительностью импульса 40-100 нс с частотой импульсов - 1,5-2,0 кГц, напряженностью магнитного поля 35 мТл; экспозиция - 5 минут. Костную полость заполняют из шприца остеопластическим гелем «Индост» (ЗАО «Полистом») на 2/3, помещают зуб в лунку и укрепляют его с помощью арамидной нити №3, прокладывая ее по подготовленным бороздкам. Нить закрывают фотокомпозитом «Геркулайт». Назначают курс антибактериальной, десенсибилизирующей и лазеротерапии по следующей схеме. Рокситромицин («Рулид», «Руллицин») - по 150 мг 2 раза с интервалом 12 часов 6 дней, «Цетрин» - по 0,2 мг 3 раза в день с интервалом 8 часов 6 дней, магнито-лазер «Оптодан» на 1-ом канале (экспозиция - 2 мин на поле, на курс - 10-12 процедур, первые 5-6 из них - ежедневно, следующие 5-6 - через день) при параметрах: мощность - 1-2 Вт, частота импульсов - 1,5-2,0 кГц; напряженность магнитного поля - 35 мТл.

Разработанный способ лечения больных с хроническими периодонтитами успешно внедрены в практику работы учреждений практического здравоохранения Ставропольского края. По данной методике прооперировано 134 пациента в возрасте от 24 до 59 лет, в том числе 76 женщин и 58 мужчин, реплантировано в общей сложности 142 зуба. [16]

 

5. КОРОНАРО-РАДИКУЛЯРНАЯ СЕПАРАЦИЯ

 

Коронаро-радикулярная сепарация — рассечение зуба на две части (применяется при лечении моляров нижней челюсти) в области бифуркации с последующим тщательным сглаживанием нависающих краев, проведением кюретажа области межкорневого патологического кармана и покрытием каждого из сегментов корня коронкой.

Коронаро-радикулярная сепарация целесообразна при наличии межкорневой гранулемы небольших размеров, перфорации дна пульпарной камеры с разрежением верхушки межкорневой перегородки.

Операция противопоказана при патологических процессах в области межкорневой перегородки, устранение которых может привести к обнажению более чем / длины корней.

Основные клинические требования, предъявляемые к корню зуба:

— должен выстоять над десной или быть на одном уровне с ней;

— быть устойчив в лунке;

— в области верхушки корня не должно быть воспалительных изменений в тканях пародонта;

— стенки корня должны иметь достаточную толщину и не должны быть поражены кариесом или другим патологическим процессом;

— не быть искривленным на протяжении 2/3 своей длины, считая от эмалево-цементного соединения;

— иметь неповрежденную циркулярную связку;

— длина корня должна относиться к надкорневой части 2:1.

— корневой канал должен быть проходим на длину не меньше, чем высота коронки;

— корневой канал должен быть обтурирован пломбировочным материалом не менее чем на 1/3 от верхушечного отверстия.

На примере клинического случая рассмотрим метод ортопедического лечения больного с коронаро-радикулярной сепарацией 4.7 зуба. В клинику кафедры ортопедической стоматологии УГМА обратился пациент М. 42 лет с жалобами на неприятный запах изо рта, который связывает с наличием мостовидного протеза (опора на 4.5, 4.7 зубы), изготовленного более 5 лет назад. При осмотре металлической штампованной коронки 4.7 зуба на жевательной поверхности выявляется перфорация, куда свободно погружается зонд на

всю рабочую длину. После снятия мостовидного протеза диагностировали субтотальное разрушение коронки зуба 4.7; щечная стенка истончена, изменена в цвете; с язычной стороны корень скрыт под гипертрофированной слизистой оболочкой (рис. 6).

 

Рис. 6. Клиническая картина (субтотальное разрушение зуба 4.7)

На рентгенограмме зуба 4.7 определяется очаг деструкции костной ткани в области бифуркации корней (рис. 7). При таком значительном разрушении

Рисунок 7. Рентгенография зуба 4.7

коронковой части обычно следует удаление зуба. Но, учитывая возраст, а также тот факт, что при этом у пациента образуется односторонний концевой дефект, ограниченный 4.5 зубом, который возможно восстановить либо съемным (нефизиологическим) протезом, либо имплантацией зубов, было решено повторно использовать его в качестве опоры мостовидного протеза, но только после соответствующей подготовки. Первоначально укоротили тонкую щечную стенку во избежание ее отлома, освободили культю от гипертрофированной слизистой и наложили отдавливающую лечебную повязку (рис. 8).